незапланированная третья беременность что делать

Психотерапевт «СМ-Клиника» рассказала, как беременность влияет на мозг женщины

Рассеянность, забывчивость, плаксивость… Оказывается, эти «прелести» интересного положения контролировать практически невозможно.

«У женщин организм больше зависит от гормонов, чем у мужчин. Именно с изменениями гормонального фона связана цикличность настроения и поведения — так называемые гормональные качели. В первую фазу цикла растет уровень эстрогенов, как следствие, — нормализуется эмоциональный фон. В середине цикла их количество резко снижается, а уровень прогестерона, так же, как при беременности, растет. В конце цикла падает уровень прогестерона — настроение снижается, жизнь теряет краски».

Мышление

Организм во время вынашивания младенца переносит огромный стресс, именно поэтому меняются характер и привычки женщины. Но не только! Для многих становится открытием, что сонливость, токсикоз и перепады настроения — это далеко не все, что их ждет. Неожиданно дают о себе знать хроническая усталость, неспособность сконцентрироваться, провалы в памяти.

С момента зачатия уровень прогестерона растет. И главная причина этого — появление нового гормона — гормона беременности (хорионический гонадотропин), который вырабатывается плацентой плода. Уже на 6-8 день он сообщает всем органам и системам о новом состоянии. Именно прогестерон, концентрация которого повышается в десятки раз, формирует в головном мозге доминанту — установку на выполнение женщиной главной функции в этот период — продолжения жизни. И первыми в процесс перестройки включаются эндокринная и нервная системы. Благодаря прогестерону, беременные женщины сконцентрированы исключительно на том, что происходит с ними здесь и сейчас.

Появление ребенка — это двойное рождение. Женщина превращается в мать, и ее образ мыслей кардинально меняется. На первое место выходят инстинкты самосохранения, продолжения рода, альтруизма и гармонии, исследовательский, доминирования, свободы и сохранения достоинства. Однако не каждая способна принять новую для себя роль. Причины такой ситуации разные: от завышенных требований к будущей маме со стороны близких до ее эмоциональной незрелости. Так возникают невротические расстройства, сопровождающиеся и после родов скачками давления, бессоницей, мигренями.

Психика

В первой половине беременности процессы возбуждения в нервной системе преобладают над процессами торможения. Будущей маме сложно угодить: желания меняются по пять раз на день, впрочем, как и настроение. Мужья списывают все на капризы (ну конечно, ей больше хочется внимания) и запасаются терпением в надежде, что скоро это закончится.

Но не так все однозначно! За девять месяцев в организме женщины вырабатывается больше эстрогенов, чем за всю жизнь, и пика достигают в третьем триместре. Они стимулируют рост матки, нормализуют сосудистый тонус и артериальное давление, способствуют родам. Кроме того, повышается функция щитовидной железы, как следствие, ускоряется обмен веществ, улучшается состояние кожи и волос. Также активизируется функция надпочечников как реакция на стресс, из-за чего может возникнуть пигментация.

Во вторую половину беременности процессы торможения в нервной системе доминируют над процессами возбуждения. В этот период эмоции перестают зашкаливать, женщина становится уравновешенной и спокойной, даже голос становится ниже и монотоннее. При этом появляется сонливость, ослабевают мыслительные функции, начинает подводить память.

Ученые-нейрофизиологи установили, что объем серого вещества у женщины во время беременности снижается на 6%. Таким образом решается задача «отсечения лишнего», что может сделать работу других отделов мозга более эффективной в плане освоения необходимых для материнства навыков. Возможно, этот процесс повышает продуктивность и специализированность отдельных участков мозга. Это помогает матери распознавать потребности младенца и опасности, грозящие ему.

Память

Под влиянием гормона окситоцина начинается родовая деятельность. После родов окситоцин запускает материнский инстинкт и позволяет женщине испытывать невероятную нежность к малышу. Прогестерон же после родов снижается до минимума, и молодые мамы сходят с ума от тревог и беспокойства. А еще от упреков супруга, недовольного забывчивостью любимой. Да, новая роль отодвигает на второй план выполнение задач, не связанных с ребенком. Но это проблема психологическая.

А есть и другая — перестройка гормонального фона и возвращение его к «добеременной» норме. Плюс вечное недосыпание. Отсюда — рассеянность, невозможность сконцентрироваться. Но не стоит паниковать! Во-первых, это временное явление. После родов размер мозга достигает прежнего состояния в течение двух лет, нормализуется и эмоциональный фон.

А во-вторых, изменения в головном мозге происходят на участках, отвечающих за кратковременную память. Так что волноваться о том, что после родов забудется имя суженого, не стоит. Кроме того, далеко не все женщины испытывают такие трудности. Считается, что чем меньше ребенок доставляет волнений маме (у него все в порядке со здоровьем, не плачет по ночам), тем лучше работает ее мозг. К тому же некоторые исследования доказывают, что роды после 35 лет (а это не такая уж и редкость) благотворно влияют на клетки мозга.

Источник

Случайная беременность: рожать ли третьего ребенка?

Иногда семьи, уже имеющие одного или двух детей, могут сталкиваться перед фактом новой внезапной беременности. Как известно, главным фактором «за» или «против» выступает финансовая сторона вопроса, то есть имеют ли родители возможность обеспечить своего ребенка. Иногда даже второй ребенок, как ни цинично звучит, бывает «не по карману» родителям, не говоря уже о третьем. Но это лишь одна сторона медали. Помимо этого, немаловажное значение имеет само отношение родителей к возможности неожиданного пополнения.

Конечно, правильнее было бы контролировать процесс зачатия, а не подвергаться случаю, но, будем откровенны, нередко даже взрослые ответственные женщины, у которых уже есть дети, беременеют незапланированно. И в этом случае становится вопрос: рожать ли очередного ребенка или идти делать аборт, если же на вопрос становиться ответить очень трудно, то возможно вам нужен совет или психологическая помощь в которой вы можете рассказать о своих страхах или проблемах?

Подбиваем факты

Рассмотрим ситуацию, когда женщина беременна третьим ребенком. Здесь есть два направления пути. Первый состоит в том, что если семья не испытывает финансовых затруднений, все ее члены радостно воспринимают новость мамы, жилплощадь позволяет беспрепятственно пополнить семейный коллектив еще одним человечком, то отчего же отказываться от такой радости? Но это в идеале, а зачастую у людей на этой почве возникают проблемы. В зеркальном отображении ситуация складывается несколько иначе: денег на нового ребенка недостаточно, муж против пополнения семейства, и не в последнюю очередь потому, что и так в двухкомнатной квартире они проживают с двумя детьми. Куда еще третьего ребенка?!

Результат рождения нежеланного ребенка

И с одной стороны все верно, но с другой – матери, которая носит под сердцем ребенка, не так-то просто будет избавиться от него, к тому же если она и не прочь родить. Без сомнений, при возникновении такой конфликтной ситуации женщине следует рассуждать трезво. Если факты, не способствующие рождению нового ребенка, не надуманные, а реальные, будет весьма глупо идти им наперекор. Решение рожать третьего ребенка при неблагоприятной для этого обстановке впоследствии может отразиться на общем семейном благополучии. Иными словами, дети должны быть желанными! В противном случае это может стать причиной разлада физического и психического здоровья ребенка, который подсознательно будет испытывать необоснованное для себя чувство вины.

Грех ли аборт?

Что касается суждения о том, что делать аборты – грех, то, возможно, это не лишено смысла, по крайней мере, для верующих людей, однако, без сомнений, большим грехом станет рожать ребенка, к которому изначально относятся враждебно и не желают его появления на свет. Здесь уж «из двух зол выбирают меньшее». Таким образом, рождение ребенка должно быть сопряжено не только с чувствами родителей, но и со здравым смыслом, ведь без него в современном мире далеко не всегда можно добиться семейного счастья.

Источник

Сахарный диабет и беременность: клинические случаи из практики врача-эндокринолога

С ежегодным ростом числа пациентов с сахарным диабетом (СД) во всем мире растет и число женщин репродуктивного возраста с нарушениями углеводного обмена (НУО). Рост распространенности НУО при беременности обусловлен изменением критериев диагностики с 2012

Резюме. С ежегодным ростом числа пациентов с сахарным диабетом (СД) во всем мире растет и число женщин репродуктивного возраста с нарушениями углеводного обмена (НУО). Рост распространенности НУО при беременности обусловлен изменением критериев диагностики с 2012 г. и увеличением числа пациентов с ожирением, а также улучшением качества диагностики. Трудности диагностики НУО, связанные с отсутствием явных клинических признаков и невысокой гипергликемией при гестационном сахарном диабете (ГСД), обуславливают его позднюю выявляемость. В качестве скринингового метода для диагностики возможных НУО у женщин во время беременности проводится пероральный глюкозотолерантный тест. ГСД является серьезной медико-социальной проблемой. Он представляет собой одну из частых экстрагенитальных патологий беременности, которая увеличивает число неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода и в последующем отрицательно влияет на развитие новорожденного. Известно, что у женщин с СД и предиабетом чаще выявляются нарушения течения пре- и постгравидарного периодов, а также аномалии роста и развития плода. Осложнения у плода при НУО у матери можно разделить на две группы: диабетическая эмбриопатия и диабетическая фетопатия. В настоящее время наиболее актуальным является вопрос профилактики осложнений НУО во время гестации. Планирование и правильное ведение беременности у женщин с прегестационным СД играет основную роль в предотвращении рисков и для матери, и для плода и является основой рождения здорового ребенка. В статье описываются клинические случаи ведения пациенток с прегестационным и манифестным СД.

Ведущими мировыми медицинскими ассоциациями сахарный диабет (СД) признан глобальной эпидемией XXI века. На сегодня 463 млн человек в мире имеют диагноз СД, из них 60 млн – женщины репродуктивного возраста [1]. С ежегодным ростом числа пациентов с СД во всем мире растет и число женщин репродуктивного возраста с нарушениями углеводного обмена (НУО). По данным Международной диабетической федерации (IDF) одна из шести женщин, родивших живого ребенка, страдает гипергликемией во время беременности, среди них в 84% случаев диагностирован гестационный сахарный диабет (ГСД) [1]. Таким образом, ГСД – это наиболее частое НУО у беременных, встречающееся в практике эндокринологов и акушеров-гинекологов.

ГСД является серьезной медико-социальной проблемой. Несмотря на современные возможности диагностики и лечения СД, выявление НУО и тактика ведения беременных женщин с СД остается сложной задачей для врача-эндокринолога [2].

Рост распространенности НУО при беременности обусловлен двумя основными причинами: изменением критериев диагностики и увеличением числа женщин репродуктивного возраста с ожирением и другими факторами риска СД. Так, встречаемость ГСД (при первом обращении и после 24 недель беременности) составляет 43,4%, причем преимущественно за счет диагностики по гликемии натощак при первом обращении по беременности [3, 4]. Согласно статистическим данным, частота ожирения среди беременных женщин составляет от 18,5% до 38,3%, а распространенность НУО при беременности более выражена в странах с высокой распространенностью ожирения и СД 2 типа [5]. В Российской Федерации ожирение среди женщин репродуктивного возраста регистрируется в 15-28% [6]. В то же время ГСД является фактором риска развития ожирения, СД и сердечно-сосудистых заболеваний у матери в будущем [7]. C. Kim с соавт. (2007) доказали близость молекулярно-генетических механизмов развития ГСД и СД. В пользу этой патогенетической близости свидетельствует и то, что через несколько лет после родов 14,7% женщин с ГСД во время беременности заболевают СД 1 типа и более 20% – СД 2 типа [8]. Поэтому своевременное выявление НУО во время беременности может рассматриваться как первичная профилактика и предупреждение прогрессирования НУО в будущем у таких женщин.

Среди НУО у беременных выделяют ГСД и манифестный СД (МСД). ГСД – это нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявленное во время беременности. При этом не исключается, что НУО предшествовало беременности, но не было установлено, особенно у лиц, имеющих факторы риска СД. МСД – это впервые выявленная гипергликемия во время беременности, не соответствующая критериям ГСД. Уточнение типа СД должно проводиться согласно существующим алгоритмам [9]. Также выделяют термин прегестационный СД – это диабет, возникший до беременности.

В настоящее время для диагностики НУО у женщин во время беременности исследуется уровень глюкозы венозной плазмы натощак и как скрининговый метод проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) в сроке 24-28 недель при нормогликемии до этого срока гестации.

На сегодняшний день остается нерешенным вопрос о целесообразности определения уровня HbA_lc при ГСД, так как при беременности данный показатель снижается так же, как и средний уровень глюкозы венозной плазмы. Это объясняется тем, что у женщин во время гестации усиливается обмен эритроцитов, а плод утилизирует глюкозу в 2-3 раза интенсивнее, чем организм матери. Средний уровень HbA_lc у беременных без диагностированного до беременности НУО составил 4,79 ± 0,4%, согласно исследованиям НАРО [10]. Поэтому HbA_lc не является заменой определения уровня глюкозы венозной плазмы или проведения ПГТТ, что очень часто наблюдается в рутинной практике.

Определение уровня HbA_lc имеет значение при выявлении МСД с целью уточнения сроков появления гипергликемии у матери. При показателе HbA_lc ≤ 6,0% можно предположить, что именно беременность стала причиной НУО. Уровень HbA_lc ≥ 6,0 предполагает наличие НУО до беременности. По мнению Э. К. Айламазяна и соавт. (2019), эндокринолог может использовать уровень данного показателя у беременной как критерий эффективности лечения. Так, повышение HbA_lc > 5,6% на фоне диетотерапии может быть основанием для начала инсулинотерапии [4].

Известно, что НУО являются факторами риска неблагоприятных исходов как для плода, так и для матери [7]. НУО у беременных способствуют самопроизвольным абортам, родовому травматизму, развитию многоводия и появлению мочеполовой инфекции. При наличии прегестационного СД возможны прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ишемической болезни сердца), увеличение количества гипогликемий, развитие кетоацидоза, а также поздний гестоз, рецидивирующие генитальные инфекции. Беременность может закончится преждевременными и/или оперативными родами (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода) [2, 9].

Осложнения у плода при НУО у матери можно разделить на диабетическую эмбриопатию (ДЭ) и диабетическую фетопатию (ДФ). Многочисленные исследования показали, что гипергликемия и другие метаболиты (кетоновые тела, конечные продукты окисления глюкозы и др.) во время беременности у женщин с прегестационным СД являются значимыми тератогенными факторами развития эмбриона [11, 12]. ДЭ может сформироваться на сроке 8-12 недель гестации. Наиболее часто встречающимися врожденными пороками развития (ВПР) при СД являются пороки центральной нервной системы (1,21%) – анэнцефалия, микроцефалия, энцефалоцеле, гидроцефалия; сердечно-сосудистой системы (3,2%) – транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, дефекты межжелудочковой перегородки; краниофасциальной и скелетной систем (0,67%) – макростомия, микрогнатия, дефекты позвонков, дефекты нижних конечностей [4]. При ГСД также диагностируются случаи ВПР плода, но четкая связь между этими двумя состояниями отсутствует [13].

На более поздних сроках беременности у плода может развиться ДФ. Так, при НУО у матери происходит более активный перенос глюкозы через гематоплацентарный барьер к плоду. Гипергликемия способствует повышенному синтезу инсулина в поджелудочной железе плода, что приводит к гиперинсулинемии [14]. В свою очередь высокий уровень инсулина стимулирует анаболические механизмы в тканях плода и ускоряет его рост [15]. Это приводит к развитию ДФ (макросомия), которая может быть причиной перинатальных травм и постнатальной гибели новорожденного. Основными признаками ДФ при ультразвуковом исследовании (УЗИ) являются: крупный плод (диаметр живота плода ≥ 90 перцентилей), гепатоспленомегалия, кардиомегалия, кардиопатия, двуконтурность головки плода, отек и утолщение подкожно-жирового слоя, утолщение шейной складки; впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия). У таких детей высока вероятность развития постнатальной гипогликемии, полицитемии и гипербилирубинемии [16].

Макросомия плода, определяемая как вес при рождении ≥ 4000 г, является распространенной причиной родового травматизма как у матери (травмы мягких тканей, послеродовое кровотечение), так и у ребенка. Увеличивается риск развития дистоции плечиков, которая отмечается у 6,3% новорожденных, перелома ключицы (19%), паралича Эрба (7,8%), тяжелой асфиксии (5,3%). Травматические нарушения мозгового кровообращения у новорожденных встречаются в 20% случаев, а респираторный дистресс-синдром – в 3-5 раз чаще, чем в общей популяции [17].

Известно, что гипергликемия увеличивает переход глюкозы через плаценту, что вызывает гиперплазию ß-клеток островкового аппарата поджелудочной железы и гиперинсулинемию, которая за счет увеличения синтеза инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) способствует формированию макросомии плода [14, 15, 21]. Кроме того, при НУО у матери избыток глюкозы, проходя через плацентарный барьер, попадает в околоплодные воды, вызывает реакцию водной оболочки плода, что приводит к развитию многоводия [22]. Гипергликемия у матери в 89% случаев сопровождается изменением функции амниотического эпителия, при этом в амниотической жидкости обнаруживаются в повышенных концентрациях глюкокортикостероиды. Многоводие у беременных с СД также связывают с нарушением глотательных движений у плода, которое появляется в условиях хронической гипоксии [23].

По данным УЗИ плода признаков ДЭ не обнаружено: визуализируется один живой плод, в головном предлежании, с ЧСС 164 удара в минуту, количество вод нормальное, индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – 12 см (в норме 10-24 см). Фетометрические показатели соответствуют сроку беременности 23 недели.

В течение трех дней проводилась коррекция инсулинотерапии с целью стабилизации показателей гликемического профиля. Суточная доза базального инсулина доведена до 90 ЕД/сут, болюсного – до 36 ЕД/сут. На этом фоне гликемия в течение суток колебалась от 3,6 до 23 ммоль/л. Компенсация углеводного обмена не была достигнута, вариабельность гликемии сохранялась, в связи с чем пациентка переведена на режим постоянного введения инсулина ультракороткого действия (УКД) Аспарт с помощью помпы Medtronic 722. Для подбора дозы инсулина и контроля уровня гликемии использовался метод непрерывного суточного мониторирования.

Суточная доза базального инсулина пересчитана и снижена до 39 ЕД/сут, а болюсного – 18-25 ЕД/сут, из расчета (ХЕ/ЕД) 1:1,5 на завтрак, 1:2 на обед и 1:2,5 на ужин. В первые сутки на данной терапии сохранялась постпрандиальная гипергликемия, проведено обучение пациентки правильному подсчету ХЕ и расчету адекватной болюсной дозы с учетом коэффициента чувствительности. На третьи сутки достигнуты практически целевые показатели уровня гликемии (рис. 2). По достижении компенсации углеводного обмена на помповой инсулинотерапии пациентка выписана под наблюдение эндокринолога и акушера-гинеколога клинико-диагностического отделения больницы.

До родов пациентка посещала эндокринолога нерегулярно, диетические рекомендации и режим питания строго не соблюдала, коррекцию инсулинотерапии самостоятельно не проводила. Несмотря на это, отмечается снижение вариабельности гликемии (4,7-9,0 ммоль/л в течение суток). На сроке гестации 34-35 недель плановая госпитализация в роддом стационара. В связи с данными фетометрии: масса плода – 3989 г, нарастанием многоводия (ИАЖ – 35 см при норме для данного срока беременности до 24 см), – пациентка оперативно родоразрешена на 35-36 неделе. Родился живой недоношенный мальчик с признаками выраженной макросомии: весом 4200 г, длиной тела 53 см, что явилось результатом длительного некомпенсированного углеводного обмена у матери.

Таким образом, своевременный перевод женщин с СД 1 типа на инсулинотерапию в режиме постоянной инфузии поддерживает уровень инсулинемии, который максимально приближен к постоянно меняющимся потребностям организма женщины во время беременности, что в свою очередь позволяет достигнуть стабильной компенсации СД на протяжении всего срока гестации и предотвращает развитие возможных осложнений как для матери, так и для плода.

Остается интересным вопрос, почему доза инсулина при подкожном (п/к) введении до перевода на помповую инсулинотерапию, доведенная до 126 ЕД/сут, не позволяла стабилизировать гликемию. Известно, что во время беременности в организме женщины происходят важные изменения метаболизма. В начале беременности до формирования плаценты повышается секреция эстрогенов и прогестерона. В гипофизе увеличивается секреция пролактина и меланоцитстимулирующего гормона. Все это необходимо для обеспечения правильного роста и развития плода. Также к концу беременности в крови в 3 раза возрастает уровень кортизола [20]. Во второй половине беременности усиливается инсулинорезистентность, которая связана с повышенной секрецией плацентарных гормонов, в большей степени с плацентарным лактогенным гормоном. Это приводит к нарушению связывания инсулина с рецепторами, что в свою очередь вызывает каскад реакций в организме беременной женщины: увеличивается глюконео-генез, повышается постпрандиальная гликемия из-за более быстрого достижения пика всасывания углеводов, удлиняется время всасывания пищи из-за снижения двигательной активности желудочно-кишечного тракта, в то время как у здоровых женщин нарастающая во время беременности инсулинорезистентность компенсируется за счет повышения первой и второй фазы секреции инсулина в 2-3 раза [4]. Применение помповой инсулинотерапии у женщин с прегестационным СД при всех гормональных и метаболических изменениях во время беременности, в отличие от многократных ежедневных подкожных инъекций инсулина, обеспечивает идеальное распределение общей дозы инсулина в течение суток и отсутствие его подкожного депо, что уменьшает суточную потребность в инсулине.

Клинический случай № 2

В раннем послеродовом периоде у матери наблюдалось постепенное нарастание гликемии до 13,5 ммоль/л, уровень HbAlc составил 6,6%. Назначена базис-болюсная инсулинотерапия: Детемир 10 ЕД на ночь, Аспарт по 4 ЕД перед основными приемами пищи. На этом фоне отмечалась вариабельность гликемии в течение суток 6,2-10,3 ммоль/л. На пятые сутки переведена в отделение эндокринологии ГКБ № 52 с целью коррекции инсулинотерапии и компенсации углеводного обмена. Данный клинический пример демонстрирует важность с позиции здоровья матери и плода своевременной диагностики и лечения ГСД.

Заключение

НУО во время беременности является одной из причин макросомии, фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода. Трудности диагностики НУО, связанные с отсутствием явных клинических признаков и невысокой гипергликемией при ГСД, обуславливают его позднюю выявляемость. Необходимо отметить, что, несмотря на современные диагностические возможности, встречаемость нарушений течения пре- и постгравидарного периодов, частота аномалий роста и развития плода остается высокой. Это связано с ростом частоты ожирения и СД во всем мире, отсутствием адекватной подготовки женщин с СД к беременности и приверженности к лечению во время беременности женщин ГСД и СД.

Планирование и правильное ведение беременности у женщин с прегестационным СД играют основную роль в предотвращении рисков как для матери, так и для плода и являются основой рождения здорового ребенка и здоровья матери.

Литература/References

ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, Москва, Россия

Сахарный диабет и беременность: клинические случаи из практики врача-эндокринолога/ Т. Н. Маркова, Я. А. Соловьева, А. В. Печенкина, А. В. Горшкова
Для цитирования: Маркова Т. Н., Соловьева Я. А., Печенкина А. В., Горшкова А. В. Сахарный диабет и беременность: клинические случаи из практики врача-эндокринолога // Лечащий Врач. 2020; 12 (23): 30-34. DOI: 10.26295/OS.2020.96.34.006
Теги: углеводный обмен, ожирение, гипергликемия, женщины, новорожденные

Источник