психиатрия в жизни человека

Что происходит в организме при психических расстройствах?

К сожалению, лишь небольшая часть психиатров полагет, что все эти психические расстройства вызваны небольшими дефектами в нескольких областях мозга, а не большим повреждением в отдельной области мозга. Это подразумевает, что эти нарушения могут происходить из-за дефектных связей между структурами мозга.

Известно, что наш мозг составляет всего 2% от общей массы тела и, как это ни парадоксально, при этом отвечает за

Оценка маркеров, обычно связанных с метаболическими дисфункциями, выявила более низкие сывороточные уровни глюкагона, глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), грелина и более высокие уровни глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP) у пациентов с биполярным аффективным расстройством. Известно, что глюкагон действует на систему реагирования на психологический стресс. Стоит отметить, что рецепторы GLP-1 и GIP экспрессируются в областях мозга, преимущественно участвующих в регуляции настроения и когнитивном функционировании. Следовательно, эти маркеры могут иметь решающее значение для связи между биполярными и метаболическими нарушениями поскольку они выполняют важную роль в механизмах синаптической пластичности мозга и нейропротекции, которые, как было обнаружено, были изменены в исследованиях нейровизуализации пациентов с биполярным расстройством Анализ серого вещества у пациентов с биполярным без лекарств выявил повышенный уровень лактата и снижение внутриклеточного рН в префронтальной коре. Эти характеристики предполагают, что клетки полагаются в основном на гликолиз, а не на OXPHOS для получения энергии, что, в свою очередь, может указывать на то, что функциональность митохондрий нарушена при этом психическом расстройстве.

. Фактически, большая депрессия была описана как начальный симптом митохондриальной болезни в большом размере выборки взрослых пациентов. Было показано, что митохондриальная функция и энергетический обмен играют важную роль в регулировании социального поведения. Данные многих исследований показывают, что шизофрения и биполярное расстройство разделяют 32 измененных белка. Подчеркнем, что два этих расстройства имеют сходные траектории хронических и рецидивирующих заболеваний. Изменения в компонентах цепи переноса электронов, таких как субъединицы NADH-дегидрогеназы или гликолитических ферментов, таких как пируваткиназа и фосфофруктокиназа, выявляют общую дисрегуляцию энергетического метаболизма, которая может быть связана с дисфункциями в митохондриальных процессах. ​

Источник

PsyAndNeuro.ru

Психиатрия: какой во всём этом смысл?

Есть два способа говорить о симптоме или болезни. Можно описывать наблюдаемое явление, а можно объяснять его экзистенциальный смысл. Наблюдение и описание причинно-следственных связей – этим занимаются науки о природе. Осмысление – цель, которая достигается с помощью психологических теорий, психоанализа или как-нибудь еще, но не силами науки о мозге.

Наука может заниматься повторяющимися, т. е. неуникальными, и объективно наблюдаемыми явлениями. Субъективные переживания к таким явлениям не относятся. Отсюда двойственность психиатрии, напоминающая картезианский дуализм. В философии Декарта человек состоит из двух разноприродных субстанций: мыслящая субстанция (сознание) и телесная. Никакой материальный объект (например, мозг) не есть сознание. Сознание – это нечто духовное, нетелесное.

В наши дни в обыденном представлении проблемы с психикой понимаются как нечто, находящееся в двойной юрисдикции – в ведении врача-психиатра и психотерапевта. Последнему поручается расшифровка экзистенциальных смыслов болезни, в то время как первый не обязан на это отвлекаться.

Фрейд сетовал на то, что психиатры только дают названия различным болезненным состояниям психики, но ничего не говорят о смысле симптомов и только психоанализ начал серьезную работу в этом направлении. При этом поиск смысла не должен приводить к безвозвратному уходу в туманную метафизику. Когда-нибудь, считал Фрейд, психоанализ, который на самом деле является только надстройкой, будет поставлен на “органический фундамент” [2].

Разделение смысл/описание усилилось, благодаря бихевиористской психологии, которая сторонится не только вопроса о смыслах, но и ментального как такового. Для бихевиориста предметом научного исследования является только то, что наблюдается объективно. К символическому толкованию симптоматики выработалось отношение как к чему-то не только ненаучному, но даже антинаучному.

В то же время психиатрия, берущаяся исправлять поведение человека, руководствуется определенным представлением о норме. Пафос антипсихиатрии разгорается именно в связи с этим моментом – врач, который занимается какими-то призрачными не-телесными болезнями, на самом деле занимается политически выгодным навязыванием ценностей и нормативов.

Этот пункт антипсихиатрической критики, слегка кликушеский по форме, по сути совпадает с точкой старта биологической психиатрии – надо отстраниться от социально-культурных конструкций и всякого рода гуманитарных, умозрительных спекуляций, и двигаться к биологической редукции, к сведению всей информации о болезни к набору объективных данных. Не дело врача анализировать жизненные ценности человека, дело врача – смотреть в микроскоп, кольпоскоп, эндоскоп и т. п.

О том, что психиатрия будет двигаться в эту сторону, Ясперс с сожалением писал еще в 1912 г. Психиатрия действительно в ХХ в. стремилась отдалиться от картезианского отношения к ментальным явлениям как к чему-то невыразимому на языке естествознания и в итоге пришла к современной парадигме, в которой область ментального считается доступной для научного описания и для фармакологического воздействия. Окончательно эта парадигма закрепилась к 1990 гг, когда американское психиатрическое образование полностью отделалось от очень популярного в США психоанализа [4].

Психиатрия с 1950 гг. выруливает на дорогу, на которой психодинамическая стратегия работы с психическими расстройствами становится чем-то избыточным и ненужным. Антипсихиатрия поднялась тогда, когда психиатрия наконец-то получила в руки лекарственный арсенал, позволяющий добиваться немыслимых ранее успехов. В глобальном, цивилизационном, масштабе к большим достижениям психофармакологии можно отнести как минимум два: исчезновение бедламов, т. е. огромных тюрем-приютов для пожизненного содержания пациентов, и снижение числа самоубийств у психически больных [7].

Всплеск антипсихиатрической критики 1960 гг, выродившейся к концу XX века в саентологическое жульничество, обозначил точку формального разделения двух подходов:

Элиминативный материализм в философии сознания объясняет поиски смысла симптома, которыми увлекаются психологи, ненаучностью их взглядов на природу. Нейронаука в конце концов прогонит психологию со всем ее логически небезупречным лексиконом. Разговоры о смысле симптома возможны, пока в материалистическом взгляде на сознание остаются нематериалистические примеси.

Философ Пол Черчленд обращает внимание на то, что все рассуждения о сознании (психике) как о некоем нефизическом явлении напоминают рассуждения о душе. Позитивного, не-апофатического, научного знания о душе нет. Значит, и не надо о ней говорить. Тем более не нужно сооружать этажи философских рефлексий над нейробиологическими фактами.

В науке о психических заболеваниях все термины, касающиеся ментального, как считает Черчленд, имеют такую же ценность, какую некогда имело понятие флогистон. Пришло время, и этот термин вместе с поддерживавшей его концепцией был устранен (элиминирован) из науки. Психология уйдет тем же путем, что и птолемеевская астрономия с алхимией.

В поддержку материализма, сводящего все психическое к нейробиологии, говорят хорошо известные примеры из истории медицины.В болезни Гентингтона искали смысл, пока собранные эмпирические данные не помогли понять ее биологические причины. Стало ясно, что в основе этой болезни лежат не сложности личностного порядка, а сбой в генах, приводящий к атрофии мозга. Другой пример – психические дефекты при сифилисе, которые далеко не сразу связали с сифилисом. Одно дело – душевный разлад, совсем другое дело – сифилис.

О “нейрореалистическом” будущем, в котором нейронаука будет видеть любой симптом на уровне молекул и генов, пока можно только мечтать. На сегодняшний день психологические концепции слишком полезны для диагностики и лечения, чтобы отказываться от них.

Практическая полезность языка метафизики открывается на самом простом, низовом уровне общения. Когда-то Черчленд с женой пробовали говорить со своими детьми на языке элиминативного материализма. Трехлетнему сыну, смотревшему на огонь, рассказывали о разнице температур, определяющей оттенки языков пламени [5]. В какой-то момент они поняли, что дети явно что-то недополучают, когда из их мира вычитается все ненаучное, и прекратили эксперимент. При возможности выбора даже самые высокоинтеллектуальные люди выберут язык, в котором используется слово “желание”, а не тот язык, в котором вместо “Я хочу” говорят “У меня в таламусе изменился уровень дофамина” или “В моей лобной доле повысилось потребление глюкозы”.

Неправильно думать, что очищению психиатрии от всего, что не проходит фильтр биологического редукционизма, мешает лишь относительная неразвитость нейронауки. Дело не только в практической пользе психологии, ориентирующейся на verstehen и определение смыслов. Хотя, если учесть, что психиатрия – дисциплина практическая, призванная уменьшать страдание больных людей, одного этого аргумента может быть достаточно. С прагматической точки зрения, психиатру важен не поиск путей к мозгу/сознанию, а короткий и надежный путь к страдающей личности, по которому он донесет целебное средство.

Как писал Ирвин Ялом, если лечебный метод создает у пациента ощущение контроля и ведет к положительным изменениям, то этот метод можно считать “истинным”:

“Супер Эго, Ид, Эго; архетипы, идеальные и актуальные “я”, система самоуважения; система “я” и диссоциированная система, мужской протест; Эго состояния родителя, ребенка и взрослого – ничто из перечисленного реально не существует. Все это фикции, психологические конструкты, созданные для семантического удобства, и они оправдывают свое существование только своей объяснительной силой. /…/ Если астрологическое, или шаманское, или магическое объяснение усиливает у человека ощущение контроля и ведет к внутреннему, личностному изменению, оно валидно” [6].

Почему в психиатрии работает плацебо? По определению плацебо не может лечить, оно используется в исследованиях для имитации “информационного шума”, сопровождающего лечение настоящим лекарством. Если “шум” дает такой же результат, что и тестируемое лекарство, то лекарство не признается эффективным. Но плацебо-эффект иногда выглядит так, будто пустышка может дать нечто большее, чем “шум”.

Это происходит там, где лечение включается в объемную систему воздействия на жизнь человека, там, где сам факт начала лечения обладает определенным смыслом в истории болезни и выздоровления. У этого явления есть нейробиологический аспект. При болезни Паркинсона у тех, кому помогает плацебо, повышается дофамин, что происходит в мозге при ожидании вознаграждения. То же самое наблюдается в кортико-лимбической системе у пациентов с депрессией, которым дают плацебо – ожидание чего-то хорошего запускает биологические механизмы, приводящие к улучшению состояния [7].

Нейрореализм утопичен или, по крайней мере, выглядит таким сейчас, потому что, люди так и не разобрались с природой сознания, а точнее с проблемами феноменологии (проблемой квалиа, субъективного опыта). Это скандал в нейронауке, ситуация, похожая на “скандал в философии”, как Кант называл нерешенность вопроса о реальности существования вещей.

Помимо этого фундаментального пробела, который не позволяет дистиллировать психиатрию и превратить ее в чистую нейробиологию, есть соображения другого характера.

При лечении патологий, проявляющихся в поведении и речи, невозможно уйти от социо-культурных реалий и психологического словаря.

Одно и то же поведение – нанесение самому себе телесных повреждений – наблюдается при синдроме Леша-Нахана из-за дефицита определенного фермента, и у папуасов, травмирующих свои пенисы, с целью имитировать менструальное кровотечение [8]. Без описания культурной оболочки симптома, без ясперсовского verstehen ничего не получится – мозг папуаса, совершающего опасные акты аутоагрессии, скорее всего, будет выглядеть здоровым с нейробиологической точки зрения. Понимая смысл того, что делает папуас, врач не станет лечить его психику.

Вот клинический случай, описанный американским врачом в 1992 г [9].

Мужчина, 32 года. В 10 лет упал с велосипеда, получил травму головы. Позднее был диагностирован рассеянный склероз. После школы депрессия, проблемы в общении, бессонница, паранойя и в итоге, примерно с 20 лет, регулярные госпитализации в психиатрическую больницу. Пациент совершил несколько попыток суицида, в том числе пытался сделать себе харакири. В 23 года появляется бредовая идея: в нем реинкарнировался Гитлер для того, чтобы страдать за совершенные им военные преступления. С момента формирования этой бредовой системы суициды прекратились. МРТ показала наличие множества дефектов белого вещества в разных участках мозга.

Если принять биологический редукционизм без критики, в его предельном выражении, то может возникнуть следующий вопрос: будет ли человек с точно таким же набором дефектов в мозге считать себя Гитлером? Можно вывести проблему на совсем другой уровень, задействовав мысленный эксперимент с человеком, которому постепенно заменяют нейроны на кремниевые чипы (Робот, о котором пишет Чалмерс в “Сознающем уме”), и попытаться вообразить искусственную, кремниевую копию нейронной сети описанного пациента – будет ли этот “функциональный изоморф” (Робот) считать себя Гитлером?

Утвердительный ответ не только подтвердит материалистический взгляд на сознание, но и добавит еще один повод для оптимизма любителям пофантазировать об искусственном интеллекте. Как известно, есть много модификаций теста Тьюринга, с помощью которого проверяется неотличимость интеллекта машины от интеллекта человека.

Тотальный тест Тьюринга, предложенный Стивеном Харнадом, предполагает, что машина должна не просто понимать слова, как в классическом тесте Тьюринга, но понимать символы, для чего ей потребуются усложненные системы взаимодействия с миром. Для освоения символического языка искусственному интеллекту не обойтись без манипуляторов и сенсоров.

Плацебо-вариант теста Тьюринга добавляет к свойствам этого воображаемого аппарата способность отвечать на введение психотропных препаратов и, кроме того, на введение плацебо. Реакция на плацебо и ноцебо покажет, что субъект умеет считывать смысл символов. Совершенный искусственный интеллект, таким образом, – это машина, взаимодействующая с внешним миром посредством сенсоров и манипуляторов, подверженная влиянию психотропов и способная переживать плацебо-эффект [7]. Только такой ум можно будет признать эквивалентным человеческому.

С точки зрения эволюционной биологии, состояние психики не особенно важно по сравнению с сохранением жизни в репродуктивном возрасте. Бред, объясняемый и относительно легко устраняемый биологической психиатрией, сыграл положительную роль в смысловом пространстве конкретного человека. Проигнорировав ценность роли бреда и его жизненное значение, можно было бы оставить несчастного человека один на один с суицидальными наклонностями.

Мало сказать, что ментальные состояния и вообще все, что касается феноменологии, а также осмысления симптоматики, влияют на нарратив болезни. Если чувство вины (субъективный опыт) и образ Гитлера (концепция, предлагаемая культурой для осмысления субъективного опыта) являются не более чем аранжировкой для нейробиологического процесса, то зачем тогда вообще обращать внимание на фабулу бреда и, шире говоря, на фабулу всех психических болезней?

Наверное, потому что ментальный опыт каким-то образом встроен в каузальную структуру болезни.

Адепт психосоматической медицины горячо согласится с этим и скажет что-нибудь вроде “все болезни от нервов”, а последователь Луизы Хей предложит набор “позитивных аффирмаций” для выздоровления.
Сложно, в самом деле очень сложно рассуждать на эту тему, не соприкасаясь с разного рода поп-психологией в стиле new age.

Именно поэтому, по мысли Джона Серла, побеждает материалистический монизм. Серьезные мыслители не хотят признавать ментальные процессы, потому что это попахивает картезианским дуализмом, а там, где дуализм, где-то рядом обязательно возникнет вера в духов. (Вот причина, почему Дэниел Деннет голосит, как на пожаре: “Дуализма следует избегать любой ценой!”)

В наши дни вера в существование духовных субстанций может иметь только религиозные обоснования. Наука не работает ни с чем духовным. Времена Декарта, когда можно было использовать представление о духовной субстанции и оставаться ученым, прошли. Но, как пишет Серл, вполне допустимо быть материалистом и одновременно признавать реальность ментальных процессов: “Почему материалисты должны бояться сознания? Почему бы им не принять с восторгом сознание как еще одно материальное свойство наряду с другими?” [10].

Стремление к биологическому редукционизму оправдано ходом истории. К психиатрии никто не стал бы относиться как к науке, если бы она толерантно относилась к теориям о душе [11]. Задача психиатрии в ХХ в. была в том, чтобы утвердиться в статусе такой же естественнонаучной дисциплины как и другие медицинские специализации.

Но все же цивилизация придумала психиатрию не потому что у людей вдруг возникла потребность в прикладной нейронауке. Психиатрии не нужно пытаться стать прикладной нейронаукой. Свою врачевательную миссию она может облегчить, опираясь на собственную теорию сознания, не отказываясь ни от чего доброкачественного, даже если это грозит картезианским дуализмом.

Угроза эта, скорее всего, мнимая. Если исходить из того, что в человеке нет разделения на биологическое (res extensa) и психологическое (res cogitans), то можно оставить это разделение в языке для обозначения двух систем концептуализации. В психиатрии (в ходе болезни и в ходе лечения) наблюдаются события, которые в каких-то случаях легче описывать на языке психологии, а в каких-то случаях – на языке нейробиологии. Это предпочтение не отражает природу описываемого явления, оно отражает ограниченность используемой концептуальной системы. Расстройства личности, сгруппированные в МКБ-10 в разделах F60-F69, не менее “биологичны”, чем шизофрения [12].

Но на данный момент реальность науки и культуры такова, что в одном случае концептуализация болезни проходит успешнее в семантическом пространстве нейробиологии, а в другом – в пространстве смыслов.

Подготовил: Филиппов Д.С.

Источники:

1 – Graham DT. Health, disease, and the mind-body problem: linguistic parallelism. Psychosom Med. 1967 Jan-Feb;29(1):52-71
2 – Зигмунд Фрейд Введение в психоанализ. Лекции (24-я лекция. Обычная нервозность)
3 – Bolton, D. Shifts in the philosophical foundations of psychiatry since Jaspers: implications for psychopathology and psychotherapy. International Review of Psychiatry, 2004, 16,184–9
4 – Brendel DH. Philosophy of mind in the clinic: the relation between causal and meaningful explanation in psychiatry. Harv Rev Psychiatry. 2000 Oct;8(4):184-91.
5 – MacFarquhar L. Two heads. A marriage devoted to the mind-body problem. The New Yorker 12.02.2007
6 – Ирвин Ялом “Экзистенциальная психотерапия” М., 2004 С. 424
7 – Dan J. Stein “Philosophy of Psychopharmacology” Cambridge University Press, 2008 pp 69-99
8 – Slavney PR. Belief and behavior: the role of “folk psychology” in psychiatry. Compr Psychiatry. 1992 May-Jun; 33(3):166-72
9 – Hundert E. The Brain’s Capacity to Form Delusions as an Evolutionary Strategy for Survival // Phenomenology Language and Schizophrenia. / ed. M. Spitzer et al. – New York, 1992
10 – Джон Серл “Открывая сознание заново” М., 2002
11 – Kendler K. A Psychiatric Dialogue on the Mind-Body Problem. American Journal of Psychiatry 2001 158:7, 989-1000
12 – Goodman A. Organic unity theory: the mind-body problem revisited. Am J Psychiatry. 1991 May;148(5):553-63.

Источник

Откуда берутся психические расстройства и как их лечить? Интервью с врачом

Евгения Офицерова СПИД.ЦЕНТР

Стоит ли бояться психиатрического учета? Как помочь близким, если у них расстройство? И что такое психосоматика? На эти и другие вопросы отвечает Дмитрий Фролов, психиатр, психотерапевт и нарколог из клиники Mental Health Center.

— Что такое психическое расстройство?

— Это большой философский вопрос: что мы считаем нормой, а что — отклонением от нее. Но практический психиатр ориентируется на медицинские критерии диагностики. Если у человека повышенный уровень тревоги, конкретные изменения поведения или эмоций, которые встречаются с определенной частотой и негативно влияют на жизнь, то можно определить, соответствуют они или нет диагнозу конкретного расстройства. Например, снижение настроения большую часть дня на протяжении двух недель соответствует критериям депрессивного эпизода.

С моей точки зрения, расстройство — это изменения поведения, эмоций или мышления, которые приводят к сильному внутреннему страданию, мешающему жить, или к проблемам взаимодействия с обществом. Но для подтверждения необходимо заключение психиатра.

— А откуда расстройства берутся? Какие факторы провоцируют их появление?

— Это группы очень разных состояний, объединены они во многом условно. Причины тоже различаются и зависят от конкретного диагноза. Обычно общий фактор — генетическая предрасположенность. Конечно, это не значит, что человек обязательно рождается с расстройством, но у него есть генетические особенности, которые приводят к определенным структуре и работе мозга, повышающим вероятность психического расстройства. Эту вероятность трудно выяснить наверняка, так же как и уверенно сказать, что в конкретном случае повлияло.

по теме

Лечение

Депрессия, биполярка, шизофрения: гид по психическим расстройствам

— Где чаще у людей бывают расстройства: в городах или деревнях?

— Есть исследования, показывающие, что в городах люди чаще страдают психическими расстройствами. Городская жизнь предполагает много потенциально вредных факторов помимо экологических, таких как шум и загрязнение: чрезмерное количество контактов с другими людьми, стрессы, высокая конкуренция. С другой стороны, есть данные, что некоторые расстройства больше распространены в деревнях, например, алкогольная зависимость. При этом в городах доступнее психиатрическая помощь, и это, вероятно, компенсирует проблему.

— А какие болезни чаще встречаются в городах?

— Тревожные расстройства и депрессия, но они в целом самые распространенные — примерно 17 % людей во всем мире хотя бы раз в жизни сталкивались с тревожным расстройством. Однако многое зависит от страны и региона. Например, тревожные расстройства в Восточной Азии встречаются реже, чем в Северной Америке. Депрессия меньше распространена в Чехии, Японии, Мексике, а чаще — в США и Бразилии. Видимо, это связано с климатом, социально-экономическими факторами, культурой, но еще и с методологией исследований, а также с отношенем к психическим расстройствам. Во многих странах трудно собрать достоверную статистику.

— Российская статистика есть?

— Есть, но, насколько я знаю, в ней 2016 год сравнивали с 2017. Она говорит, что распространенность психических расстройств в России уменьшается. Конечно, российские авторитетные психиатры, говорят, не очень в это верят. Скорее всего, такие цифры связаны с тем, что люди вообще не обращаются к врачам или больше ходят к частным специалистам, а статистика собирается по психоневрологическим диспансерам (ПНД).

— Расстройство — это на всю жизнь?

— Нет, не все длительные и хронические, бывают и кратковременные. Депрессивный эпизод может длиться всего две недели и быть однократным, а генерализованное тревожное расстройство может длиться полгода, а потом пройти навсегда. Даже расстройства с галлюцинациями и бредом могут продолжаться месяц, а потом пройти.

Дмитрий Фролов

— Как они в таких случаях указываются в истории болезни?

— Если человек обратился к врачу с гриппом, ему поставят диагноз, а потом впишут в историю: симптомы купированы, признаков болезни больше нет. Так же и здесь. Есть ряд хронических расстройств, например, шизофрения, биполярное аффективное расстройство (БАР), но диагноз хронического расстройства ставится, только когда оно длится долго, а эпизоды повторяются.

Заранее никто не может сказать, повторится эпизод или нет. Как долго нужно продолжать терапию, если симптомы ушли, — очень сложная тема, даже при хронических расстройствах в некоторых случаях стараются уменьшить или отменить лекарства.

— А критерии, по которым можно диагностировать заболевание, меняются как-то?

— Их регулярно пересматривают и уточняют, иногда границы расширяются. Например, сейчас по американской классификации DSM-5, чтобы поставить БАР второго типа, должно быть четыре дня гипомании и двухнедельный депрессивный эпизод.

Раньше считалось, что гипоманиакальный эпизод не должен быть спровоцирован веществами или лекарствами, но при пересмотре критериев в 2013 году решили, что даже если гипомания наступила на фоне приема антидепрессантов, то можно поставить диагноз БАР. Это целесообразно, потому что лечение, используемое при биполярном расстройстве, в этих случаях эффективно.

С синдромом дефицита внимания и гиперактивности другая ситуация: какое-то время критерии были широкими, и много детей попадало под этот диагноз, а потом их сузили.

Конечно, каждый психиатр по-своему трактует некоторые критерии. Они достаточно расплывчатые, а мы не можем объективно оценивать настроение. Например, что значит «значительно сниженное настроение»? Четкую границу между нормой и здоровьем нельзя провести. Бывают состояния, сильно отличающиеся от среднестатистического и мешающие жить, но при этом не соответствующие формальным критериям расстройства. Что в таком случае делать — вопрос. Иногда используют лекарства, иногда психотерапию и психологическое консультирование.

по теме

Общество

Откуда у вас такие картинки? Полный гид по психотерапии

— Как обычно люди попадают к психиатрам?

— Кто-то приходит в частные клиники, кто-то обращается в государственные учреждения, кого-то госпитализируют недобровольно. Эту статистику трудно посчитать, потому что в России людей, поступивших на лечение недобровольно, часто вынуждают подписывать согласие на госпитализацию.

В среднем от 10 до 20 % всех госпитализаций должны быть недобровольными — это общемировая практика, но в России, согласно исследованию Независимой психиатрической ассоциации, их меньше в два-три раза. Это нереалистично.

— Госпитализация — это совсем ужас-ужас?

— Порой это может быть неприятно, но обычно не ужасно. К сожалению, условия в российских больницах очень вариабельны: где-то санаторные, а где-то жуткие. Но если уж есть серьезное расстройство и амбулаторно его лечить не получается, то лучше госпитализироваться, несмотря на неудобства.

Дабы минимизировать возможные негативные условия, важно, чтобы друзья и родственники навещали, взаимодействовали с медперсоналом.

— Российский психиатрический учет — по-прежнему ярлык на всю жизнь?

— Формально его отменили в девяностые. Сегодня существуют разные виды наблюдения. Консультативное наблюдение — такая же карточка, как в поликлинике, только в ПНД, оно никакого контроля и ограничений не предусматривает. Если расстройство хроническое и выраженное, например, шизофрения или БАР, нужно диспансерное наблюдение, но и у него есть несколько видов с разными степенями контроля. Обычно при диспансерном пациенту нужно ходить в ПНД на осмотр. Если он этого не делает, его могут вызванивать или прийти к нему домой.

С хроническим выраженным психическим расстройством есть перечень профессий, на которых нельзя работать, но если это просто невротическое, например, тревожное расстройство, то проблем обычно не возникает.

Сняться можно через врачебную комиссию, в ней обычно участвуют три врача, а часто и руководитель учреждения. Они принимают решение о смене диагноза и вида наблюдения. Пациент сам может потребовать созвать комиссию, а если решение его не удовлетворило — попытаться изменить его через суд.

— Насколько сохранились традиции советской карательной психиатрии? Вялотекущую шизофрению продолжают массово ставить?

— Вялотекущая шизофрения — это не изобретение советских психиатров, но они развили идею о «мягких», слабовыраженных формах шизофрении и активно использовали ее в политических целях, ставя диссидентам. Это было удобно — критерии диагностики очень расплывчатые, под них можно было подвести любого человека. На Западе, кстати, тоже слишком часто ставили шизофрению, но вялотекущая шизофрения у нас прижилась сильнее.

Многие методы, которые мы считаем «карательными», раньше были нормальными и авторитетными в психиатрии. Например, в XIX веке активно использовались прижигание, вызывание рвоты, кручение на стульях, поливание холодной водой, связывание. На Западе была распространена лоботомия. В СССР, кстати, ее официально запретили через несколько лет после первых операций.

У нас элементы «карательной психиатрии» сохранились скорее в пренебрежительном отношении к пациентам. А еще долгие периоды госпитализации, но эта проблема решается. Так, в Москве сейчас пациенты обычно больше месяца не находятся в больнице.

К сожалению, до сих пор в некоторых больницах и отделениях, хотя это запрещено законом и врачебной этикой, некоторые врачи используют лекарства для наказаний, а пациентов связывают без особых на то причин, просто для регуляции поведения.

На мой взгляд, проблема в том, что в России не было критического осмысления этого опыта и признания ошибок. Многие российские психиатры даже отрицают существование злоупотреблений в психиатрии, в отличие от европейских и американских, которые публично признают ошибки коллег прошлых поколений.

— Тогда как оценить и понять, хороший мне попался психиатр или нет?

— Компетенция складывается из многих факторов. Врач может хорошо разбираться в психофармакологии, но иметь проблемы с этикой. У него могут быть какие-то свои проблемы, он может быть перегружен пациентами и работать хуже, но это не значит, что он абсолютно некомпетентен.

Есть моменты, которых надо избегать, например, психиатр все-таки должен принимать официально. Часто бывает наоборот: выписывают рецепты, которые берут с работы, в посторонних местах, чуть ли не в кафе, и не оформляют это как прием. Или даже не выписывают рецепт, а пишут на листочке название лекарства и отправляют пациента его искать.

«До сих пор в некоторых больницах и отделениях, хотя это запрещено законом и врачебной этикой, некоторые врачи используют лекарства для наказаний, а пациентов связывают без особых на то причин»

Я как-то видел, что человеку назначили 13 препаратов — все из них ноотропы — это не вписывается ни в какие рекомендации. Еще плохой знак, если врач ставит ту же вялотекущую шизофрению. И конечно нельзя, чтобы врач грубил, пугал, угрожал, пытался вступить с пациентом в дружеские или сексуальные отношения. К сожалению, такое бывает.

В любом случае пациент тоже должен вникать в свое расстройство — психиатр может чего-то не знать. Это нормально, когда человек принимает активное участие в своей терапии — врач хоть и эксперт, но не всесилен.

— У психиатра должно быть идеальное психическое здоровье?

— Нет. Более того, у психиатров и психологов расстройства встречаются чаще, чем у других людей. Тому несколько причин: во-первых, люди в эту сферу идут, чтобы разобраться со своими определенными проблемами. Во-вторых, как у любой тяжелой работы, повышенный риск расстройств. Он высок у всех помогающих профессий, тут нужно ориентироваться на то, мешает это работе или нет. Если психиатр видит, что расстройство мешает работе, он должен его вылечить или научиться контролировать симптомы. Так же как и с любой физической болезнью.

Расстройства могут помочь психиатру в его работе, потому что он знает, каково это. В отдельных случаях поделиться с пациентом опытом преодоления похожих проблем — иногда может быть полезно.

Есть пример Марши Лайнен, она создала диалектическую поведенческую терапию, которая эффективна для пациентов с пограничным расстройством личности, с высоким суицидальным риском, которым никто не мог помочь. Со временем эта терапия стала золотым стандартом лечения таких проблем. В 2011 году она рассказала, что у нее самой диагностировали пограничное расстройство личности, что она прошла несколько психбольниц, электросудорожную терапию, нейролептики. В итоге Лайнен пришла к решению проблемы на собственном опыте. Она включила в этот метод восточные практики осознанности и другие приемы из разных направлений психотерапии, которые ей помогали. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность этой терапии.

— Как часто пациенты стигматизируют сами себя?

— Все-таки обычно обращающиеся люди уже понимают, что появление расстройств — естественный процесс, поэтому они адекватно воспринимают происходящее. Ко мне приходят пациенты, уже поборовшие внутреннюю стигму и даже рассказавшие близким о своих проблемах. Как правило, это молодые люди. Чаще сталкиваюсь с тем, что родственники и друзья этого не понимают, отрицают и игнорируют депрессию.

Хотя часто бывает и так, что пациенты тоже видят проблему во внешних обстоятельствах. Они приходят за помощью, но им бывает трудно признать, что у них есть внутренние эмоциональные проблемы. Конечно, страшно признать, что проблема не только вовне, но и «внутри».

— Что делать, если заметил у близкого человека признаки расстройства, но он их не осознает и отрицает?

— В первую очередь, важно поговорить, выслушать, поддержать и понять, как сильно это влияет. Основной критерий, на который надо ориентироваться, — насколько это мешает жить. Если человеку его эмоциональное состояние мешает функционировать, если он теряет работу, отношения, то надо обращаться к врачу. Это все, что можно сделать.

— А если на моих глазах занимается селфхармом, например, режет себе руки, что делать?

— Здесь невозможно дать универсальные инструкции и рекомендации. Главное, не стоит пугаться самому. Надо спокойно отнестись, нельзя активно начинать проявлять внимание и заботу, но необходимо поговорить и добиться согласия на посещение психиатра.

— А если психиатр видит, что пациент находится в опасности, например, в абьюзивных отношениях? В каких случаях врач может вмешиваться?

— Если человек готовит преступление, то психиатр или психотерапевт должен об этом сообщить в полицию.

— По закону или этическим нормам?

— По этическим нормам — да, по закону, честно говоря, не знаю. В законе «О психиатрической помощи» говорится, что, если пациент представляет опасность для себя или окружающих и есть признаки расстройства, врач имеет право инициировать недобровольную госпитализацию.

— А если пациент сам является жертвой? К примеру, домашнего насилия.

«Психиатрия — определенная модель, подход к восприятию человеческих проблем. Она не является истинным восприятием реальности, это всего лишь взгляд на проблемы через медицинскую призму»

— Что такое психосоматика? Как она работает?

— Это расплывчатый термин. Для психиатра такие заболевания представляют интерес, когда есть симптомы соматические, физические, грубо говоря, то есть какие-то боли, неприятные ощущения в теле, но они не связаны с физическим заболеванием. Допустим, врачи исключили все остальные варианты, и никакое лечение не помогло. В таком случае психиатр ставит диагноз, например, соматоформное расстройство. Это часто лечится или психотерапией, или антидепрессантами, или другими психотропными препаратами. Если говорить про этиологию, то, определенно, связь физического и психоэмоционального состояния есть, но объяснить, как это происходит, сложно.

Другой момент, что в протекании любого соматического заболевания есть психологический компонент. Например, люди, которые перенесли ишемическую болезнь сердца, чаще подвержены психическим расстройствам. Это может привести к депрессии. Тут нужна помощь психиатра, потому что это помогает улучшить функционирование пациента.

— Можно ли вылечить расстройство исключительно биохимическим способом?

— Всегда есть вариант выбора. Например, есть данные, что в случае легкой депрессии психотерапия эффективнее антидепрессантов, в случае умеренной — примерно одинаково, в случае тяжелой — антидепрессанты, хотя и тут психотерапия тоже может помогать. Также это зависит от того, хочет ли пациент психотерапию и может ли он ее себе позволить. В принципе, человек может обойтись антидепрессантами, если симптомы не вернутся. Психотерапия тоже не всесильна, у нее есть свои ограничения, она помогает не всем и не всегда. Важно учитывать предпочтения пациента.

— Есть ли новые направления в лечении, которые могут стать прорывными?

— Я не думаю, что проблема психических расстройств будет решена новыми фармакологическими или психотерапевтическими путями, потому что это все-таки социальная проблема. Пока не будут решены проблемы экономического неравенства и дискриминации, неважно, сколько работает психиатров и психотерапевтов. Если людям нечего есть, негде жить, а в обществе высокий уровень насилия, то врачи не помогут. В конце концов, психотерапия и медикаменты многим людям просто недоступны. В это все упирается.

Психиатрия — определенная модель, подход к восприятию человеческих проблем. Она не является истинным восприятием реальности, это всего лишь взгляд на проблемы через медицинскую призму. Нельзя все проблемы с психикой объяснить с помощью психиатрии, она имеет свои слабости, например, те же расплывчатые критерии диагностики или люди, которые не вписываются в диагнозы, но у них есть выраженные проблемы. Это только концепция, помогающая решать проблемы. Не всегда понятно как, но она дает некоторые ориентиры тогда, когда нам совсем плохо.

Источник