Вокруг ожога опухло и покраснело что делать
Первая помощь при термических ожогах
Термические ожоги кожи: как оценить степень поражения
По статистике, большая часть ожогов происходит в бытовых условиях и вызвана воздействием пламени, кипятка, горячего пара или раскаленных предметов. И – увы! – их нередко получают дети. Именно поэтому каждый взрослый человек должен ориентироваться в определении степени ожогов, так как от этого зависит выбор способа оказания первой помощи, метода дальнейшего лечения ожога и оценка необходимости во врачебной (в том числе, стационарной) помощи.
Итак, в связи с тем, что при термических ожогах (в отличие от химических ожогов и ожогов глаз) определить их степень достаточно легко, это должен уметь делать каждый человек. Для начала следует, по возможности, уточнить у пострадавшего или окружающих, что произошло, для того, чтобы убедиться в том, что у пострадавшего именно термический ожог, затем осмотреть пораженную поверхность и оценить площадь ожога и степень.
Выделяют 4 степени ожога:
1. Первая степень: покраснение и отек кожи в месте термического ожога. Возможно появление мелких пузырей с прозрачным содержимым.
2. Вторая степень: покраснение и отек кожи в месте термического ожога, а также напряженные или вскрывшиеся пузыри и тонкий струп, который начинает формироваться.
3. Третья степень. При третьей степени термического повреждения имеется глубокий ожог до мышц и костей с формированием струпа. Пузыри при третьей степени, как правило, уже лопнувшие. При этом вокруг зоны глубокого ожога могут быть мелкие пузыри с прозрачным содержимым (вторая степень ожога), покраснение (первая степень ожога).
4. Четвертая степень. При четвертой степени ожога происходит обугливание обожженной части тела. Возможно комбинирование четвертой степени с первой, второй и третьей.
То есть, у одного пострадавшего могут быть ожоги разной степени. При этом тяжесть состояния пострадавшего оценивают по наиболее глубоким ожогам в зависимости от площади пораженной поверхности.
Термические ожоги кожи: как оценить площадь поражения
Уметь определять площадь термического ожога крайне важно – это позволяет выбрать правильную тактику лечения и порой даже спасти жизнь пострадавшему. Один из самых простых способов оценки площади ожога – «правило ладони». Площадь ладони человека составляет в среднем 1% площади его тела. Так, с помощью ладони можно определить, сколько процентов тела поражено.
Существует также правило «девятки» для взрослых: рука, половина ноги, половина спины, грудь, живот, голова – по 9%, и промежность – 1%. Но у детей голова с шеей составляет около 21% площади тела.
Термические ожоги кожи: как выбрать правильную стратегию оказания первой помощи.
При поверхностных термических ожогах более 10% площади тела взрослых (у детей – более 5%) и при более глубоких ожогах от 5% тела взрослого человека (соответственно, более 2,5% тела ребенка) после оказания первой помощи требуется обязательная врачебная помощь с последующей госпитализацией. Такие ожога приводят к нарушению общего состояния, угрожают жизни пострадавшего и в последующем могут потребовать оперативного вмешательства.
Кроме этих случаев, обязательной госпитализации подлежат пострадавшие с глубокими ожогами кистей рук и стоп и поверхностными обширными ожогами кистей рук и стоп, с ожогами глаз, ушей, лица и промежности, а также с предполагаемыми ожогами дыхательных путей из-за вдыхания крайне горячего воздуха.
Термические ожоги кожи: как оказать первую помощь
Алгоритм оказания само- и взаимопомощи при любых термических ожогах кожи таков:
— Немедленно погасить пламя на одежде и коже пострадавшего, для чего накрыть его тканью (это приведет к прекращению поступления воздуха), или сбросить горящую одежду. Можно погасить пылающий участок одежды, забросав его землей, песком или снегом, облив водой или опустив в воду.
— Успокоить пострадавшего и окружающих.
— Осторожно снять с пострадавшего тлеющие остатки одежды, которые не зафиксировались в ране. Запрещено отдирать от раны прилипшие остатки одежды. Прикасаться к обожженной поверхности руками тоже нельзя.
— При солнечных ожогах следует просто перенести пострадавшего в тень.
— Если вы не знаете, что произошло, кратко и быстро уточнить обстоятельства («ребенок вылил на себя чашку горячего бульона», «загорелась одежда от пламени костра»).
— Держать в течение 10-20 минут пораженную поверхность тела под струей проточной холодной воды (можно в емкости с чистой прохладной водой). Это необходимо для того, чтобы предупредить дальнейшее углубление и расширение раны за счет нагрева обожженной зоны. Также это улучшит кровообращение в ране. Но ни в коем случае нельзя использовать для охлаждения зоны ожога лед, так как, помимо имеющегося ожога, у пострадавшего возникнет дополнительная травма – обморожение. В экстремальных случаях (при полном отсутствии проточной воды) возможно охлаждение раны с помощью мочи, но в реальной жизни поводов для применения этого способа практически никогда не бывает.
— На обожженную поверхность нанести Солкосерил® гель, затем наложить сверху сухую стерильную повязку. Ни в коем случае не использовать вату: можно применять только бинт, марлю – тканевые материалы. Если нет поблизости ни одного средства для экстренной помощи при ожогах и стерильных бинтов нет, нужно просто наложить чистую сухую повязку. Запрещается наносить на обожженную кожу мази, кремы, растительное масло, взбитое яйцо, сметану, кефир, спиртовые растворы и прочие средства, а также прикладывать к ране листья алоэ, сок каланхоэ, золотой ус и прочие. При легких ожогах первой степени без обширного повреждения кожи и пузырей можно не накладывать повязку, а только нанести гель.
— При обширных ожогах рук и ног надо зафиксировать конечность с помощью шины или подручных средств и придать конечности возвышенное положение.
— При обширных ожогах и при возникновении признаков ожогового шока (бледность, слабость, беспокойство, холодный пот, тахикардия, падение артериального давления, нарушение сердечной деятельности и дыхания) дать пострадавшему пить много жидкости – чистую воду, чай, компот. Жидкость уменьшает интоксикацию, которая возникает из-за всасывания в кровь продуктов распада обожженной кожи, подкожной клетчатки, мышц.
— При сильных болях для предупреждения болевого шока пострадавшему дают любое обезболивающее средство (анальгин, парацетамол и пр.).
— Приступить к проведению сердечно-легочной реанимации (искусственному дыханию и непрямому массажу сердца) при отсутствии у пострадавшего дыхательной и (или) сердечной деятельности.
— При показаниях для госпитализации вызвать «Скорую помощь» или доставить пострадавшего в лечебное учреждение. Лучше все же воспользоваться услугами «Скорой помощи», так как обычно мы не знаем, в каком отделении какой больницы производят лечение ожогов. По возможности, это должна быть специализированная клиника или специализированное отделение.
Когда можно лечить термические ожоги кожи в домашних условия.
Далеко не все ожоги требуют дальнейшего лечения в стационаре и даже поликлинике. В домашних условиях самостоятельно можно лечить поверхностные небольшие ожоги без инфицирования (без красных отечных краев раны, без гнойного отделяемого из раны, повышения температуры тела, озноба, усиления болей в ране, появления дергающих болей в ране и т.д.).
Взрослым можно начинать лечить дома ожоги площадью до 1% тела (размером с ладонь этого человека), если только это не обширные ожоги кисти, стопы, лица, половых органов. Это важно знать, так как при заживлении могут образовываться рубцы, которые нарушат функцию этих частей тела. В домашних условиях можно лечить только неинфицированные ожоги кисти, стопы или лица (размером приблизительно с монету).
Следует помнить о том, что в случае длительно незаживающего ожога, особенно нижних конечностей при сопутствующей нервно-сосудистой патологии ног, углублении раны, появлении гнойного отделяемого, неприятного запаха из раны, при усилении болей и нарушении общего состояния следует обязательно обратиться к хирургу поликлиники.
Любые ожоги у новорожденных требуют врачебной помощи и, как правило, лечения в стационаре.
Если в рану во время ожога попала земля, или ожог был получен на природе, следует в тот же день обратиться в любой травмпункт или к хирургу поликлиники, чтобы сделать прививку от столбняка – опасного инфекционного заболевания. Хорошо, если врач еще и обработает эту ожоговую поверхность. В дальнейшем можно будет продолжать лечение в домашних условиях.
Что необходимо приготовить для лечения ожогов в домашних условиях
— Стерильный бинт – 1-2 упаковки в день (размер и объем – в зависимости от площади ожога).
— Средство для обработки рук (антисептик).
— Стерильные медицинские перчатки – 1 пара перчаток на одну перевязку.
— Перекись водорода (3%-раствор) – 1-2 флакона на перевязку.
— Спиртовые растворы йода или бриллиантового зеленого (так называемая «зеленка») – 1 флакон.
— Ватные палочки – 1 упаковка.
— Тампоны из марли (для обработки раны) – их можно сделать самостоятельно из стерильного бинта, надев стерильные перчатки. Хранят их в упаковке от стерильного бинта. Лучше готовить новые тампоны из марли перед каждой перевязкой.
— Пластырь (иногда бывает необходим для фиксации повязки к неповрежденной коже).
Как лечить термические ожоги кожи в домашних условиях
Внимание! Нельзя самостоятельно вскрывать ожоговые пузыри и использовать вату и пластырь при обработке раневой поверхности. Максимум, что допустимо – наполненный содержимым плотный пузырь можно осторожно надрезать по одному из краев стерильным лезвием или проколоть стерильной иглой.
Перевязки (обработку ожога) производят 1- 2 раза в день. Предварительно надо подготовить все материалы и обработать руки того, кто будет это делать. Если была наложена повязка, следует ее снять. Если внутренняя часть повязки зафиксировалась на ране, смочить ее 3%-ной перекисью водорода и дождаться ее отделения от раны.
Неповрежденную кожу вокруг раны необходимо обработать раствором йода или бриллиантового зеленого, а на рану нанести препарат, который улучшит питание тканей и активизирует заживление раны.
Первая помощь при термических ожогах
Термические ожоги кожи: как оценить степень поражения
По статистике, большая часть ожогов происходит в бытовых условиях и вызвана воздействием пламени, кипятка, горячего пара или раскаленных предметов. И – увы! – их нередко получают дети. Именно поэтому каждый взрослый человек должен ориентироваться в определении степени ожогов, так как от этого зависит выбор способа оказания первой помощи, метода дальнейшего лечения ожога и оценка необходимости во врачебной (в том числе, стационарной) помощи.
Итак, в связи с тем, что при термических ожогах (в отличие от химических ожогов и ожогов глаз) определить их степень достаточно легко, это должен уметь делать каждый человек. Для начала следует, по возможности, уточнить у пострадавшего или окружающих, что произошло, для того, чтобы убедиться в том, что у пострадавшего именно термический ожог, затем осмотреть пораженную поверхность и оценить площадь ожога и степень.
Выделяют 4 степени ожога:
1. Первая степень: покраснение и отек кожи в месте термического ожога. Возможно появление мелких пузырей с прозрачным содержимым.
2. Вторая степень: покраснение и отек кожи в месте термического ожога, а также напряженные или вскрывшиеся пузыри и тонкий струп, который начинает формироваться.
3. Третья степень. При третьей степени термического повреждения имеется глубокий ожог до мышц и костей с формированием струпа. Пузыри при третьей степени, как правило, уже лопнувшие. При этом вокруг зоны глубокого ожога могут быть мелкие пузыри с прозрачным содержимым (вторая степень ожога), покраснение (первая степень ожога).
4. Четвертая степень. При четвертой степени ожога происходит обугливание обожженной части тела. Возможно комбинирование четвертой степени с первой, второй и третьей.
То есть, у одного пострадавшего могут быть ожоги разной степени. При этом тяжесть состояния пострадавшего оценивают по наиболее глубоким ожогам в зависимости от площади пораженной поверхности.
Термические ожоги кожи: как оценить площадь поражения
Уметь определять площадь термического ожога крайне важно – это позволяет выбрать правильную тактику лечения и порой даже спасти жизнь пострадавшему. Один из самых простых способов оценки площади ожога – «правило ладони». Площадь ладони человека составляет в среднем 1% площади его тела. Так, с помощью ладони можно определить, сколько процентов тела поражено.
Существует также правило «девятки» для взрослых: рука, половина ноги, половина спины, грудь, живот, голова – по 9%, и промежность – 1%. Но у детей голова с шеей составляет около 21% площади тела.
Термические ожоги кожи: как выбрать правильную стратегию оказания первой помощи.
При поверхностных термических ожогах более 10% площади тела взрослых (у детей – более 5%) и при более глубоких ожогах от 5% тела взрослого человека (соответственно, более 2,5% тела ребенка) после оказания первой помощи требуется обязательная врачебная помощь с последующей госпитализацией. Такие ожога приводят к нарушению общего состояния, угрожают жизни пострадавшего и в последующем могут потребовать оперативного вмешательства.
Кроме этих случаев, обязательной госпитализации подлежат пострадавшие с глубокими ожогами кистей рук и стоп и поверхностными обширными ожогами кистей рук и стоп, с ожогами глаз, ушей, лица и промежности, а также с предполагаемыми ожогами дыхательных путей из-за вдыхания крайне горячего воздуха.
Термические ожоги кожи: как оказать первую помощь
Алгоритм оказания само- и взаимопомощи при любых термических ожогах кожи таков:
— Немедленно погасить пламя на одежде и коже пострадавшего, для чего накрыть его тканью (это приведет к прекращению поступления воздуха), или сбросить горящую одежду. Можно погасить пылающий участок одежды, забросав его землей, песком или снегом, облив водой или опустив в воду.
— Успокоить пострадавшего и окружающих.
— Осторожно снять с пострадавшего тлеющие остатки одежды, которые не зафиксировались в ране. Запрещено отдирать от раны прилипшие остатки одежды. Прикасаться к обожженной поверхности руками тоже нельзя.
— При солнечных ожогах следует просто перенести пострадавшего в тень.
— Если вы не знаете, что произошло, кратко и быстро уточнить обстоятельства («ребенок вылил на себя чашку горячего бульона», «загорелась одежда от пламени костра»).
— Держать в течение 10-20 минут пораженную поверхность тела под струей проточной холодной воды (можно в емкости с чистой прохладной водой). Это необходимо для того, чтобы предупредить дальнейшее углубление и расширение раны за счет нагрева обожженной зоны. Также это улучшит кровообращение в ране. Но ни в коем случае нельзя использовать для охлаждения зоны ожога лед, так как, помимо имеющегося ожога, у пострадавшего возникнет дополнительная травма – обморожение. В экстремальных случаях (при полном отсутствии проточной воды) возможно охлаждение раны с помощью мочи, но в реальной жизни поводов для применения этого способа практически никогда не бывает.
— На обожженную поверхность нанести Солкосерил® гель, затем наложить сверху сухую стерильную повязку. Ни в коем случае не использовать вату: можно применять только бинт, марлю – тканевые материалы. Если нет поблизости ни одного средства для экстренной помощи при ожогах и стерильных бинтов нет, нужно просто наложить чистую сухую повязку. Запрещается наносить на обожженную кожу мази, кремы, растительное масло, взбитое яйцо, сметану, кефир, спиртовые растворы и прочие средства, а также прикладывать к ране листья алоэ, сок каланхоэ, золотой ус и прочие. При легких ожогах первой степени без обширного повреждения кожи и пузырей можно не накладывать повязку, а только нанести гель.
— При обширных ожогах рук и ног надо зафиксировать конечность с помощью шины или подручных средств и придать конечности возвышенное положение.
— При обширных ожогах и при возникновении признаков ожогового шока (бледность, слабость, беспокойство, холодный пот, тахикардия, падение артериального давления, нарушение сердечной деятельности и дыхания) дать пострадавшему пить много жидкости – чистую воду, чай, компот. Жидкость уменьшает интоксикацию, которая возникает из-за всасывания в кровь продуктов распада обожженной кожи, подкожной клетчатки, мышц.
— При сильных болях для предупреждения болевого шока пострадавшему дают любое обезболивающее средство (анальгин, парацетамол и пр.).
— Приступить к проведению сердечно-легочной реанимации (искусственному дыханию и непрямому массажу сердца) при отсутствии у пострадавшего дыхательной и (или) сердечной деятельности.
— При показаниях для госпитализации вызвать «Скорую помощь» или доставить пострадавшего в лечебное учреждение. Лучше все же воспользоваться услугами «Скорой помощи», так как обычно мы не знаем, в каком отделении какой больницы производят лечение ожогов. По возможности, это должна быть специализированная клиника или специализированное отделение.
Когда можно лечить термические ожоги кожи в домашних условия.
Далеко не все ожоги требуют дальнейшего лечения в стационаре и даже поликлинике. В домашних условиях самостоятельно можно лечить поверхностные небольшие ожоги без инфицирования (без красных отечных краев раны, без гнойного отделяемого из раны, повышения температуры тела, озноба, усиления болей в ране, появления дергающих болей в ране и т.д.).
Взрослым можно начинать лечить дома ожоги площадью до 1% тела (размером с ладонь этого человека), если только это не обширные ожоги кисти, стопы, лица, половых органов. Это важно знать, так как при заживлении могут образовываться рубцы, которые нарушат функцию этих частей тела. В домашних условиях можно лечить только неинфицированные ожоги кисти, стопы или лица (размером приблизительно с монету).
Следует помнить о том, что в случае длительно незаживающего ожога, особенно нижних конечностей при сопутствующей нервно-сосудистой патологии ног, углублении раны, появлении гнойного отделяемого, неприятного запаха из раны, при усилении болей и нарушении общего состояния следует обязательно обратиться к хирургу поликлиники.
Любые ожоги у новорожденных требуют врачебной помощи и, как правило, лечения в стационаре.
Если в рану во время ожога попала земля, или ожог был получен на природе, следует в тот же день обратиться в любой травмпункт или к хирургу поликлиники, чтобы сделать прививку от столбняка – опасного инфекционного заболевания. Хорошо, если врач еще и обработает эту ожоговую поверхность. В дальнейшем можно будет продолжать лечение в домашних условиях.
Что необходимо приготовить для лечения ожогов в домашних условиях
— Стерильный бинт – 1-2 упаковки в день (размер и объем – в зависимости от площади ожога).
— Средство для обработки рук (антисептик).
— Стерильные медицинские перчатки – 1 пара перчаток на одну перевязку.
— Перекись водорода (3%-раствор) – 1-2 флакона на перевязку.
— Спиртовые растворы йода или бриллиантового зеленого (так называемая «зеленка») – 1 флакон.
— Ватные палочки – 1 упаковка.
— Тампоны из марли (для обработки раны) – их можно сделать самостоятельно из стерильного бинта, надев стерильные перчатки. Хранят их в упаковке от стерильного бинта. Лучше готовить новые тампоны из марли перед каждой перевязкой.
— Пластырь (иногда бывает необходим для фиксации повязки к неповрежденной коже).
Как лечить термические ожоги кожи в домашних условиях
Внимание! Нельзя самостоятельно вскрывать ожоговые пузыри и использовать вату и пластырь при обработке раневой поверхности. Максимум, что допустимо – наполненный содержимым плотный пузырь можно осторожно надрезать по одному из краев стерильным лезвием или проколоть стерильной иглой.
Перевязки (обработку ожога) производят 1- 2 раза в день. Предварительно надо подготовить все материалы и обработать руки того, кто будет это делать. Если была наложена повязка, следует ее снять. Если внутренняя часть повязки зафиксировалась на ране, смочить ее 3%-ной перекисью водорода и дождаться ее отделения от раны.
Неповрежденную кожу вокруг раны необходимо обработать раствором йода или бриллиантового зеленого, а на рану нанести препарат, который улучшит питание тканей и активизирует заживление раны.
Вокруг ожога опухло и покраснело что делать
Фисталь Э.Я.
Сперанский И.И.
Самойленко Г.Е.
Арефьев В.В.
Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, отдел термической травмы и пластической хирургии ( зав. профессор Э.Я. Фисталь),
Под отёчным синдромом у обожжённых следует подразумевать увеличение объёма конечности или другого участка тела вследствие патологических изменений на любом уровне в ответ на термическую травму или её осложнение.
Отёчный синдром у обожжённых являясь одним из патогенетических звеньев течения раневого процесса в ожоговой ране или развития различных осложнений и /или неадекватной терапии ожоговой раны и ожоговой болезни развивается у 17 – 68% обожжённых и является одной из причин неудовлетворительных результатов лечения, а порой — инвалидизации и летальности пострадавших. Отёк тканей, развивающийся в зоне повреждения, приводит к дальнейшим ишемическим и гипоксическим нарушениям и в конечном счёте к некрозу – апоптозу клеточных структур. Поэтому предупреждение и купирование отёчного синдрома при критических состояниях является важной задачей и должно включаться в комплекс интенсивной терапии [17].
Под отёчным синдромом у обожжённых следует подразумевать увеличение объема конечностей, участка тела или органа вследствие патологических изменений в ответ на термическую травму, её осложнение или оперативное вмешательство во время лечения ожога или его последствий. Основной причиной отёка является задержка воды в организме в результате нарушения обмена воды между кровью и тканями.
Знание механизмов развития отёков является важным при разработке эффективной профилактики и терапии данной группы больных. В патогенезе развития отёка важная роль принадлежит нарушениям газообмена, системной и регионарной гемо – и лимфодинамики, повышению проницаемости сосудистых и клеточных мембран, нарушениям физиологического равновесия между водными секторами, метаболическим и воспалительным изменениям [17]. После термической травмы отёчный синдром после развивается в основном в результате повышения проницаемости сосудистой стенки и перехода внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство неповреждённых тканей. В обожжённых тканях повышается осмотическое давление, что служит усилению тока жидкости в эту зону и усугублению отёка обусловленного увеличением количества ионов натрия. Осмолярность интерстициальной жидкости повышается ещё больше за счёт последующего выхода в неё из сосудистого русла белка, в основном альбуминов, обладающих способностью удерживать воду массой, в 17 раз превышающую массу самого белка. Высокое содержание белков в интерстициальной жидкости приводит к повышению онкотического давления и ретенции жидкости в межклеточном пространстве. В результате ликвидация высокобелкового отёка требует значительных лечебных усилий в отличие от других отёков, которые регрессируют по достижении компенсации основного заболевания [6,7]. От потери белка, циркулирующего в сосудистом русле, во многом зависит развитие отёка в необожжённых тканях, который особенно выражен при ожогах свыше 30% поверхности тела. При тяжелых ожогах, вследствие нарушения проницаемости клеточных мембран, ионы натрия из внеклеточного пространства проникают в клетку и влекут за собой воду, что грозит развитием внутриклеточного отёка. В последствии в поражённых участках развивается воспалительный процесс, который усиливает отёк поражённых тканей и зоны паранекроза. Явления отёка мягких тканей, нарушение венозной и артериальной микроциркуляции, увеличение проницаемости сосудистой стенки, которые развиваются в ответ на термическую травму сопровождаются болью, ограничением функции конечности и участка тела, а порой и отдельного органа. Такой патологический процесс выделяется в литературе как ранний отёчный, отёчно – болевой или отёчно- воспалительный синдром.
Нередко у обожжённых в первые 4-7 дней после ожога, особенно при поражении более 30% поверхности тела, из-за выхода альбумина из сосудистого русла в межклеточное пространство, неадекватной терапии с использованием преимущественно солевых растворов развивается гипоальбуминемия, которая также способствует развитию генерализованных и локальных отёков. При передозировке изотонического раствора здоровые почки через некоторое время выделяют его. При нарушении функции почек, что наблюдается у обожжённых в период ожогового шока и токсемии, введение большого количества жидкости вызывает гиперволемию, развивается застойное легочное сердце, повышается центральное венозное давление и в конечном итоге развивается отёк легких [14]. В период шока и токсемии у больных нередко снижен аппетит, выражен парез кишечника, что часто приводит к неукротимой рвоте, а в результате развивается синдром неполноценного и недостаточного питания и гипопротенемия, которые также проявляются отёчным синдромом. При отёке состав внутрисосудистой и интерстициальной жидкости изменяется. Гипопротенемия приводит к снижению коллоидоосмотического давления в плазме и повышению в интерстиции. К этому присоединяются явления вторичной гиперальдостеронической задержки натрия, ухудшения лимфообращения, что затрудняет транспорт из интерстициальной ткани, что клинически проявляется отёчным синдромом [14].
Известно, что на ожог как и на любую травму, включая операционную, организм отвечает неспецифической воспалительной реакцией, которая является адаптационно – компенсаторно — защитной реакцией организма и проявляется не только болью и выбросом цитокинов и лизосомальных ферментов, но и отёком. Выраженность этой реакции зависит от площади и глубины поражения, величины, характеристики инфекционного агента и иммунного состояния пострадавшего. [20]
В процессе развития любой воспалительной неспецифической реакции организма на травму происходит выброс медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, катехоламины, цитокины и др.), которые сначала вызывают кратковременный спазм сосудов в очаге поражения, а затем стойкую вазодилятацию, гиперемию кожных покровов, местную и общую гипертермию, ацидоз. В очаге воспаления и в зоне паранекроза, в результате повышенной проницаемости из сосудов мигрирует плазма и форменные элементы крови, уменьшается скорость кровотока, происходит агрегация тромбоцитов и тромбообразование, выпадают в осадок сгустки фибрина и кровяные сгустки. Продукты распада поврежденных тканей стимулируют образование лейкоцитарного вала вокруг неспецифического воспаления. Повышенная проницаемость стенок сосудов и клеточных мембран приводят к развитию отёка тканей в области ожога [11,21].
Венозный стаз, который развивается в период ожогового шока и в начале токсемии, снижает доставку кислорода к тканям, создавая их ишемию. Тяжелая и продолжительная гипоксия тканей активирует эндотелиальные клетки, которые освобождают медиаторы воспаления и митогенные молекулы. Медиаторы воспаления индуцируют адгезию нейтрофильных лейкоцитов и непрямым путём индуцируют пролиферацию гладкомышечных клеток. Во время процесса адгезии лейкоциты активируются и освобождают свободные радикалы и протеазы. Они могут повреждать многочисленные биологические молекулы (например, коллаген). Пролиферирующие гладкомышечные клетки изменяют свой фенотип и утрачивают способность к физиологическому сокращению, как в нормальной венозной стенке.
Венозный стаз приводит к церебральной ишемии и цитотоксическому отёку, возникающему вследствие развившегося метаболического ацидоза. Различают две стадии формирования цитотоксического отёка. Вначале ишемическая гипоксия ведёт к деполяризации клеточных мембран, нарушению функционирования натрий – калиевого насоса и вхождения в клетки мозга внеклеточной жидкости. Вторая стадия отёка возникает в силу повреждения гематоэнцефалического барьера, чему способствуют нарушение адренэргической несимпатической иннервации мозговых сосудов. В мозг поступают белки и вода из системного кровеносного русла, развивается вазогенный внеклеточный отек [10].
Важная роль в развитии отёка принадлежит повреждению сосудистого эндотелия – высокоактивного метаболического органа, играющего важную роль в поддержании гомеостаза. В результате повреждения эндотелиоцитов утрачивается регулярный контроль организма над рядом его функций (барьерной функции, тонуса сосудов, системы гомеостаза, местного воспаления), в результате чего развивается микрососудистая дисфункцмя, ишемия, отёк [1, 17].
Кроме перечисленных причин, основанием для развития отёчного синдрома в области поражения у обожженных могут быть как механические (сдавление периферического участка конечности циркулярным ожоговым струпом с последующим развитием компартмент — синдрома, неудобное положение в постели, тугая повязка и т.д.), так и воспалительные процессы и другие осложнения в ранах и околораневой зоны (нагноение ожоговых ран, флебиты, тромбофлебиты и т.д.), нарушение гемодинамики и реологических свойств крови, нарушение обмена веществ, сопутствующие заболевания внутренних органов и др.
Факторами риска развития отёчного синдрома у обожжённых являются:
1. Наличие циркулярных глубоких ожогов на конечностях и туловище;
2. Ожоги особой локализации (лицо, кисть, наружные половые органы);
3. Глубокие, порой ограниченные, электроожоги конечностей;
4. Неадекватное местное лечение ожоговых ран и/или присоединившееся гнойно-воспалительное осложнение;
5. Неадекватная инфузионная терапия по составу и объёму жидкостей (чаще всего чрезмерные объёмы или большая скорость введения);
6. Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, пиэлонефрит, нефротический синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, отёки беременных, ортостатические оттёки, острый тромбоз глубоких вен или хроническая венозная недостаточность, лимфедема).
Существующие классификации отёков [8,9] делят их на местные и общие, интерстициальные, внутриклеточные, гипопротенемические и электролитные (рис.1).
Рис. 1. Классификация отеков (Д.Д. Иванов, С.В. Кушниренко, 2006).
В зависимости от причин возникновения отёка различают отёки: сердечные, почечные, кахектические, воспалительные. Токсические, нейрогенные, аллергические, лимфогенные и др. [12].
У пострадавших с термической травмой (рис.2), мы различаем ранний отёчный синдром обожжённых, который развивается непосредственно после ожога в первые 7 дней с момента травмы. Он делится на первичный реактивный – первые — двое суток, и вторичный реактивный, развивающийся на 3-7 сутки. Причиной раннего реактивного отёка у обожжённых является коагуляция поврежденных тканей с тромбозом сосудов, сдавлением конечности циркулярным плотным ожоговым струпом, образование биологически активных веществ (БАВ): кинины, гистамин, серотонин и др. Вторичный реактивный отёчный синдром у обожжённых развивается на 3-7 сутки и подразделяется на местный в результате воспалительные изменений в ране и паратравматической зоне. Общий реактивный отёчный синдром у обожжённых, развивающийся на 3-7 сутки с момента травмы, является проявлением синдрома воспалительной реакции (воспалительного ответа), раннего сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности. Нередко причиной общего отека является передозировка инфузионной терапии или не рациональный её состав.
Рис. 2. Классификация отечного синдрома у обожженных
Так, что такое отёк (отёчный синдром) у обожжённых? Вопрос не риторический, как может показаться на первый взгляд. Часто понятие врача об этом состоянии и представления пациента, жалующегося на отёк, расходятся весьма значительно [6,7]. Порой пациенты и даже врачи, за отёк принимают тяжесть в конечностях при некоторых венозных заболеваниях или после длительной инфузии через катетер или флексулю, увеличение объёма жировой клетчатки после приёма гормональных препаратов и т.д., хотя признаков отёчного синдрома во время визуального осмотра и пальпации обнаружить не удаётся.
Отёком называется только увеличение объёма конечности или части тела, вызванное нарастанием количества интерстициальной жидкости. Важным следствием отёка является видимое на глаз увеличение размера конечности (её диаметра), сглаживание анатомических очертаний конечности или части тела.
Клинически отёки проявляются при наличии 3-7л избыточной жидкости в организме, а их появление зависит от массы тела и количества жировой ткани пациента [8,9].
При диагностике отёчного синдрома у обожжённых, как и при других отёчных синдромах важную роль имеет правильно собранный анамнез [18,19]: Когда впервые появились отёки? Уменьшаются ли отёка в ночное время или при смене положения тела или отдельной его части? Получал ли больной гормональные препараты (кортикостероиды, мужские и женские половые гормоны, антигипертензионные препараты –ß – Адреноблокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антидепрессанты и др. Страдает ли обожжённый сахарным диабетом, изменился ли аппетит, масса тела или режим работы кишечника и мочевого пузыря?
Оценка клинических симптомов при отёчном синдроме проводится по бальной системе:
0 — отсутствие жалоб или увеличение окружности конечности на аналогичном уровне по сравнению со здоровой на 1 см;
1 — умеренная степень выраженности отёка: глубина ямки после надавливания до 1 мм или увеличение окружности на 2-3 см;
Наличие внутрисосудистой гипергидратации оценивается по гематокриту, либо по величине центрального венозного давления. Снижение гематокрита и уменьшение диуреза указывает на наличие отёков.
Для дифференциальной диагностики лимфатического отёка является признак Стеммера – кожу тыла П пальца стопы невозможно собрать в складку. При отёчном синдроме, вызванном другими причинами, этот симптом не встречается.
Накопление новой информации о патогенезе отёчного синдрома у обожжённых и неудовлетворённость полученными клиническими результатами заставляет продолжать поиск новых и более эффективных методов фармакологической профилактики и лечения отёков. Рациональное лечение отёчного синдрома у обожжённых подразумевает как этиотропную, так и патогенетическую и симптоматическую терапию. Знание механизмов развития отёка у обожжённых является важным при разработке эффективной терапии этих больных. Она должна быть направлена на нормализацию микроциркуляторных, макрогемодинамических нарушений, сосудисто-тканевой проницаемости, стабилизацию клеточных мембран, коррекцию соотношения онкотического и осмотического давления в тканях и крови, усиление выделения жидкости через почки. Для уменьшения последствий ишемизированных тканей применяются препараты, улучшающие реологические свойства крови или уменьшающие выраженность воспалительных изменений и отёк тканей. В последнее время предпочтительно назначают препараты, уменьшающие образование и ингибирующие свободные радикалы кислорода (сукцинатдегидрогеназу, каталазу, токоферол, витамин С, маннитол, вазопростан).
Раньше общепринятое лечение включало обязательное введение антибиотиков, реополиглюкина 2,5 мл/кг, 5 мл 1% пентоксифиллина в течение 3 – 5 суток после получения ожога. При появлении отёка конечностей и неврологических расстройств добавляли токоферол ( 1,0 30% раствора х3 раза в сутки), маннитол ( 400 мл 15% раствора), актовегин ( до 5,0), фуросемид (2 мл 2 раза в сутки) в течение 5-10 дней, прозерин (0,05% раствор 1 мл п/к). Эффект такого лечения кратковременный, возможны рецидивы.
В настоящее время считается оправданным в качестве профилактики развития отёчного синдрома у обожжённых использование форсированного диуреза в первые 3-5 суток после ожога, чтобы не дать возможности жидкости уйти в интерстициальное пространство. Для этих целей используется 2,4% раствор эуфиллина по 5-10 мл х 3 раза в день, мочегонные препараты.
Мочегонные препараты, которые традиционно применяются в нефрологической практике можно разделить на пять групп:
– препараты с умеренно выраженной активностью – группа тиазидов ( гидрохлортиазид);
– нетиазидные диуретики с умеренно выраженной активностью ( хлорталидон, индапамид, канефрон Н);
– высокоактивные диуретики – группа сульфамидов (фуросемид, торасемид), этакриновая кислота;
– калийсберегающие диуретики ( спиронолактон, амилорид, триамтерен);
– комбинации, включающие калийсберегающие диуретики с умеренной и высокой активностью [16].
Лечебный эффект салуретиков (фурасемида, этакриновой кислоты, гидрохлортиазида и др.) основан на уменьшении ОЦК за счёт чего снижается венозное давление. В связи с этим из отёчных тканей вследствие изменения гидростатического давления жидкость пассивно возвращается в сосудистое русло. Неплохо зарекомендовал себя для этих целей относительно новый препарат Трифас (торасемид), который жидкость из отёчных тканей вследствие изменения гидростатического давления пассивно возвращает в сосудистое русло. Трифас (торасемид) в 2-8 раз активнее фурасемида, рекомендован для лечения больных с отёчным синдромом различного генеза и артериальной гипертензии. Форма выпуска Трифас 20 – ампулы по 4 мл и Трифас 10 – таблетки. Дозировка Трифаса составляет от 0,1 мг/кг у детей до 0,5 мг/кг у взрослых. Доказано, что назначение трифаса больным, резистентным к фурасемиду, позволяет в 6 раз увеличить натрийурез, а диурез более чем в 2 раза [2, 15,16]. Кроме того, он обладает следующими преимуществами:
– стабильная биодоступность 80 – 90%, которая не снижается при хронической сердечной недостатосности;
– длительное действие и медленное привыкание;
– более высокая диуретическая активность;
– отсутствие “феномена рикошета”
– сильное калийуретическое действие;
– болем выражен эффект при цирротических асцитах, чем у фуросемида почти в 2 раза;
– пролонгированный эффект до 10 – 12 часов;
– при почечной недостаточности – фармакокинетика препарата не зависит от степени нарушения функции почек, не увеличиваются потери К+ и Са ++, что важно в период ожогового шока;
У больных с декомпенсированной сердечно- легочной деятельностью обоснованным является применение дегидратационной терапии, которая включает в себя применение осмотических диуретиков. Эти препараты, в отличие от салуретиков вызывает активную дегидратацию тканей за счёт повышения осмолярности крови. Одним из представителей данной группы является шестиатомный спирт маннитол. Он является монофункциональным препаратом – помимо диуретического эффекта, другими фармакологическими свойствами не обладает. Быстрый и выраженный дегидратационный эффект маннитола используется с целью уменьшения отёка — набухания головного мозга при явлениях энцефалопатии и психозов у обожжённых, снижения внутрисердечного и внутриглазного давления, уменьшения экзо – и эндогенной интоксикации. Препарат вводят внутривенно в виде 5 – 10 – 15 – 20% раствора из расчета 0,5 – 1,5 г/кг в сутки [3].
Более перспективными являются препараты сорбилакт и реосорбилакт, созданные на основе гиперосмолярного (20%) раствора шестиатомного спирта сорбитола ( 200 г/л в сорбилакте и 60 г/л воды в реосорбилакте). Введённый в организм сорбитол быстро включается в общий метаболизм. При этом 85% сорбитола утилизируется в печени и накапливается в виде гликогена, пополняя энергетический резерв организма, что очень важно при обширных ожогах. Около 5% сорбитола депонируется в ткани мозга, сердечной мышце и только 10 – 12% выделяется с мочой. Высокая осмолярность сорбилакта формирует устойчивое повышение онкотического давления, а реосорбилакт имеет к тому же выраженные дезагрегатные свойства. Он обладает более мягким диуретическим эффектом по сравнению с маннитолом, яавляется многофункциональным препаратом, оказывающим воздействие на другие патогенетические механизмы отёчного синдрома у обожжённых. Он содержит натрия лактат, обладающий способностью корригировать кислотно – щелочное равновесие при ацидозе, что часто бывает при обширных ожогах.
В качестве профилактики и лечения общих и местных отёков(особенно отеков лица и отёков – набухания головного мозга) у обожжённых неплохо зарекомендовал себя 0,1% раствор L – лизина эсцината ( производства АО «Галычфарм», корпорация «Артериум»), действующим началом которого является тритерпеновый сапонин гликозида ß – амиринового типа эсцина и аминокислота L-лизина. При введении 5,0 – 10,0 мл L – лизина на 250,0 – 400,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия сразу же при поступлении обожжённого в отделение позволял уменьшить скорость отека лица и набухание головного мозга, ускорить высыхание ожогового струпа, уменьшить период эксудации. Болевой синдром в месте ожога прекращался на вторые – третьи сутки. При ишемическом синдроме, который развивается при обширных ожогах, L – лизин эсцинат нормализует содержание АТФ в эндотелиоцитах, угнетает адгезию нейтрофилов, вызывает дозозависимое угнетение ферментативного и неферментативного ПОЛ. При этом его противоотёчное действие проявляется независимо от причинных факторов развития отёка ( механическая травма, ожоги, воспаление и т.д) [22].
В остром периоде отёчного синдрома и в послеоперационном периоде широко используется препарат Серта (серратиопептидаза) ( производитель Нью Лайф Фармасьютикале), являющийся протеолитическим ферментом, выделенным из непатогенной бактерии Serratia E14 и обладающий фибринолитической, противовоспалительной и противоотёчной активностью, уменьшающий боль вследствие блокировки высвобождения болевых аминов из воспалённых тканей. Серта не только тормозит развитие воспаления, но и создаёт благоприятные условия для быстрого снижения его активности путём элиминации деструктированных тканей, что способствует более быстрой ликвидации отёчного синдрома. Препарат особенно эффективен при лечении больных, у которых наблюдается развитие острых воспалительных процессов. Кроме того, серратиопептидаза способствует проникновению других препаратов, особенно НПВП, в зону воспаления, что приводит к уменьшению болевого синдрома [13]. Принимается Серта по 10 мг (1 таблетка) три раза в день после еды, запивая 100 – 150 мл воды, не разжёвывая таблетки. Длительность лечения от 3 до 20 дней, в зависимости от показаний [5].
Таким образом, знание патогенеза отёчного синдрома у обожжённых позволяет правильно диагностировать его причину и назначить патогенетическое лечение, что значительно улучшит непосредственные и отдалённые результаты лечения данной группы больных.
1. Г.К.Болякина, Д.А.Еникеева, М.А.Каменская и др. Механизмы и возможные пути коррекции вторичных повреждений мозга // Новости науки и техники. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология и интенсивная терапия.- 1997.-№2.- С. 11 – 21
2. Будущее петлевых диуретиков. // Therapia. Український медичний вісник.- 2006.-№1.- С. 70 –71
3. В.К. Гаврисюк, А.И. Ячник, Н.И. Гуменюк Хроническое легочное сердце: принципы диуретической терапии // Украинская медицинская газета.- 2006, №3, март.- С.23
4. Г.Я. Гуревич – Ильин Общая врачебная техника.- Медгиз.-М.1946.- С. 298
5. О. Доріченко Серта – нові горизонти ферментотерапії // Українська медична газета.- 2006.- №4, апрель.- С.23
6. И.А. Золотухин Что скрывается под маской отёчного синдрома? // Consiliummegicum. Журнал доказательной медицины для практических врачей.- 2005.-№ 11, том 07
7. И.А. Золотухин Что скрывается под маской отёчного синдрома?// Здоров’я України.-2006.-№11-12 (144 – 145, червень.- С. 39 –40
9. Д.Д. Іванов, С.В. Кушніренко Набряки в нефрологічній практиці. Тактика лікування // Українська медична газета.- 2006.-№7-8.- С.3
10. В.М. Оглоблига Современные основы патогенеза острой церебральной ишемии //Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаева.-2005.-№2, том 6.- С. 81 –86
14. Теория и практика интенсивной терапии. Под ред. Петера Ванги, перевод с венгерского.- Киев «Здоров’я». – 1983.- С.185
15. Трифас – новый петлевой диуретик в Украине // Новости медицины и фармации в мире.- 2006.-№ 05(187) С.-8
16. Трифас – эффективный петлевой диуретик. // Doctor, журнал для практикующих врачей.- 2006.0 №2 (32) апрель.- С.78
17. Л.В. Усенко, В.И. Слива, Ю.А. Площенко, А.А. Криштафор, М.В. Слива Отёчный синдром: современные возможности интенсивной терапии. // Медицина неотложных состояний.- 2006.- № 1(2).- С.21 –27
18. О. Шушляпин, Л. Кононенко Отёчный синдром в практике семейного врача. Дифференциальная диагностика отёчного синдрома // Ліки України.- 2005,- №9, вересень.- С. 19 – 24
19. О. Шушляпин, Л. Кононенко Отёчный синдром в практике семейного врача. Патогенетическая терапия // Ліки України.- 2005,- №10, жовтень.- С. 8 – 10
20. Bnummuller M. Der Einzatz van hydrolytisehen Enzymen bei stumpfen Weichteirverletzungen und Spunggelenksdistorsionen //Allgemeinmedizin.1990.- 19.- S. 178 –184