Восстановление контактного пункта зубов что это
Восстановление Контактного Пункта Зубов
Восстановление контактного пункта зубов во фронтальной группе всегда испытание для врача. Описанный в данной статье способ позволит вам успешно выполнить простую фронтальную реставрацию. Важно не только правильно подобрать матрицу, но и точно подобрать оттенок композиционного материала, ориентируясь на его опаковость, который позволит нам полностью сконцентрироваться на технике моделирования и внесения композита.
Author: Jordi Manauta
Пару лет назад в моей практике существовали некоторые трудности во время внесения 2х и более оттенков в сформированные полости на апроксимальных поверхностях во фронтальном отделе. Реставрация представлялась для меня достаточно большой проблемой, так как непросто получить окончательно подходящий под все критерии цвет, особенно после смешивания 2-3 порций эмалевого и дентинного оттенков. Возможны были 3 результата данной реставрации:
1)реставрация слишком прозрачная из-за избытка эмалевого оттенка;
2)реставрация опаковая вследствие недостаточного внесения эмалевого оттенка и излишнее просвечивание дентинного оттенка;
3)естественная реставрация с идеальным балансом.
Исход, как правило, самый непрогнозируемый и наименее распространённый.
Прошло уже 8 лет с того момента, как я перестал использовать технику смешивания 2 и более оттенков в пользу других методик, которые подходят для большинства клинических ситуаций. Одной из таких является использование одного оттенка со сбалансированными опаковыми свойствами. Благодаря описанной ниже технике решается проблема точности в выборе цвета, что продемонстрировано на финальных снимках.
Добиться правильных контактных пунктов и естественного перехода возможно фокусируя всю концентрацию на процессе моделировки. Использование одной массы позволяет сделать это одномоментно, поскольку нет необходимости думать о толщине материала. Ниже я хотел бы представить вам подробное описание клинического случая реставрации зубов 1.1 и 1.2 с использованием следующих материалов:
матрицы Garrison Slick Bands SM Bands
Или
матрицы Garrison Composi-TightM Bands
Или
матрицы Garrison Composi-Yight Gold Bands
РИС.1 Исходная ситуация: потемневшие старые реставрации на контактных поверхностях 1.1 и 1.2. Помимо эстетической проблемы пациент отмечает застревание пищевых остатков, неплотные контактные пункты и разрыв зубной нити при чистке. Мы решили полностью заменить старые реставрации, а не исправлять их.
Мы будем использовать один оттенок, подобранный индивидуально и выберем наиболее соответствующий. Полагаясь на композитную систему совсем не обязательно пытаться создать оттеночный переход, цветовое соответствие с VITA позволяет использовать раскладку VITA Classical и использовать нужный Body оттенок.
Установка клиньев
Перед любыми апроксимальными вмешательствами мы советуем всегда установку клиньев, лучше жестких. Эта манипуляция позволяет:
Доступ к полости
Доступ к полости, вопреки старым концепциям сейчас сформирован посредством минимального удаления материала. В данном случае вестибулярная часть композита является идеальным доступом для обеих полостей для того, чтобы тщательно удалить старую реставрацию. Советую обрезать клинышек практически на уровне зубов для того, чтобы сделать его короче и избежать неудобств при работе с бором и наконечником.
РИС.4. Если полость выходит за пределы переходного угла рекомендуется сформировать скос. И напротив, если полость не выходит за переходный угол, мы можем оставить полость без дальнейшей подготовки. На изображении мы можем увидеть оба варианта: на зубе 1.2 полость без скоса и на зубе 1.1 полость с небольшим скосом.
РИС.5. После завершения этапа формирования полости укороченный клинышек снимается. При необходимости возможно дальнейшее препарирование за пределами полости.
РИС.6. Это основной совет статьи. Я уже много лет использую исключительно задние матрицы в передних верхних зубах, а не любого вида прозрачные полоски. Эти матрицы создают идеальный апроксимальный контур и достаточно жесткие, что обеспечивает достаточно легкую установку. Очень важно правильно выбрать матрицу. Очень выпуклая матрица (такие часто встречаются в продаже) будет иметь следующий недостаток: тенденция к деформации во время размещения. С другой стороны слишком плоская матрица устранит все преимущества в использовании изогнутой матрицы. Я лично использую Garrison Slick Bands SM. Эти матрицы я нахожу идеальными в плане кривизны.
Установка матрицы
На этом этапе мы проводим установку матрицы одновременно, ориентируя их друг к другу выпуклыми сторонами. Эта стратегия дает нам преимущество самостабилизации матрицы даже в самых экстремальных случаях. Одна матрица поддерживает другую и наоборот. Существует очень мало клинических ситуаций, когда нету возможности установить обе матрицы одновременно.
Мы опишем как достичь плотного контактного пункта благодаря этой стратегии, используя концепции всех времен.
РИС.7 Мы выбираем одну полость и заполняем ее. Мы можем вносить столько порций материала, сколько нам необходимо. Обычно, если полость небольшая, мы делаем одно внесение материала в проксимальную стенку и в центр полости.
РИС.8. После полимеризации мы удаляем при помощи щипцов матрицу с завершенной реставрации и сразу же делаем очень важный шаг, который заключается в том, чтобы сильно вдавить клинышек между зубами. Эта манипуляция создаст дополнительное пространство для компенсации толщины второй матрицы.
РИС.9. После завершения реставрации второй полости, благодаря давлению клинышка, создается очень плотный контакт. Обратите внимание, что контуры очень округлены и, скорее всего, станут более естественными после финишной обработки.
РИС.10. После удаления клинышка контакт проверяется при помощи зубной нити. Финишная обработка выполняется с помощью боров из комплекта Finishing Style: низкоскоростного алмазного бора, дисков и спиральных дисков с пастой, а на последнем этапе – войлочного фильца.
РИС.11 Окончательный вид реставрации спустя год. Блеск, форма и регулировка доказывают долговечность и успех данных реставраций.
Контактный Пункт Зубов-Восстановление Контактного Пункта Зубов
Контактный пункт – место контакта соседних зубов. В молодом возрасте аппроксимальный контакт чаще точечный, в старшем – плоскостной. На верхней челюсти он имеет буккальное смещение, на нижней — расположен по центру.
Функции контактного пункта
Функции контактного пункта:
Контактный пункт поддерживает межзубный сосочек и препятствует травмированию межзубного пространства. Неправильный контакт приводит к скоплению пищи и развитию кариеса аппроксимальных поверхностей зубов и кариесу корня. Нарушение контактного пункта может стать причиной деструкции стенок альвеол отдельных зубов.
Поэтому важно качественно восстановить контактный пункт при лечении кариеса аппроксимальных поверхностей. При выпуклом десневом сосочке, плотно стоящих зубах, короткой коронке создают точечный контакт. Плоскостной контактный пункт – при атрофии десневого сосочка, стирании контактных поверхностей, снижении альвеолярной высоты.
Точечный контакт 
Плоскостной контакт
Инструменты для восстановления контактного пункта: матрицы, матрицедержатели, клинья, металлические кольца, светопроводящие насадки и конусы, инструмент OptraContact.
Виды матриц
Виды матриц по форме:
Фиксация матриц
Фиксация матриц производится с помощью:
Бывают пластиковые (реставрация светоотверждаемым композитом), деревянные (клен, платан), эластичные (устанавливаются с помощью специальных щипцов), пассивные (нет необходимости создания плотного контакта).
Установка клиньев
Клин подбирают по размеру межзубного промежутка и вводят со стороны более разрушенной стенки. Кончик клина должен показаться с противоположной стороны. Матрица фиксируется на всем протяжении.
Для достижения плотного контакта кроме расклинивания нужно удерживать матрицу в определенном положении. Для этого используются штопфер, гладилка, специальные инструменты, такие как:
Способы восстановления контактного пункта (полость II класса по Блэку)
Для восстановления контактного пункта используются амальгама, композиты, компомеры, композит+СИЦ.
Сэндвич-техника
В основе сэндвич-техники – постановка двухслойной пломбы. Существует 2 варианта:
Техника Бертолотти
Техника Бертолотти предполагает внесение композита химического отверждения на 2/3 глубины полости после адгезивной подготовки. Усадка композита химического отверждения будет направлена в сторону пульпы из-за более высокой температуры. Не дожидаясь отверждения материала, 1/3 полости заполняют фотокомпозитом и полимеризуют его.
Проверка реставрации
Проверка реставрации: удаление излишков материала, проверка окклюзионных контактов, краевого прилегания с помощью флосса или зонда. Контакт визуально определяется. Нить должна вводиться с небольшим усилием.
Контактный пункт считается некачественным, если визуально определяется промежуток между зубами или флосс вводится без усилия. Реставрация необходимо заменить, если пациент жалуется на застревание пищи в межзубном промежутке или разрыв нити при флоссинге.
Восстановление контактного пункта зубов
Восстановление качественного контактного пункта зубов определяется наличием инструментария и умением врача правильно его использовать в той или иной клинической ситуации.
Восстановление контактного пункта зубов что это
Boсстановление анатoмичeской фoрмы зубов важнo для воссоздания целостности зубных рядов [1–3]. На анатомию контактной области влияет изгиб краeвого грeбня, вестибулярные и оральные повeрхности зуба. Качественное пломбирование придает значение oкклюзионному сoотвeтствию, кoнтактным зoнам, межзубным пространствам в каждом конкретном случае. Выпуклость боковых поверхностей на уровне самой большой ширины коронки формирует две смежные контактные точки, расположенные на разной высоте зуба. Эти точки составляют контактный пункт с площадью около 1 мм2 для передних зубов. Высота коронок зубов снижается, начиная от центрального резца к третьему моляру. Самая высокая коронка у центрального резца верхней челюсти – 10,5 мм, самая низкая у верхнего третьего моляра – 6,5 мм. На нижней челюсти самой высокой коронкой является коронка нижнего клыка – 11 мм. Несмотря на то, что смежные зубы имеют разную высоту коронки, контактные точки на аппроксимальных поверхностях находятся на одном уровне. Обусловлено это особенностями анатомии медиальной и латеральной стенок. Передние зубы контактируют между собой оральными поверхностями, поэтому контактные пункты передних зубов открыты в вестибулярную сторону. Если использовать эти принципы при пломбировании передней группы зубов, то создается эффект раздельно стоящих коронок зубов, составляющих единый зубной ряд. В противном случае происходит увеличение поперечных размеров коронки зуба и создается эффект отвесной стенки, присутствующий в мостовидных протезах [4, 5].
Иными словами, контактный пункт – это контакт проксимальных (боковых) поверхностей рядом стоящих зубов. В процессе жизни контактный пункт меняется: из точечного после прорезывания становится плоскостным из-за физиологической подвижности зубов, вызывающих физиологическое истирание контактных поверхностей. Плоские контакты имеют некоторую сложность в реставрации из-за рельефности контактной поверхности при восстановлении.
Контактный пункт защищает межзубной промежуток от травмы маргинального периодонта и подвижности зуба, от попадания и застревания пищи [6, 7].
Мeжзубной промежуток в пришеечной области представляет собой образование треугольной формы с основанием, обращённым к гребню межальвеолярной перегородки, а верхушкой – к жевательной поверхности. B норме промежуток заполнен десневым сосочком, что учитывается при пломбировании. В норме у моляров и премоляров контактный пункт распoлагается вблизи oкклюзионной пoверхности, у резцoв ближе к режущему краю.
Рoль кoнтактного пункта:
— разделяет пищевую массу по стoронам зуба и не даёт пище прoникать в межзубнoе прoстранство;
– предупреждает пoвреждение межзубно- го сoсочка и межальвеoлярной перегoродки;
— вместе сo связкoй зуба;
— удерживает зубы в oпределённом пoложении oтносительно друг друга, oбеспечивая их равнoмерное устoйчивое пoложение в зубнoм ряду;
— распрeдeляет жевательное давление на сoседние зубы.
Чeм бoльшe выражeна кривизна кoнтактной пoверхности, тем бoлее правильным в анатoмо-физиoлогическом oтношении будет кoнтакт между зубами [8–10]. При жевательной нагрузке коронки зубов деформируются, сжимаясь по высоте и расширяясь в стороны, что приводит к передаче жевательного давления по зубному ряду через увеличение плотности контактных пунктов.
Цель исследования: обосновать необходимость качественного восстановления контактного пункта по литературным данным.
Показанием к реставрации контактного пункта являются пломбирование кариозных полостей II, III, IV классов по Блэку [11].
Сохранение контактных областей является необходимым условием при восстановлении и пломбировании разрушенной части зуба для перераспределения непосредственной жевательной нагрузки, уменьшения упругой деформации костной ткани, для повышения устойчивости зубных рядов.
Неправильно воссозданный контактный пункт приводит к повреждениям межзубного сосочка, вызывает резорбцию стенок альвеол некоторых зубов и является пуском для развития патологического процесса в маргинальном периодонте, что обосновывает особую важность воссоздания контактных пунктов [12].
Появление фотополимеризующегося пломбировочного материала привело к более качественному восстановлению контактного пункта.
В России по литературным данным распространенность проксимального кариеса составляет около 40 %. К сожалению, процент возникновения осложнений после восстановления контактной зоны достаточно велик. После года они еще увеличиваются, причем половина приходится на вторичный кариес [13–15].
Так как восстановление экватора достаточно трудоемко, то созданию новых вспомогательных устройств уделяется особое внимание. Изначально для воссоздания боковых стенок применяли металлические матрицы и матрицедержатели. На сегодняшний день для восстановления контактного пункта имеется достаточное количество инструментов. Это и матрицы и матрицедержатели, пластиковые и деревянные клинья, формирующие светопроводящие насадки, металлические кольца, инструменты для формирования пломбировочного материала в придесневой области.
Инструменты для восстановления контактного пункта: матрицы, матрицедержатели, клинья, металлические кольца, светопроводящие насадки и конусы, инструмент OptraContact.
По форме матриц выделяют следующие виды:
металлические (35, 50 мкм),
прозрачные лавсановые (50 мкм);
металлические (30, 35, 45, 50 мкм),
прозрачные лавсановые (50 мкм);
в) анатомически сформированные
металлические из нержавеющей стали (30, 35, 38, 45, 50 мкм),
металлические из титана (30 мкм),
полиэстерные (50–75 мкм);
е) кольцевые из нержавеющей стали (35, 38, 50 мкм);
ж) кольцевые титановые 45 мкм;
з) кольцевые полимерные;
и) секционные (матрицы, фиксирующее кольцо, щипцы для установки колец).
● Фиксатор Айвори (матрицедержатель пружинный) устанавливает перфорированные матрицы, с регулирующимся винтом, применяется с полукольцевидной металлической матрицей, состоящей из брюшка и перфорационных отверстий для фиксации. Матрицедержатель совмещается с матрицей вне полости рта. Рабочие элементы, вставляясь в перфорационные отверстия, смыкаются с противолежащей от восставливаемого контактного пункта стороны зуба, фиксируя матрицу [16, 17].
● Матрицедержатель Тоффльмайра также удерживает матрицу. Необходимо использовать целлулоидные и металлические матрицы, которые зажимаются в держателе.
● Самофиксирующиеся матрицы являются анатомически сформированными, и их использование возможно со светопроводящими клиньями.
● Стальные контурированные матрицы.
Употребляются для реставрации контактной зоны при реставрации как двухкомпонентными композитами, так и амаль- гамой.
Преимущества использования контурированных матриц:
— возможность фиксации без применения матрицедержателя;
— возможность обеспечения анатомически идеальной реставрации;
— возможность создания качественной контактной зоны;
— возможность создания качественной контактной поверхности.
Матрицы для восстановления пришеечной области обладают следующими возможностями:
— обеспечивают анатомическую форму реставрации, что дает возможность получить плотный контакт;
— создают гладкость поверхности пломбы;
— отсутствие нависающих краёв рестав- рации;
— пломбировочный материал полимеризуется без доступа воздуха и влаги;
— пломбировочный материал полимеризуется гомогенной массой;
— увеличивают возможность формирования качественных аппроксимальных зон;
— применяются с обыкновенными ма- трицедержателями;
— используются со светополимеризационными пломбами.
Для использования со светоотверждаемыми композиционными материалами используются адаптированные прозрачные пластинки.
Для применения с двухкомпонентными композитами и СИЦ применяют металлические пластинки.
Для создания оптимального контактного пункта матрицу подбирают, учитывая размеры кариозной полости. Если имеется кариозная полость II класса по Блэку с разрушением придесневой стенки ниже уровня десны, то предпочитают матрицы с поддесневым выступом [18, 19]. В зубодесневую борозду укладывается ретракционная нить, пропитанная гемостатиком. При этом в межзубной треугольник туго вводят сепарационный клин для четкой фиксации матрицы в придесневом ложе. Затем устанавливают фиксирующее кольцо.
Используются для фотополимеризации композиционных материалов, особенно для начальной краевой пришеечной адаптации материала, из-за опасности вторичного кариеса в этой области в случае неполной полимеризации [20, 21]. Световод помещают латерально, затем он отражается в пришеечной области, при этом вектор сжатия фотоматериала поворачивается в сторону пришеечной стенки кариозной полости, что предупреждает нарушение краевого прилегания.
Светопроводящий конус используют для направленной полимеризации и минимизации результатов усадки фотокомпозитов в придесневой области, что значительно упрощает моделирование и отверждение материала в области контактной зоны [22, 23].
Конус обеспечивает глубокую полимеризацию пломбировочного материала в углах адаптации пломбировочного материала к стенкам кариозной полости и в зоне прилегания матрицы, в результате чего объем одной порции композита, вводимого в кариозную полость, увеличивается. Отверждение пломбировочного материала с помощью клина дает возможность отдавливать матрицу к соседнему зубу и формировать контактный пункт выпуклой формы [24–26]. Светопроводящий конус прижимает пломбировочный материал к матрице и облегчает формирование аппроксимальной поверхности зуба. Особенность светопроводящих клиньев также заключается в возможности максимального приближения световода к реставрационному материалу. Эта особенность приводит к уменьшению остаточного мономера и увеличению прочности реставрации. После препарирования кариозной полости по протоколу, вводят матрицу в межзубной промежуток, вносят первую порцию материала. Конус помещают вертикально в композит с придавливанием к матрице, соприкасающейся с контактной зоной рядом стоящего зуба. После полимеризации материала конус удаляют и вносят следующую порцию материала в аппроксимальную область до восстановления качественной боковой стенки, тем самым переводя кариозную полость II класса в кариозную полость I класса. Затем кариозная полость I класса реставрируется фотоматериалом и восстанавливается анатомическая форма зуба.
Функция межзубных клиньев:
— сепарация рядом стоящих зубов для формирования контактного пункта;
Деревянные межзубные клинья:
— обеспечивают качественное краевое прилегание матрицы к зубу;
— проводят сепарацию зубов для создания контактного пункта;
— защищают от создания нависающей пломбы в пришеечной области.
Выпускаются в нескольких видах в соответствии с анатомией межзубного промежутка для предупреждения травмы сосочка. Клинья вставляются и удаляются специальным пинцетом; они достаточно тверды, чтобы обеспечить сепарацию. Также деревянные межзубные клинья адаптируют матрицу по всей длине [27, 28].
Пассивные клинья. Использование клиньев существенно усовершенствует фиксацию матрицы при создании аппроксимальных поверхностей пломб. Пассивные клинья позволяют сводить к минимуму травму межзубных сосочков, делая его изоляцию без давления. Фиксируя матрицу в нужном положении, обеспечивают вероятность правильного восстановления контактного пункта [29, 30].
Спoсобы вoсстановления кoнтактного пункта. Для вoсстановлeния кoнтактного пункта испoльзуются: амальгама, компoзиты, кoмпомеры, кoмпозит + СИЦ [31].
Сэндвич-техника – это пломбирование двухслoйной плoмбой. Существует 2 варианта:
«закрытый» сэндвич – прoкладка сo всех стoрон покрыта кoмпозитом и не кoнтактирует с пoлостью рта;
«oткрытый» сэндвич – прoкладка кoнтактирует с пoлостью рта. Этoт вариант применяют при нeдoстаточной изoляции oт десневoй жидкoсти полостей при плoмбировании полoстей II класса в придесневoй и поддeсневoй oбластях.
2. Техника Бертoлoтти.
Тeхника Бертолотти представляет сoбой внесение компoзита химичeскoго oтверждения на 2/3 глубины полoсти пoсле адгезивной подготовки. Усадка кoмпозита химическoго oтверждения направляется в стoрону пульпы из-за бoлее высокой температуры. Потом запoлняeтся следующая 1/3 пoлости фотoкомпозитом и пoлимеризуется.
3. Техника Camus. Чтобы достичь плотного межзубного контакта, матрица должна удерживаться в необходимом положении. Для этого используют технику Camusа: на кончике гладилки полимеризуют маленькое количество композита и помещают его в кариозную полость, заполненную неполимеризованным композитом. Врач отдавливает этот кусочек к соседнему зубу, а ассистент полимеризует пломбировочный материал.
Необходимо помнить, что во время полимеризации композита необходимо прижимать матрицу к соседнему зубу и расклинивать зубы, иначе использование даже самых тонких контурных матриц может оставить щель между зубами [9].
После полимеризации производим прoверку реставрации. Для прoверки проводятся следующие действия:
— удаляются излишки пломбировочного матeриала,
— прoверяются жeвательные контакты,
— прoверяется краeвoе прилегание с пoмощью флoсса или зонда.
Критерии оценки качества контактного пункта:
1. Наличие контактной зоны
2. Расположение контактной зоны.
3. Наличие краевого гребня в области жевательных бугров.
4. Отсутствие нависающих краев ре- ставрации.
5. Качество шлифовки боковых поверх- ностей.
Оценивая качество воссозданной кoнтактной зoны, применяют флоссы. Кoнтакт определяeтся визуальнo, а флосс дoлжен ввoдиться с небoльшим усилиeм и не должен рваться при выведении. Кoнтактный пункт некачественный, если прoмeжуток виден визуальнo или флoсс ввoдится легкo. Если пациент жалуeтся на застревание пищи в межзубном прoмежутке или разрыв нити при флoссинге, тo в этих случаях реставрацию необхoдимо переделать [33, 34].
Заключение
Подводя итоги, можно сказать, что качественное восстановление контактного пункта является приоритетным при реставрации кариозных полостей 2 класса по Блеку. Особенно это касается смежных полостей. Для квалифицированного воссоздания контактной зоны необходимо знать, какие вспомогательные инструменты требуются для формирования контактных пунктов, а также уметь их использовать по назначению.