ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТТИСКА. ВИДЫ ОТТИСКОВ. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К КАЧЕСТВУ ОТТИСКА.
Выбор оттискного материала чрезвычайно важен при изготовлении всех видов конструкций зубных протезов. Он должен быть основан на соответствии свойств материала технике получения оттиска, избранной врачом в данной клинической ситуации.
Для начала мы обязаны дать несколько основополагающих определений, позволяющих в дальнейшем обсуждать столь важную тему.
По оттиску отливается модель, которая повторяет анатомические образования в полости рта и является позитивным отображением протезного ложа (рис.1). Модели имеют различное назначение.
Рабочие модели служат непосредственно для изготовления ортопедических конструкций. Они должны быть отлиты из прочного гипса и максимально точно воспроизводить протезное ложе.
Диагностические модели служат для уточнения диагноза в сложных клинических ситуациях, планирования лечения.
Контрольные модели необходимы для оценки эффективности проводимого лечения.
Вспомогательные модели нужны для отображения зубов-антагонистов, полноценного воспроизведения клинической ситуации в полости рта.
В зависимости от назначения модели, клинических условий в полости рта, необходимого уровня воспроизведения деталей протезного ложа, выбирают тот или иной вид оттиска (рис.2).
Анатомические оттиски являются статическим отображением протезного ложа и окружающих его тканей. Их получают при изготовлении всех видов ортопедических конструкций. В процессе снятия анатомического оттиска мягкие ткани, ограничивающие края оттиска, находятся в покое. Для получения анатомических оттисков используют как стандартные, так и индивидуальные ложки.
Функциональные оттиски снимают при изготовлении съемных протезов, когда нужно обеспечить их фиксацию методом функциональной присасываемости с созданием клапанной зоны. При этом используются жесткие индивидуальные ложки, тщательно припасованные в полости рта. В процессе снятия функционального оттиска, необходимо активное и пассивное формирование его краев мягкими тканями, находящимися в процессе функции.
По степени давления, оказываемого оттискным материалом на ткани протезного ложа, оттиски подразделяются на:
а) o компрессионные б) o разгружающие в) o дифференцированные
Выбор степени мукокомпрессии зависит от особенностей слизистой оболочки полости рта:
Различная степень компрессии достигается путем создания перфораций в оттискной ложке, а также использования оттискных материалов с разными мукокомпрессионными свойствами.
Слепок делается уже в лаборатории работником, который будет создавать необходимые конструкции. Слепки представляют собой модель зубного ряда и десен, сделанную по форме из гипса. Работа с подобными моделями позволяет наиболее точно воссоздать недостающие единицы или их части.
Разновидности
Именно с данными конструкциями далее производится вся последующая работа. Вторые создаются в качестве дополнений к рабочим и несут в себе информацию об остаточных деталях. То, что не было учтено в первом варианте присутствует на данных штампах.
При помощи вспомогательной формы можно увидеть рельеф окклюзионной поверхности антагонистов. Это важно при работе техника и по выясненным данным рабочие модели редактируются и дополняются.
Регистраторы окклюзии показывают то, что не учтено ни одним из вышеуказанных конструкций. Такой вариант при достаточном количестве антагонистов можно пропустить, что и делает большинство стоматологов. Однако регистраторы окклюзии на мельчайшие доли могут улучшить качество создаваемых конструкций. Такой подход позволит пропустить при установке протеза процесс подгонки и увеличит процент быстроты адаптации.
Параметры оформления краев оттиска
Оформление краев может быть анатомическим и функциональным, разница между ними не велика, но все же есть. Функциональные отпечатки делаются, а далее уточняются методами взятия проб и визуального осмотра. Такие оттиски служат в ситуациях, когда необходимо точно понимать рельеф слизистой.
Анатомические штампы изготавливаются в тех ситуациях, когда требуется узнать расположение и анатомию только твердых тканей и приближенных к ним мягких. Чаще всего такое требование выдвигается в ситуации с установкой несъемных протезов. Съемные же требуют функционального оформления края оттиска.
Ложки для отпечатков стандартного вида
Ложки для изготовления следов зубов стандартного образца выпускаются на производстве из различных материалов и имеют разный вид. В первую очередь на внешнее оформление оттискной ложки влияет то, с какой челюсти будет делаться штамп. Для нижней челюсти имеется выемка в центре для расположения в ней языка. Верхнечелюстной прибор имеет выемку под небную часть.
Если требуется сделать оттиск отдельной части челюсти, то имеются и такие варианты. Они могут иметь принадлежность к одной стороне челюсти или быть фрагментарными. Вторые предполагают изготовление штампа по отдельному отрезку линии зубов.
Отличаются и ложки для челюстей, лишенных некоторой части единиц. К примеру, для людей с отсутствующими жевательными зубами или при беззубых челюстях. У подобных предметов занижены края.
По материалу оттискные ложки делятся на металлические и пластмассовые. Первые обеспечивают достаточную жесткость, за что их чаще выбирают стоматологи. Важно так же обратить внимание на наличие перфорации. Если есть отверстия, не придется использовать адгезивные составы.
Ложки оттискные индивидуальной конструкции
Для большей точности при лечении и восстановлении зубного ряда применяют оттискные ложки индивидуальные. Создаются такие ложки в лаборатории техниками или в кабинете непосредственно врачом. Их изготовление происходит из вспомогательных оттисков, что дает сделать уточненное представление о зубном ряде.
Благодаря низкой вязкости материала, используемого в процессе, рельеф слизистой отображается до мельчайших особенностей. Сама индивидуальная ложка чаще всего и становится базисом отпечатка.
Из сказанного следует, что оттиски при протезировании беззубых челюстей можно делить по двум признакам: высоте краев оттиска и степени отжатия слизистой оболочки. По высоте краев мы делим оттиски на анатомические и функциональные. Самые высокие края имеются у анатомических оттисков. При снятии таких оттисков применяется стандартная ложка и большое количество гипса, вследствие чего подвижные мягкие ткани растягиваются, и протез, изготовленный по анатомическому оттиску, перекрывает подвижные мягкие ткани далеко за нейтральной зоной.
У функционального оттиска края ниже. Он снимается индивидуальной ложкой с применением небольшого количества оттискной массы, почти не растягивает мягких подвижных тканей, заканчивается на нейтральной зоне или немного (на 1—2 мм) перекрывает подвижную слизистую.
Функциональные оттиски в свою очередь делятся на собственно функциональные и функционально-присасывающиеся. Края собственно функционального оттиска заканчиваются на нейтральной зоне. Функционально-присасывающийся оттиск снимают тоже индивидуальной ложкой, но границы оттиска должны быть несколько больше, чем края собственно функционального, и перекрывать нейтральную зону на 1—2 мм. Оральный край верхнего оттиска располагается за линией А на 1—2 мм.
По степени отжатия слизистой оболочки челюстей оттиски делятся на разгружающие и нагружающие (компрессионные). При помощи разгружающих оттисков добиваются минимального давления на слизистую оболочку. Разгружающие оттиски показаны при малоподатливой слизистой оболочке, особенно при наличии торуса; чтобы их получить, необходимо пользоваться гипсом без давления.
Такой оттиск снимают гипсом при помощи индивидуальной ложки, в которой на небной стороне имеются 2—3 отверстия.
При надавливании пальцами на оттиск излишек жидкого гипса вытекает через отверстия и, таким образом, достигается минимальное давление на небо. Компрессионный оттиск применяется при большой податливости слизистой оболочки. Этот оттиск снимается при помощи термопластических, альгинатных и силиконовых оттискных материалов и вводится в рот под давлением. Можно также пользоваться гипсом, но под непрерывным давлением. Методика применения гипса при снятии компрессионных оттисков резко отличается от методики, применяемой при снятии разгружающих оттисков.
При снятии разгружающих оттисков добиваются минимального давления гипсом; компрессионные же оттиски снимаются под непрерывным давлением пальцев или прикуса, и в ложке не должно быть никаких отверстий. Гипс, на который производится давление почти в течение всего времени, пока ложка находится во рту (т. е. почти до его полной кристаллизации), сильно сдавливает слизистую.
Е. И. Гаврилов высказывается против целесообразности снятия разгружающего оттиска. Он считает показанным при любом состоянии слизистой оболочки твердого неба снятие компрессионного оттиска по следующим соображениям. При разгружающем оттиске буферные зоны слизистой оболочки не подвергаются сжатию. Все жевательное давление передается протезом, изготовленным по разгружающему оттиску, на альвеолярный отросток. Альвеолярный отросток поэтому атрофируется.
Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. Альвеолярный отросток остается ненагруженным. Во время жевания под влиянием давления сосуды буферной зоны опорожняются от крови, и протез передает давление как на буферные зоны, так и на альвеолярный отросток. Таким образом, альвеолярный отросток при изготовлении протеза по нагружающему оттиску почти не подвергается атрофии.
При несъемном протезировании, в том числе при изготовлении искусственной коронки, достаточно снять основной анатомический оттиск, отображающий только зубы, и вспомогательный оттиск с противоположной челюсти.
Некоторые врачи снимают оттиск только с обработанного зуба. Для этой цели они изгибают из воска или картона маленькую ложечку, наливают в нее гипс и отдавливают ею только область опорного зуба. Это неправильно. Обработанный зуб лишен анатомической формы, между тем от техника требуют восстановления морфологических особенностей зуба. Для этого технику должна быть ясна, во-первых, артикуляция с антагонистами, во-вторых, форма одноименного зуба с другой стороны челюсти.
Вот почему при изготовлении коронки на жевательные зубы необходимо снять оттиск не только с опорного зуба, но и со всего зубного ряда, причем не только с протезируемой челюсти, но с противоположной. Тогда техник получит ясное представление о симметричных зубах, благодаря чему он сможет правильно отмоделировать вестибулярную поверхность опорного зуба, сложить модели, получить прикус и правильно моделировать бугры опорного зуба.
Следовательно, во всех случаях нужно снять стандартной ложкой рабочий оттиск; что касается вспомогательного оттиска для прикуса, то без него можно обойтись лишь при протезировании фронтальных зубов или когда нет антагонистов против протезируемого зуба.
Чтобы легче извлечь рабочий оттиск из полости рта, накладывают гипс в достаточном количестве только в области опорного и одноименного симметричного зуба, а в области остальных зубов накладывают мало гипса в количестве, необходимом для снятия жевательных поверхностей зубов. При такой методике снятия оттиска получаются полностью опорный и симметричный зубы, а другие зубы — в таком виде, чтобы они были годны для установления прикуса.
Удаление оттиска из полости рта должно быть произведено только тогда, когда гипс достаточно затвердел. Особое внимание должно быть обращено на шейку зуба: шейка опорного зуба должна быть рельефно выражена. Затем снимают вспомогательный оттиск с противоположной челюсти для прикуса.
Вспомогательный (нерабочий) оттиск нужен для определения центральной окклюзии путем складывания моделей, поэтому он должен отражать только режущие края и жевательные поверхности зубов челюсти, противоположной протезируемой. Методика снятия вспомогательных оттисков весьма простая: подбирают ложку, гипс накладывают лишь до краев ложки ипри введении в рот ложку придавливают к зубам, чтобы покрыть гипсом только коронки зубов до шеек, а не до слизистой.
К удалению оттиска приступают, когда гипс еще не совсем затвердел. Методика удаления нерабочего оттиска тоже отличается от методики удаления рабочих оттисков. При снятии вспомогательного оттиска удаляют гипс вместе с ложкой. Для удаления оттиска, допустим с нижней челюсти, подкладывают указательные пальцы обеих рук под ложку с гипсом и рычагообразными движениями поднимают, а затем выводят ложку с гипсом из полости рта. Ввиду того, что гипс еще недостаточно затвердел, оттиск полностью или почти полностью выводится изо рта.
При обработке зуб подвергается грубой травме, он лишается естественного покрова — эмали, защищающего его от проникновения инфекции. Зуб становится чувствительным к температурным колебаниям. Поэтому весьма целесообразно после препаровки зуба обработать его вторично какой-либо обезболивающей пастой (фтористой или сульфидиновой), а в некоторых случаях нужно надеть на него алюминиевый колпачок, укрепив последний флетчеровским дентином. Этим заканчивается работа врача при первом посещении больного.
Оттискные массы должны удовлетворять следующим требованиям: 1) легко вводиться и выводиться из полости рта; 2) размягчаться при температуре, не обжигающей слизистую оболочку полости рта; 3) затвердевать при температуре 37°; 4) не деформироваться после выведения из полости рта; 5) не ухудшать гигиенического состояния полости рта.
Учитывая указанные требования, следует отметить, что описанные оттискные материалы имеют свои достоинства и недостатки. Гипс дает самый точный отпечаток тканей протезного ложа, ибо он выводится из полости рта не целиком, а в поломанном виде. Однако недостатком является то, что он с трудом выводится из полости рта и поэтому методика снятия гипсового оттиска сложная.
Стенс легко вводится и выводится из полости рта, но после выведения из полости рта деформируется ввиду недостаточной эластичности и дает неточный отпечаток.
Массы Керра и Вайнштейна более пластичны, но тоже дают менее точное отражение протезного поля, чем гипс, и к тому же показаны только в некоторых случаях. Гидроколлоидная масса обладает достаточной эластичностью, но методика пользования ею сложна. К тому же модель должна быть отлита не позднее чем через 10 минут после снятия оттиска, так как масса быстро сокращается в объеме. Однако к достоинствам этой массы относится возможность отливки 2—3 моделей с одного и того же оттиска.
Альгинатная масса тоже достаточно эластична, методика пользования проста, но обладает тем же недостатком: модель необходимо отливать сразу после удаления оттиска из полости рта.
Лучшим оттискным материалом является силиконовая масса (эластичный каучук). Она обладает большой эластичностью, не требует немедленной отливки моделей и дает возможность по одному оттиску получать несколько моделей, что приобретает особенно большое значение в практике.
Несмотря на указанные достоинства некоторых оттискных масс, а также на преимущества эйгиноль-оксицинковой пасты, гипс является и в ближайшее время еще будет являться самым распространенным оттискным материалом. Это объясняется тем, что гипс — самый дешевый материал и что новые материалы дефицитны, а некоторые из них находятся еще в процессе изучения и освоения.
Классификация оттискных масс по И.М. Оксману. И.М. Оксман делит все оттискные массы на четыре группы: 1) термопластические — гуттаперча, стене и массы Вайнштейна, Керра, Гербста (адгезеаль), Цитрина и др.; 2) эластические — альгеласт, стомальгин, масса агар по Круглякову, кальцинат, эластик и др.; 3) кристаллизующиеся — гипс и эвгенол-оксицинковая паста «Репин» и др.; 4) полимеризующиеся —АКР-100, стиракрил, дуракрил, силиконовая оттискная масса и др.
Оттиск служит для получения негативного отображения тканей протезного поля. К тканям протезного поля относятся ткани полости рта, лежащие под протезом и прилегающие к нему. Протезное поле может быть различным в зависимости от клинической картины и намеченного метода протезирования.
Исходя из этого, различают функциональные и анатомические оттиски. Функциональным оттиском называется оттиск, при снятии которого учитывают, кроме всех тканей протезного поля, функциональное состояние подвижной слизистой оболочки рта. Анатомическим оттиском называется оттиск, который снимается без учета функционального состояния подвижной слизистой оболочки. Анатомические оттиски тоже бывают разные.
В одних случаях необходимо четкое отображение зубов и неподвижной слизистой оболочки, в других — достаточно только отображения зубов. Анатомические оттиски делятся на основные и вспомогательные. Основным называется оттиск, снятый с протезируемой челюсти; вспомогательным — оттиск, снятый с противоположной непротезируемои челюсти и служащий для определения центральной окклюзии.
