Выраженный пневматоз кишечника что делать
Пневматоз
Пневматоз – это патологическое состояние системы пищеварения (чаще задействованы стенки кишки или желудка), при котором в толще стенки формируются полости (кисты), заполненные воздухом или газами.
По мере прогрессирования пневматоза он может переходить на зону брыжейки, лимфоузлов или в брюшину.
Пневматоз часто бывает у детей раннего возраста после кишечных инфекций, что обнаруживают при операциях по поводу кишечной непроходимости.
Причины
Основа пневматоза кишечника – это патологическое скопление газов, которые обычно формируются в кишечнике, в его слизистых оболочках. Газы копятся, формируя воздушные полости и кисты, вместо того, чтобы всасываться в кровоток и выводиться.
К основным причинам формирования пневматоза относят:
Дополнительным фактором развития пневматоза кишечника указывают попадание воздуха из желудка с проникновением его в стенку кишки. Определенное значение имеет также нарушение развития лимфатических капилляров в стенке кишки.
Пневматоз кишечника может быть ограниченным или распространенным на тонкую кишку или весь кишечник.
Чаще всего бывает пневматоз подвздошной части кишечника и илеоцекальной зоны. При этом кишечник может напоминать по внешнему виду гроздья винограда или мыльную пенку, в редких случаях воздушные кисты возникают поодиночке.
Проявления пневматоза кишечника
Типичных и характерных именно для пневматоза жалоб не имеется, все жалобы обусловлены теми процессами, которые возникают в брюшной полсти.
Кистозный пневматоз или просто пневматоз кишечника – заболевание редкое и наблюдений по нему накоплено немного, чтобы точно описать клиническую картину болезни.
Степень тяжести и выраженность кишечных и внекишечных проявлений зависят от протяженности и прогрессирования процесса.
Прежде всего, основными из жалоб при пневматозе кишечника становятся проявления метеоризма, в кишечнике формируется избыточное количество газов, которые сильно растягивают стенку кишки, вызывают сильный дискомфорт в животе, чувство распирания, давления, болезненность.
Прохождение перистальтических волн кишки может сопровождаться схваткообразными или коликообразными болями, зачастую могут отмечаться проблемы со стулом, при этом это могут быть явления поноса (диарея, жидкий стул) или запоры, длительностью до нескольких суток.
Тяжелое течение пневматоза кишечника может приводить к явлениям кишечной непроходимости из-за закрытия просвета кишечника раздувшимися воздушными кистами. Зачастую давление газа внутри кишки возрастает слишком сильно, в результате происходит разрыв газовых кист, с проникновением содержимого кишки и газов в брюшную полость с явлениями перитонита.
Также признаками пневматоза могут быть тяжесть в животе, отрыжка воздухом, чувство переполнения кишки воздухом, отхождение газов, боли в животе по ходу кишки, облегчение болей после стула, тошнота и даже рвота.
При развитии перитонита состояние резко нарушается, возникают бледность, боли в животе и «немой живот» без признаков перистальтики, снижение давления, шоковое состояние.
Диагностика
Основа диагностики – это предъявляемые пациентом жалобы, которые настолько неспецифичны, что могут возникать практически при любом заболевании кишки как инфекционного, так и неинфекционного генеза.
Данные осмотра могут показать признаки вздутия и урчания в животе, чувство перекатывания газов под руками в кишке.
Опытный хирург при прощупывании стенки кишки может обнаружить воздушные кисты в стенке кишки, если их размер достаточно большой. Кисты расположены группами, цепочками, похожи на гроздья винограда.
Подтвердить диагноз могут только методы эндоскопии – при них визуально видно газовые пузырьки по ходу кишки.
Могут быть также использованы методы рентгенологической диагностики с контрастом или без него.
Лечение пневматоза
Обычно пневматоз рассматривают как вторичный процесс, поэтому в основном проводится терапия тех заболеваний и состояний, которые вызвали поражение стенки кишки.
Прежде всего, это лечение кишечных инфекций у детей раннего возраста кишечными антисептиками и рациональными антибиотиками по результатам посева.
При развитии кишечной непроходимости необходима срочная операция, при запорах – нормализация питания и прием слабительных, при спазматических процессах кишки – прием спазмолитиков.
При пневматозе также показан прием симптоматических средств:
При проявлении признаков перитонита необходима немедленная операция и дренирование брюшной полости.
Осложнения и прогноз
Основным и самым опасным осложнением пневматоза могут стать кишечная непроходимость с некрозом части кишки и развитие перитонита.
Прогноз для жизни благоприятный при своевременном начале лечения.
Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.
Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.
Выраженный пневматоз кишечника что делать
Кистозный пневматоз кишечника — редкое заболевание с образованием множества заполненных газом кист в подслизистом и субсерозном слоях стенки кишечника.
Причина возникновения заболевания неизвестна, существует прямая связь с пилоростенозом, хроническими обструктивными заболеваниями легких, предшествующими операциями на органах грудной полости.
Состав газа в кистах и атмосферного воздуха практически не отличается. Предполагают, что газ может спускаться забрюшинно из субплевральных пространств вдоль брыжеечных сосудов к стенке кишки. Также описан пневматоз после контрастного исследования толстой кишки и колоноскопии, вероятно оказывающийся следствием перфорации.
Пневматоз может быть обнаружен случайно на обзорной рентгенограмме брюшной полости. При симптомном течении пневматоза бывает периодический дискомфорт в нижних отделах живота, понос; редко — тенезмы, ректальное кровотечение, выделение слизи из прямой кишки. Кисты можно увидеть при ректороманоскопии, биопсия может сопровождаться громким звуком.
Дигноз подтверждают ирригоскопией или компьютерной томографией. С пневматозом может быть связано наличие симптома Чилэйдити (наличие кишечного газа между печенью и диафрагмой).
Макроскопически кишка губчатой структуры. В резецированном препарате могут быть видны кисты. При микроскопии обнаруживают гигантские клетки, клетки воспаления и единичные клетки плоского эпителия.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Пневматоз кишечника
Пневматоз кишечника – редкая патология, но те, кто с ней столкнулись, должны знать о возможных осложнениях и последствиях. Важно выяснить причины его развития. При ранней диагностике и устранении другого заболевания, которое чаще всего и приводит к пневматозу, можно говорить о благоприятном прогнозе.
Пневматоз кишечника характеризуется образованием в толще кишечной стенки воздушных кист. Патологический процесс приводит к чувству распирания, болям, отрыжке, расстройству стула, тошноте и рвоте.
Общая информация
Пневматоз кишечника – состояние ЖКТ, при котором кишечные газы проникают в толщу стенки органа и образуют в ней воздушные полости.
Патология может наблюдаться у пациентов любого возраста, но чаще встречается у грудных детей и пожилых людей, что обусловлено низкой физической активностью и частых нарушений в работе желудочно-кишечного тракта.
Чаще патологический процесс локализуется в подслизистом или субсерозном слое толстой или тощей кишки. При этом кишечник может напоминать по внешнему виду гроздья винограда или мыльную пенку, в редких случаях образуются одиночные воздушные кисты.
Размеры их могут составлять в диаметре от 0,5 до 5 см.
Виды патологии
По распространенности процесса пневматоз разделяют на ограниченный, затрагивающий одну область кишечника, и диффузный. Последний характеризуется равномерным распространением патологических образований по всей площади кишечного тракта.
Причины
Основной причиной этого состояния является патологическое скопление газов в разных отделах кишечника. В нормальном состоянии газы частично всасываются в кровь, остальные выводятся наружу через естественные пути. При пневматозе же они образуют воздушные кисты, что препятствует их выведению из организма.
На развитие пневматоза оказывают влияние следующие факторы:
Также кишечный пневматоз может формироваться на фоне колитов, аппендицита, спаечной болезни, язвы кишечника и/или желудка, онкологических заболеваний органов ЖКТ.
Механизм развития
Механизм развития патологии до конца не изучен. Есть три теории формирования кишечного пневматоза: легочная, инфекционная и механическая.
Согласно легочной теории, пневматоз толстой кишки и тонкого кишечника возникает вследствие хронических заболеваний легких (бронхиальной астмы, ХОБЛ). От постоянного кашля происходят микроскопические надрывы альвеол, возникает пневмомедиастинум, который приводит к распространению воздуха в забрюшинное пространство. Оттуда свободный газ диффундирует в кишечную стенку и накапливается под серозной оболочкой. В соответствии с инфекционной теорией происхождения болезни, газы, которые выделяют бактерии, проникают в воспаленную стенку кишки и могут сливаться с образованием больших пузырей.
В гастроэнтерологии наибольшее признание получила механическая теория пневматоза. Согласно ей, воздушные кисты кишечника возникают при первичной патологии ЖКТ, таких как опухоли, энтероколит, стеноз, и врожденных аномалиях кровеносных и лимфатических сосудов кишки. На фоне болезней желудочно-кишечного тракта происходит травматизация и истончение внутренней оболочки кишки. Газ под воздействием внутрикишечного давления проходит через микродефекты, попадает в подслизистые лимфатические сосуды и распространяется с помощью перистальтики в подслизистом слое кишечника. Кисты изнутри выстланы эпителием и могут содержать различные газы: кислород, азот, водород, аргон, двуокись углерода и другие.
Симптомы
Типичных для пневматоза жалоб не отмечается, все они связаны с теми процессами, которые возникают в брюшной полости.
Кистозный пневматоз, или пневматоз кишечника, – редкая патология, поэтому наблюдений накоплено немного, чтобы точно описать клиническую картину болезни.
Степень тяжести и выраженность кишечных и внекишечных проявлений зависят от протяженности и прогрессирования процесса.
Основными жалобами при пневматозе кишечника становятся проявления метеоризма: в кишечнике формируется избыточное количество газов, которые сильно растягивают стенку кишки, вызывают сильный дискомфорт в животе, чувство распирания, давления, болезненность.
Прохождение перистальтических волн кишки может сопровождаться схваткообразными болями, зачастую могут отмечаться проблемы со стулом, при этом это могут быть явления поноса или запоры, длительностью до нескольких суток.
Признаками пневматоза могут быть тяжесть в животе, отрыжка, чувство переполнения кишки воздухом, отхождение газов, боли в животе по ходу кишки, облегчение болей после стула, тошнота и даже рвота.
При развитии перитонита состояние резко нарушается, возникают бледность, боли в животе и «немой живот» без признаков перистальтики, снижение давления, шоковое состояние.
Диагностика
Диагностирование такого патологического состояния чаще всего происходит при установлении диагноза другого расстройства или заболевания желудочно-кишечного тракта.
Определить наличие пузырьков врач может уже при осмотре и пальпации живота пациента. Это возможно только при условии наличия больших участков поражения стенок кишечника. Во время этой процедуры больной может ощущать, как внутри его живота лопаются небольшие пузырьки газа.
Подобного осмотра недостаточно для установления точного диагноза. Для этого на первом этапе осуществления обследования пациента производится рентгенография. Подобная диагностика позволяет найти, в каком именно месте кишечника наблюдается скопление воздушных пузырьков, и определить примерное количество кист.
При дальнейшем обследовании больному назначают процедуру колоноскопии. С помощью специального прибора, который помещается в полость кишечника, врач может визуально рассмотреть и оценить состояние кист, состояние других участков кишечника.
Визуальный внутренний осмотр кишечника позволяет врачу-гастроэнтерологу более подробно изучить его стенки, исключить их перфорацию и некоторые другие заболевания, которые имеют похожую симптоматику. Для более точного лабораторного обследования у больного берутся ткани поврежденного кишечника на биопсию.
Дифференциальная диагностика пневматоза проводится с неспецифическим колитом, пневмоперитонеумом, дивертикулами и дупликатурой кишечника. При полной обтурации исключают кишечную непроходимость другой этиологии.
Основные методы диагностики в таблице:
| Рентгенография брюшной полости | Дает возможность выявить пузыри разных размеров, расположенных цепочкой. Для пневматоза характерно наличие двойных кольцевидных теней в раздутых кишечных петлях. |
| Колоноскопия | Позволяет визуализировать газовые пузырьки, оценить масштабы поражения и состояние слизистой оболочки ЖКТ. При необходимости эндоскопист проводит биопсию участка кишки для гистологического анализа. |
| Ирригоскопия | Позволяет определить наличие избыточного газа в увеличенных петлях толстого кишечника в виде нескольких близко расположенных округлых теней, разделенных стенкой. В ходе исследования можно обнаружить участки сужения просвета, патологические новообразования, изъязвления кишечной трубки. |
Осложнения
Пневматоз может представлять опасность при развитии осложнений, которые обусловлены неправильным лечением или его отсутствием. К осложнениям относятся следующие патологические состояния:
Лечение
Так как кишечный пневматоз чаще всего возникает на фоне других заболеваний ЖКТ, медикаментозная терапия включает лечение основного недуга. Но если проявления пневматоза имеют ярко выраженный характер либо представляют реальную угрозу жизни больного, тогда показано проведение симптоматической терапии. Так, при нарастании признаков непроходимости кишечника либо перитонита показано проведение срочной операции и при необходимости дренаж брюшной полости.
Симптоматическая терапия
Лечение пневматоза кишечника заключается в следующих мерах:
Рецепты народной медицины
Как дополнительная мера к основному лечению, назначенному лечащим врачом, могут применяться народные методы.
Опытные травники предлагают пить отвар ромашки аптечной. На 2 ст. л. травы нужно взять стакан воды. Кипятить на слабом огне около пяти минут. Затем дать настояться в течение нескольких часов. После этого процедить и принимать до еды 20 мл до каждого приема пищи.
Отвар можно приготовить из семени петрушки. В небольшую кастрюлю высыпать 2 ст. ложки семян, залить 500 мл кипятка, поставить на 1 час на водяную баню. Пить отвар нужно каждые 4 часа по 1 ст. ложке.
Для лечения пневматоза кишки используют настой корня одуванчика. Его нужно высушить, измельчить и залить кипяченой холодной водой (на 2 ч. ложки сырья – 1 стакан воды). Настаивать 8 часов, затем процедить и принимать перед едой по ¼ стакана.
Диета
Лечение пневматоза кишечника предусматривает обязательное соблюдение диеты. Правильное питание больных помогает облегчить состояние, нормализовать стул и отхождение газов, а также служит профилактикой серьезных осложнений.
Профилактика
Профилактические мероприятия включают своевременное выявление и лечение заболеваний ЖКТ. Поэтому раз в полгода обязательно следует проходить полное обследование и при необходимости проводить курс лечения.
Прогноз
Зависит от основного заболевания, вызвавшего пневматоз. У детей первого года жизни прогноз всегда благоприятный, поскольку пищеварительная система с каждым днем становится совершеннее. После достижения 6-месячного возраста кишечные колики, обусловленные пневматозом, идут на спад.
В пожилом возрасте достаточно упорядочить питание и несколько увеличить двигательную активность, чтобы состояние заметно улучшилось.
Особенно опасен пневматоз, вызванный опухолями и инфекционными заболеваниями. Случаи непроходимости и перитонита при изолированном пневматозе наблюдаются крайне редко. Лечение соответствующих заболеваний проводится раньше, чем наступают осложнения.
Пневматоз кишечника
МКБ-10
Общие сведения
Пневматоз кишечника – редкое заболевание ЖКТ, при котором кишечные газы проникают в толщу стенки органа и образуют в ней воздушные полости. Чаще патологический процесс локализуется в подслизистом или субсерозном слое толстой или тощей кишки. Заболевание может поражать людей всех возрастов, но преимущественно встречается у младенцев и пожилых людей ввиду пониженной физической активности и частых нарушений в работе пищеварительной системы. Размеры воздушных кист могут варьировать от 0,5 до 5 см в диаметре. По распространенности процесса пневматоз разделяют на ограниченный, затрагивающий одну область кишечника, и диффузный. Последний характеризуется равномерным распространением патологических образований по всей площади кишечного тракта.
Причины
Заболевание редко является самостоятельной патологией, чаще возникает на фоне первичного поражения ЖКТ. Основной причиной пневматоза является избыточное образование и длительное нахождение газов в кишечнике, возникающее в результате следующих состояний:
Патогенез
Механизм образования патологических кист до конца не изучен. На сегодняшний день существует три теории формирования кишечного пневматоза: легочная, инфекционная и механическая. Согласно легочной теории, пневматоз возникает вследствие хронических заболеваний легких (бронхиальная астма, ХОБЛ). В результате постоянного кашля происходят микронадрывы альвеол, возникает пневмомедиастинум, который приводит к распространению воздуха в забрюшинное пространство. Оттуда свободный газ диффундирует в кишечную стенку и накапливается под серозной оболочкой. В соответствии с инфекционной теорией происхождения болезни, газы, которые выделяют бактерии, проникают в воспаленную стенку кишки и могут сливаться с образованием больших пузырей.
В гастроэнтерологии наибольшее признание получила механическая теория пневматоза. Согласно данной концепции, воздушные кисты кишечника возникают при первичной патологии ЖКТ (опухоль, энтероколит, стеноз) и врожденных дефектах кровеносных и лимфатических сосудов кишки. На фоне заболеваний ЖКТ происходит травматизация и истончение внутренней оболочки кишки. Газ под воздействием внутрикишечного давления проходит через микродефекты, попадает в подслизистые лимфатические сосуды и распространяется с помощью перистальтики в подслизистом слое кишечника. Кисты изнутри выстланы эпителием и могут содержать различные газы: азот, кислород, водород, аргон, двуокись углерода и др.
Симптомы пневматоза кишечника
Клиническая картина болезни зависит от степени распространения и количества газовых полостей. Пациенты предъявляют жалобы на чувство дискомфорта и тяжести в животе, нарушение отхождения газов (метеоризм). Появляются периодические схваткообразные абдоминальные боли без четкой локализации. Формирование воздушных кист приводит к замедлению перистальтики и возникновению запоров. Отсутствие стула сменяется диареей с примесью слизи. Возникает тошнота и рвота, отрыжка с неприятным запахом. Диффузное распространение пневматоза приводит к ухудшению общего состояния пациента: отмечается бледность кожных покровов, нарастает слабость, снижается АД, компенсаторно повышается ЧСС.
Осложнения
Диагностика
При ограниченном пневматозе кишечника ввиду отсутствия выраженной специфической симптоматики диагностика затруднительна. При возникновении болей, нарушении процесса пищеварения пациентам необходима консультация гастроэнтеролога. Специалист проводит комплексный осмотр, изучает анамнез заболевания и сопутствующую патологию, обращая особое внимание на болезни ЖКТ. В некоторых случаях при глубокой пальпации живота удается прощупать небольшие округлые образования, идущие вереницей вдоль кишечного тракта, напоминая гроздь винограда. Для установления диагноза проводятся следующие исследования:
Дифференциальная диагностика пневматоза проводится с неспецифическим колитом, пневмоперитонеумом, дивертикулами и дупликатурой кишечника. При полной обтурации исключают кишечную непроходимость другой этиологии.
Лечение пневматоза кишечника
Исходя из того, что патология развивается вторично, на фоне других заболеваний ЖКТ, в первую очередь необходимо устранить первопричину болезни. Тактика лечения пневматоза направлена на уменьшение вздутия живота и облегчение выхода газов естественным путем. Ввиду того, что после резекции пораженного участка кишки возникают частые рецидивы болезни, хирургическое удаление пузырей применяется крайне редко. Лечение заболевания проводится по следующим направлениям:
Дополнительным методом лечения пневматоза является гипербарическая оксигенация (ГБО). В результате активного насыщения крови кислородом происходит снижение общего давления газов венозной крови, что может способствовать рассасыванию газовых пузырей. Оперативные методы лечения применяются при развитии осложнений (кишечной непроходимости, перитоните, инвагинации кишечника и др.).
Прогноз и профилактика
При устранении первичного заболевания, проведении лечебных мероприятий и соблюдении диеты прогноз благоприятный. Образование больших или/и множественных газовых кист увеличивает риск развития осложнений (перитонит, кишечная непроходимость) и значительно ухудшает прогноз болезни. Профилактика пневматоза кишечника включает своевременную диагностику и лечение заболеваний ЖКТ, употребление в пищу свежей и качественной пищи. При наличии хронической патологи со стороны пищеварительной системы рекомендовано 1-2 раза в год проходить плановое УЗИ брюшной полости.
Пневматоз
Пневматоз – это патологическое состояние системы пищеварения (чаще задействованы стенки кишки или желудка), при котором в толще стенки формируются полости (кисты), заполненные воздухом или газами.
По мере прогрессирования пневматоза он может переходить на зону брыжейки, лимфоузлов или в брюшину.
Пневматоз часто бывает у детей раннего возраста после кишечных инфекций, что обнаруживают при операциях по поводу кишечной непроходимости.
Причины
Основа пневматоза кишечника – это патологическое скопление газов, которые обычно формируются в кишечнике, в его слизистых оболочках. Газы копятся, формируя воздушные полости и кисты, вместо того, чтобы всасываться в кровоток и выводиться.
К основным причинам формирования пневматоза относят:
Дополнительным фактором развития пневматоза кишечника указывают попадание воздуха из желудка с проникновением его в стенку кишки. Определенное значение имеет также нарушение развития лимфатических капилляров в стенке кишки.
Пневматоз кишечника может быть ограниченным или распространенным на тонкую кишку или весь кишечник.
Чаще всего бывает пневматоз подвздошной части кишечника и илеоцекальной зоны. При этом кишечник может напоминать по внешнему виду гроздья винограда или мыльную пенку, в редких случаях воздушные кисты возникают поодиночке.
Проявления пневматоза кишечника
Типичных и характерных именно для пневматоза жалоб не имеется, все жалобы обусловлены теми процессами, которые возникают в брюшной полсти.
Кистозный пневматоз или просто пневматоз кишечника – заболевание редкое и наблюдений по нему накоплено немного, чтобы точно описать клиническую картину болезни.
Степень тяжести и выраженность кишечных и внекишечных проявлений зависят от протяженности и прогрессирования процесса.
Прежде всего, основными из жалоб при пневматозе кишечника становятся проявления метеоризма, в кишечнике формируется избыточное количество газов, которые сильно растягивают стенку кишки, вызывают сильный дискомфорт в животе, чувство распирания, давления, болезненность.
Прохождение перистальтических волн кишки может сопровождаться схваткообразными или коликообразными болями, зачастую могут отмечаться проблемы со стулом, при этом это могут быть явления поноса (диарея, жидкий стул) или запоры, длительностью до нескольких суток.
Тяжелое течение пневматоза кишечника может приводить к явлениям кишечной непроходимости из-за закрытия просвета кишечника раздувшимися воздушными кистами. Зачастую давление газа внутри кишки возрастает слишком сильно, в результате происходит разрыв газовых кист, с проникновением содержимого кишки и газов в брюшную полость с явлениями перитонита.
Также признаками пневматоза могут быть тяжесть в животе, отрыжка воздухом, чувство переполнения кишки воздухом, отхождение газов, боли в животе по ходу кишки, облегчение болей после стула, тошнота и даже рвота.
При развитии перитонита состояние резко нарушается, возникают бледность, боли в животе и «немой живот» без признаков перистальтики, снижение давления, шоковое состояние.
Диагностика
Основа диагностики – это предъявляемые пациентом жалобы, которые настолько неспецифичны, что могут возникать практически при любом заболевании кишки как инфекционного, так и неинфекционного генеза.
Данные осмотра могут показать признаки вздутия и урчания в животе, чувство перекатывания газов под руками в кишке.
Опытный хирург при прощупывании стенки кишки может обнаружить воздушные кисты в стенке кишки, если их размер достаточно большой. Кисты расположены группами, цепочками, похожи на гроздья винограда.
Подтвердить диагноз могут только методы эндоскопии – при них визуально видно газовые пузырьки по ходу кишки.
Могут быть также использованы методы рентгенологической диагностики с контрастом или без него.
Лечение пневматоза
Обычно пневматоз рассматривают как вторичный процесс, поэтому в основном проводится терапия тех заболеваний и состояний, которые вызвали поражение стенки кишки.
Прежде всего, это лечение кишечных инфекций у детей раннего возраста кишечными антисептиками и рациональными антибиотиками по результатам посева.
При развитии кишечной непроходимости необходима срочная операция, при запорах – нормализация питания и прием слабительных, при спазматических процессах кишки – прием спазмолитиков.
При пневматозе также показан прием симптоматических средств:
При проявлении признаков перитонита необходима немедленная операция и дренирование брюшной полости.
Осложнения и прогноз
Основным и самым опасным осложнением пневматоза могут стать кишечная непроходимость с некрозом части кишки и развитие перитонита.
Прогноз для жизни благоприятный при своевременном начале лечения.