Высокая пролиферативная активность опухоли что это
Высокая пролиферативная активность опухоли что это
ИГХ, иммуногистохимическое исследование ткани, исследование образца опухолевой ткани, исследование ткани опухоли.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Локализация б/м: образец ткани (биоптат) опухолевого образования стенки матки.
Общая информация об исследовании
Миома матки является самым распространенным доброкачественным новообразованием органов женской репродуктивной системы и выявляется у 25-30 % женщин.
Самая высокая заболеваемость и большинство показаний к оперативному лечению (быстрый рост, большие размеры узла, подозрение на малигнизацию лейомиомы) приходятся на перименопаузальный возрастной период, являющийся наиболее критическим по подобным рискам в жизни женщины. Возникающие болезни адаптации и компенсации, эндокринные, метаболические и иммунологические расстройства предрасполагают к манифестации опухолевых заболеваний.
Существуют определенные трудности в тактике ведения данного контингента больных. Реальный прогресс в решении проблем морфологической диагностики опухолей достигнут с использованием иммуноцистохимических методик. Оценка пролиферативной активности опухоли стала возможной на основании анализа белков ядра, связанных с репликацией ДНК, выявленных при помощи антител к Ki-67. Полученные данные помогают определиться с методикой лечения и объемом оперативного вмешательства по поводу быстро растущей миомы. Прежде всего это касается решения вопроса о сохранении придатков матки.
Большое значение при выборе тактики лечения, прогнозе риска осложнений имеет установление гистологического типа лейомиомы матки. ВОЗ рекомендует выделять обычную, или простую, лейомиому и гистологические варианты лейомиомы (клеточная, митотически активная, эпителиоидная, миксоидная, атипическая лейомиома и липолейомиома и т. д.). В настоящее время описано три основные формы миомы матки: 1) простая лейомиома, развивающаяся по типу доброкачественной очаговой мышечной гиперплазии, 2) митозы отсутствуют вовсе либо 3) единичные. Данная методика позволяет помочь в диагностике и дифференцировании лейомиом.
Иммуногистохимия (ИГХ) – метод выявления точной локализации клеточного или тканевого компонента (антигена) с помощью иммунологических и гистохимических реакций; при этом иммунологический анализ срезов тканей или цитологического материала проводится в условиях сохранения морфологии клеток. В диагностической практике можно выделить несколько основных областей применения ИГХ: во-первых, при исследовании опухолей человека в целях определения гистогенеза недифференцированных опухолевых образований, отдаленных метастазов, для дифференцировки различных тканевых компонентов, составляющих комплексные опухоли; во-вторых, в целях прогностической оценки дальнейшего течения заболевания и, наконец, при назначении терапии.
В целях прогностической оценки заболевания, предсказания биологического поведения опухоли, появления метастазов, эффективности терапии проводят исследование пролиферативной активности (Ki-67), выраженности ангиогенеза, выявление рецепторов к стероидным гормонам, изучение степени анаплазии клеток (мутантный белок гена p53).
Антиген Ki-67 является специфичным и оптимальным для широкого использования в патологоанатомической практике маркером пролиферации. Он впервые описан Gerdes и соавторами в 1983 г., состоит из двух полипептидных цепей с молекулярной массой 345 и 395 кДа. Это основная часть нуклеарного матрикса, в течение интерфазы ассоциированная с хромосомами фазы митоза. Ki-67−димерная молекула, имеющая тесную связь с 10-й хромосомой, конкретная роль этого протеина в процессе клеточного деления до сих пор точно не выяснена. Экспрессия Кi-67 позволяет выделить опухолевые клетки, находящиеся в активной фазе клеточного цикла, на всём его протяжении (G1-, S-, G2- и M-фазы). Кi-67 отсутствует только в G0-периоде. Активно пролиферирующие опухолевые клетки представляют собой «фракцию роста» новообразования. Антиген Ki-67, выявляемый соответствующими моноклональными антителами, представляет собой короткоживущий протеин, он разрушается в течение 1,5-2 часов. Поэтому антитела к Ki-67 выявляют только делящиеся клетки, так как Ki-67 не успевает накапливаться и не остается в покоящихся клетках. Пролиферативная активность является ведущим фактором как в механизме злокачественной трансформации клеток, так и в биологическом поведении уже возникших опухолей. Это наиболее важная характеристика фенотипа опухоли, в значительной степени определяющая скорость роста новообразования, риск метастазирования, потенциальный ответ на лечебные мероприятия и исход онкологического заболевания. Многие факторы, влияющие на течение и исход онкологических заболеваний, свое патогенетическое действие на опухоль опосредуют через изменение пролиферативной активности. Оценка пролиферативной активности опухолевых клеток необходимо не только для определения биологических характеристик опухолей, но и для селективного подхода к выбору терапии.
Индекс пролиферативной активности в различных опухолях имеет разные значения, являясь при этом независимым прогностическим признаком, определяющим клиническое течение и прогноз заболевания. При Ki-67 менее 15 % опухоль считается менее агрессивной, при показателе более 30 % опухоль считается высокоагрессивной. При высоком уровне (выраженном в %) Ki-67 опухоль с более высокой вероятностью ответит на химиотерапевтическое лечение. При низком его уровне опухоль при определённых условиях лучше отреагирует на гормонотерапию. Тест проводится на образце ткани, полученном из опухоли в результате биопсии или оперативным путем.
Дополнительно проводится комплексное определением пролиферативной активности гладкомышечных актинов – сократительных белков, являющихся главными компонентами системы микрофиламентов клетки. Выявлено шесть основных изоформ актина. Антитела к альфа-актину гладких мышц являются надежными маркерами для определения гладкомышечных опухолей. SMA и α-SMA также окрашивают клетки с частичной гладкомышечной дифференцировкой: перициты, миоэпителиальные клетки и миофибробласты. Определение перицитов вокруг сосудистых структур – признак доброкачественного сосудистого процесса, тогда как в большинстве злокачественных сосудистых новообразованиях число перицитарных клеток снижено. Высокая экспрессия гладкомышечного актина отмечается при непролиферативной и умеренной степени пролиферативной формы лейомиомы. В случае пролиферативной формы изменений выраженной степени экспрессия гладкомышечного актина слабее. Маркером, определяющим благоприятное течение заболевания, является высокая экспрессия гладкомышечного актина.
Комплексное гистологическое и иммуногистохимическое исследование с определением пролиферативной активности в растущих лейомиомах по экспрессии KI-67 и гладкомышечного актина представляет ценный современный метод диагностики, позволяющий определить степень пролиферативной активности и анаплазии опухолевых клеток, охарактеризовать прогноз и предложить адекватные методы лечения. Однако не следует и преувеличивать возможности данного метода при лечении конкретного пациента. Данный вид обследования является только дополнительной методикой исследования, и его результаты должны быть интерпретированы в контексте с другими данными обследования, включая клинические.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
При использовании данного метода визуализации антигенов должно получиться интенсивное четко выявляемое окрашивание тканевых антигенов в исследуемом образце и позитивном контроле. Окрашивание негативного контроля также необходимо принимать во внимание при оценке специфичного расположения исследуемых антигенов. Интерпретация полученных результатов ИГХ-реакции включает такие термины, как «выраженная позитивная реакция», «ложно-позитивная реакция», «негативная реакция», «ложно-негативное окрашивание».
Кто назначает исследование?
Определение экспрессии PR, ER, Ki67, HER-2 при раке молочной железы
Рак молочной железы – злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы, является ведущей онкологической патологией у женщин. По данным Всемирной Организации Здравоохранения каждая восьмая женщина рискует заболеть этой патологией, независимо от возраста. Ежегодно в мире регистрируется от 800 тыс. – до 1 млн. новых случаев рака молочной железы (ВОЗ).
В настоящее время заболеваемость раком молочной железы возрастает в связи с проведением маммографического скрининга и общего старения населения (по данным European Society For Medical Oncology).
PR – рецептор к прогестерону.
ER – рецептор к эстрогену.
Ki67 – онкогенный белок.
HER-2 – Рецептор второго типа к человеческому эпидермальному фактору роста (human epidermal growth factor receptor 2).
Опухоли молочной железы являются гормонозависимыми опухолями. Эстроген и прогестерон оказывают стимулирующее действие на рост опухоли молочной железы. Белок Ki 67 является показателем пролиферативной активности опухолевых клеток. Повышенная экспрессия HER-2 характеризуется усилением пролиферации клеток, уменьшением количества рецепторов эстрогенов в опухоли, снижением эффективности химио- и гормонотерапии, таким образом, служит маркером неблагоприятного прогноза и повышенного риска рецидива заболевания.
На основании иммуногистохимического исследования (ИГХ) выделяют 4 подтипа рака молочной железы. Каждый подтип имеет свои особенности клинической картины, прогноз и тактику лечения.
Известно, что люминальные типы РМЖ имеют менее агрессивное течение и благоприятный прогноз по сравнению с HER-2 положительным и трижды негативным РМЖ. Особо обращает на себя внимание трижды негативный рак молочной железы (отрицательные РЭ, РП, HER2), который отличается агрессивным течением, ранним появлением метастазов и неблагоприятным прогнозом.
Молекулярно-биологические подтипы рака молочной железы
Определение в опухоли молочной железы экспрессии РЭ, РП, HER2 и Кi 67 является обязательным при диагностике РМЖ. Данное исследование включено в алгоритм диагностики и лечения рака молочной железы.
В заключении об исследовании должна содержаться информация не только о процентном содержании клеток, положительных по РЭ и РП, но и об интенсивности окрашивания. При сомнительном результате ИГХ исследования экспрессии HER2, рекомендуется проводить определение амплификации гена HER2 методом гибридизации in situ (FISH). (Согласно Практическим рекомендациям по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы, 2019 г.).
Для интерпретации результатов иммуногистохимического исследования рецепторного статуса опухоли молочной железы применяется шкала Allred, с помощью которой оценивается количество клеток, с рецепторами гормонов и интенсивность окрашивания при определении рецепторов. В данной шкале процент положительных клеток оценивается от 0 до 5 баллов, а интенсивность окрашивания от 0 до 3.
Показания к исследованию:
Определение экспрессии PR, ER, Ki67, HER-2 при раке молочной железы используется для выбора тактики назначения адъювантной терапии.
Адъювантная терапия – лекарственная терапия, которая назначается в дополнение к хирургическому и лучевому методам лечения и направлена на снижение риска рецидива болезни.
План адъювантной лекарственной терапии основывается на принадлежности опухоли к одному из молекулярно-биологических подтипов и стадии заболевания.
Высокая пролиферативная активность опухоли что это
Биологическое поведение злокачественной опухоли, которое характеризует скорость ее роста, способность к инвазии и распространению, а, в конечном итоге, и прогноз заболевания, зависит от многих причин, связанных как с ее особенностями, так и с эффективностью или неэффективностью системных защитных механизмов, среди которых важное место занимают иммунные. По-видимому, свойства опухоли и реакции иммунной системы организма на нее тесно взаимосвязаны. С учетом значения иммунокомпетентных клеток в процессах апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза (в частности, через продукцию цитокинов), их роль в микроокружении опухоли представляется существенной, однако, не полностью проясненной.
Рак молочной железы (РМЖ) является самой распространенной злокачественной опухолью среди женского населения планеты, и, несмотря на то, что его патогенезу, ранней диагностике и разработке новых методов лечения посвящено множество работ, продолжает оставаться актуальнейшей проблемой онкологии и медицины в целом.
Серьезный прорыв в изучении этого заболевания был сделан с появлением новых методов характеристики опухолевых клеток, в частности, иммуногистохимического (ИГХ)-типирования и ДНК-цитометрии. На основании их результатов были выделены молекулярно-биологические подтипы РМЖ и установлено, что они отличаются различным характером течения, по-разному поддаются химиотерапии и имеют неодинаковый прогноз. Молекулярно-генетическая классификация РМЖ, разработанная на основе иммуногистохимического определения четырех маркеров, была одобрена экспертами Сент-Галленской конференции в 2011 г и уточнена в 2013 г. Эти маркеры (рецепторы эстрогена, прогестерона, Her2+/neu, Кi-67) оцениваются в большинстве работ для решения вопроса о целесообразности назначения гормональной и химиотерапии [6, 7, 8]. Представляется возможной связь подтипов РМЖ с экспрессией опухолевыми клетками рецепторов, характеризующих апоптоз [1]. Согласно данным современной литературы, признаком агрессивного биологического поведения опухоли является анеуплоидия, при которой частота лимфогенного метастазирования различных опухолей существенно повышается; у больных с анеуплоидными опухолями выше частота рецидивов и короче продолжительность клинической ремиссии. ДНК-цитометрические характеристики опухолевых клеток могут прогнозировать их биологические свойства поведение опухоли в будущем [3, 4]. В немногочисленных сообщениях описана лимфоцитарная инфильтрация при РМЖ [2, 5], но не найдено работ, сопоставляющих молекулярно-биологические подтипы РМЖ с пролиферативными свойствами опухоли и особенностями ее лимфоцитарного микроокружения.
Целью работы является характеристика иммунологического микроокружения и пролиферативных свойств опухоли при различных молекулярно-биологических подтипах РМЖ.
Материалы и методы исследования
Материалом для исследования послужили кровь и ткани опухоли и перитуморальной зоны 49 пациенток различными молекулярно-биологическими подтипами РМЖ; у 16 (32,7 %) был определен люминальный А подтип, у 22 (44,9 %) – люминальный В, у 5 – Her2+/neu (10,2 %), у 6 – ТНР (12,2 %). Гомогенизацию тканей осуществляли с использованием BD Medimaсhine. Анализ экспрессии (не менее 20 000 клеток) проводили на проточном цитометре FACSCantoII (Becton Dickinson, USA). Для тестирования и подтверждения оптимальной работы проточного цитометра использовали универсальные биологические частицы DNA QC Particles (BD). Для анализа ДНК в ткани опухоли использовали CycleTESTTMPLUS DNA Reagent Kit. Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерной программы ModFit LT, позволяющей анализировать плоидность и распределение клеток опухоли по фазам клеточного цикла и детализировать число клеток в фазах S и G2 + М. Долю клеток с различным содержанием ДНК на гистограмме вычисляли как процент от общего числа исследованных клеток. Опухоль считали диплоидной, если выявлялся один пик, который соответствовал нормальному содержанию ДНК в ядрах клеток. При наличии пиков, отличающихся от диплоидного, опухоль расценивалась как анеуплоидная. Для характеристики степени анеуплоидии клеток опухоли вычисляли индекс ДНК (ИДНК), который характеризует отношение интенсивности флуоресценции пика анеуплоидных клеток (номер канала) к диплоидному. Пролиферативную активность опухолевых клеток оценивали по индексу пролиферации (ИП) – сумме клеток, находящихся в синтетической, постсинтетической фазах цикла и в митозе (S+G2+M).
Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, ткани опухоли и перитуморальной зоны (ПЗ) оценивали с использованием моноклональных антител панели Т-В-NK (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56) и CD45. Доля лимфоцитов, положительных по данным маркерам, вычислялась в процентах от общего числа CD45-положительных лимфоцитов. В случае ткани исследовалось не менее 1000 тыс. событий, крови – не менее 30 тыс. событий.
Статистическую обработку результатов проводили параметрическими и непараметрическими методами (t-критерий Стьюдента, критерий Уилкоксона).
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования субпопуляций лимфоцитов в крови и в тканевых образцах представлены в табл. 1, 2. Как видно из табл. 1, ткань опухоли характеризовалась статистически достоверно более высоким содержанием Т-лимфоцитов, преимущественно за счет CD3+CD8+ клеток; при этом процент В- и NК-клеток в ней был ниже, чем в крови. В ткани ПЗ наблюдались отличия как от крови, так и от опухоли: в ней отмечено более высокое количество CD3+ и CD3+CD8+ клеток и более низкое CD19+ лимфоцитов, чем в крови; процент CD3+CD4+ лимфоцитов был ниже, а уровень CD3+CD16/56+ выше, чем в опухоли.
В табл. 2 приведено сопоставление субпопуляционного состава тканевых лимфоцитов больных при различных молекулярно-биологических подтипах РМЖ.
Субпопуляционный состав лимфоцитов в крови и в тканях больных РМЖ
Высокая пролиферативная активность опухоли что это
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Сравнение цифрового и визуального методов для оценки индекса Ki-67 в инвазивных карциномах молочной железы
Журнал: Архив патологии. 2018;80(2): 38-42
Кушнарев В. А., Артемьева Е. С., Кудайбергенова А. Г. Сравнение цифрового и визуального методов для оценки индекса Ki-67 в инвазивных карциномах молочной железы. Архив патологии. 2018;80(2):38-42.
Kushnarev V A, Artemyeva E S, Kudaybergenova A G. Comparison of digital and visual methods for Ki-67 assessment in invasive breast carcinomas. Arkhiv Patologii. 2018;80(2):38-42.
https://doi.org/10.17116/patol201880238-42
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования — cравнить два метода количественной оценки индекса пролиферативной активности (ИПА): визуального метода оценки несколькими исследователями и цифрового анализа изображений. Использование индекса Ki-67 в ежедневной клинической практике патолого-анатомического отделения связано с проблемой воспроизводимости количественной оценки ИПА Ki-67. В связи с развитием цифровых методов визуализации в морфологии предлагаются новые методы оценки ИПА с помощью цифрового анализа изображений (ЦАИ). Материал и методы. Сравнивали данные ИПА Ki-67, полученные при визуальной оценке и с помощью цифрового анализа изображений 104 случаев карцином молочной железы G2—G3. Препараты были отсканированы с помощью сканера гистологических препаратов Panoramic III (3D Histech, Венгрия) и получены цифровые изображения. ЦАИ проведен с помощью программного обеспечения 3D Histech QuantCenter (3D Histech, Венгрия) c разметкой 3—10 зон. Полученные препараты оценивали два исследователя онкопатоморфолога независимо друг от друга. Результаты. Уровень согласия между визуальным и цифровым методом анализа достоверно не отличался (p>0,001). Нами была выделена серая зона в пределах 10—35% ИПА, где значения индекса Ki-67 показали слабую связь между анализируемыми группами (ICC 0,47). Значения индекса Ki-67 ниже 10% и выше 35% показали достаточный уровень воспроизводимости в пределах одной лаборатории. Заключение. Считаем, что цифровая сканированная форма гистологического препарата, которую можно оценить, используя автоматические программные модули анализа, является независимым и объективным методом оценки пролиферативной активности для валидирования индекса Ki-67.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Для оценки пролиферативной активности опухоли в клинической практике наиболее изученным считается митотический индекс, оцениваемый по гистологическому препарату, и индекс Ki-67 — по иммуногистохимически окрашенному препарату. Эти методы имеют определенные ограничения и если оценка митотического индекса прочно вошла в классификационные диагностические схемы, то при определении индекса Ki-67 неоднократные попытки стандартизировать методические и технологические подходы приводили всегда к выводу о необходимости валидизации методики оценки в спланированных клинических исследованиях и слабой воспроизводимости этого признака в больших исследованиях с достаточным количеством лабораторий-участниц [1].
Поскольку оценка индекса пролиферативной активности (ИПА) по Ki-67 является прогностическим и предиктивным суррогатным маркером опухолей молочной железы, для стандартизации подходов в оценке ИПА по Ki-67 в клиническом ведении пациентов с карциномой молочной железы в марте 2010 г. была создана международная рабочая группа [1]. Целью рабочей группы явилось определение общей стратегии гармонизации на преаналитическом и постаналитическом этапе диагностики и методических подходов к унифицированной оценке ИПА по Ki-67.
Внедрение количественной оценки вместо традиционно принятой полуколичественной системы оценки в баллах (например, Allred) всегда является критическим этапом в применении метода. Внедрение ИПА Ki-67 с обязательной оценкой процентного соотношения позитивно окрашенных клеток в ежедневную практику патолого-анатомического отделения связано с проблемой воспроизводимости количественной оценки ИПА. В качестве суррогатного маркера ИПА используется для разделения ER-позитивного люминального, А (прогностически благоприятного) и В (прогностически неблагоприятного) подтипа карцином молочной железы. Пороговым уровнем разделения ИПА между этими двумя группами считается 14%, где соответственно люминальный тип, А содержит менее 14% Ki-67-позитивных клеток, люминальный тип В — более 14% Ki-67-позитивных клеток [2]. Кроме того, пороговый уровень индекса Ki-67 выше 15% важен для назначения адъювантной химиотерапии при люминальном В, но не люминальном А-подтипе карцином молочной железы.
Ряд профессиональных сообществ, например Европейское общество патологов (European Society of Pathology — ESP), некоторые руководства [8] рекомендуют делать повторную оценку индекса Ki-67 c участием второго экспертного мнения или использовать цифровой анализ гистологических сканов, если ИПА находится в пределах от 10 до 35%, в так называемой серой зоне, по данным разных авторов [9]. Панель экспертов St. Galen [4] рекомендует исследователю при оценке окраски на Ki-67 ориентироваться на медиану ИПА по лаборатории с целью повышения воспроизводимости между исследователями. Следовательно, стандартизация измерения этого показателя независимо от квалификации патолога и уровня морфологической лаборатории необходима в лечебной тактике.
В связи с развитием цифровых методов визуализации в морфологии предлагаются новые методы оценки ИПА с помощью цифрового анализа изображений (ЦАИ) сканов гистологических препаратов. Предполагается, что автоматический анализ индекса Ki-67 является методом, способным заменить визуальную оценку ИПА и улучшить точность и воспроизводимость оценки.
Целью исследования являлось сравнение двух методов исследования ИПА: визуального метода оценки несколькими исследователями и цифрового анализа изображений. Мы не ставили перед собой цель проанализировать распределение ИПА Ki-67 по видам материала или сравнить виды материала между собой.
Материал и методы
Подготовка когорты пациентов
Из 3842 случаев, исследованных в лаборатории патологической анатомии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в период с июля по октябрь 2016 г., в 542 (14,2%) случаях проведено стандартное исследование индекса Ki-67. Распределение по формам заболевания было следующим (рис. 1):
Рис. 1. Распределение когорты пациентов, подвергнутых стандартному исследованию индекса Ki-67. 56% молочная железа, 12,8% женская половая система, 12% мягкие ткани, 6% пищеварительная система, 5,2% лимфатическая система, 4,4% дыхательная система, 3,6% метастатические поражения. Материал карциномы молочной железы (56% от числа исследований) выбран как наиболее часто используемый в практике лаборатории для оценки ИПА. Было проанализировано 104 случая инвазивных карцином молочной железы G2—G3, выбранных случайно (табл. 1). 
Таблица 1. Характеристика когорты пациентов, подвергнутых анализу
Фиксированный в формалине (24 ч), залитый в парафин материал резецированных карцином и трепанобиопсий молочной железы c инвазивной карциномой подвергался стандартному морфологическому исследованию с оценкой степени гистологической злокачественности. Иммуногистохимическое исследование пролиферативной активности Ki-67 (кроличьи моноклональные антитела, клон 30−9, CONFIRM, «Roche — Ventana») проведено, согласно протоколу (табл. 2)
Таблица 2. Протокол иммуногистохимического исследования при помощи автоматического стейнера BenchMark ULTRA («Ventana Medical Systems», США).
Полученные препараты оценивали два исследователя онкопатоморфолога независимо друг от друга. Исследователи обладали различным опытом в области оценки ИПА Ki-67. Препараты отсканированы с помощью сканера гистологических препаратов Panoramic III (3D Histech, Венгрия) и получены цифровые изображения. ЦАИ проведен с помощью программного обеспечения 3D Histech QuantCenter (3D Histech, Венгрия) c разметкой 3—10 зон (рис. 2)
Рис. 2. Примеры разметки зон в отсканированных гистологических препаратах (участки, выделенные синими линиями). Иммуногистохимическая окраска на Ki-67, ×10. независимым исследователем. Общая площадь аннотаций составляла не менее 1 мм 2 в каждом оцениваемом препарате. Оценка количества Ki-67-позитивных клеток проведена с использованием расчетного модуля CellQuant (QC).
Статистический анализ
Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения R-studio, c применением Wilcoxon signed rank test, так как распределение в выборке отличалось от нормального. Показателем согласованности между значениями двух переменных служил коэффициент непараметрической корреляции r Спирмена, где r=1 обозначает максимально сильную положительную линейную взаимосвязь. Внутриклассовый коэффициент корреляции (Intraclass Correlation — ICC) использовали для выявления связи между методами оценки.
В качестве шкалы для обнаружения согласия (табл. 3)
Таблица 3. Значения коэффициентов ICC, PAC для анализа связи между группами в полученных интервалах применены критерии для каппы Cohen и Fleiss [6]. Коэффициент воспроизводимости (Percent Agreement Coefficient — PAC) рассчитан для определения процента согласия между группами подсчета ИПА Ki-67. Все анализируемые случаи разделили на группы 0—10, 11—35 и 36—100% ИПА, где в качестве внутреннего стандарта сравнения для разделения на группы выступал модуль QC.
Результаты и обсуждение
Медиана ИПА по анализируемому материалу, согласно данным автоматического модуля анализа QC, составила 25,5% (табл. 4, рис.
Таблица 4. Медиана распределения ИПА Ki-67 по способам оценки 3). 
Рис. 3. Распределение ИПА Ki-67 в группах анализа.
Распределение ИПА во всех группах было близко к бимодальному. По степени злокачественности (G2—3) ИПА продемонстрировал высокие значения в grade 3 (табл. 5),
Таблица 5. Медианы распределения ИПА Ki-67 по степени злокачественности особенно в группе 1-го исследователя.
Медианы, полученные в границах 10—35% ИПА, находятся в интервале от 21 до 24%. Медиана серой зоны составила
24% ИПА, оцененного с помощью цифрового анализа, группа QC (табл. 6).
Таблица 6. Распределение медиан ИПА Ki-67 в зоне 10—35% Данный интервал представляет четверть от всего количества исследованных случаев (28%).
Уровень согласия между визуальным и цифровым методом анализа достоверно не различался (p>0,001) между группой QC и исследователями, тогда как между 1-м и 2-м исследователем выявлены значительные различия (p 
Таблица 7. Коэффициенты корреляции и воспроизводимости в зависимости от способа оценки ИПА
При сравнении рекомендованных границ ИПА значения коэффициентов ICC, PAC показали наличие слабой связи при визуальном методе анализа между 1-м и 2-м исследователем в границах серой зоны 10—35% ИПА по сравнению со средней и сильной связью группы QC/1-й исследователь и QC/2-й исследователь соответственно в других пределах (табл. 8).
Таблица 8. Коэффициенты корреляции и воспроизводимости в зависимости от способа оценки ИПА Ki-67
Заключая, хотели бы сказать, что визуальная оценка индекса Ki-67 является воспроизводимым показателем вне пределов серой зоны. Статистическая обработка данных индекса Ki-67, полученного в результате визуальной оценки разными исследователями или автоматического анализа изображений, показала положительную корреляцию (r=0,89—0,92). Распределение ИПА в группе цифрового анализа выявило наличие серой зоны 10—35% ИПА, где существует недостаточная воспроизводимость между исследователями (ICC 0,47). Медиана серой зоны при оценке ИПА в карциномах молочной железы в нашем исследовании составила 24%, что коррелирует со значениями медианы зарубежных публикаций [3, 5, 8].
Значения ICC и PAC в серой зоне демонстрируют слабую связь между исследователями (см. табл. 8), что нередко приводит к диагностическим неточностям, так как порог 14—20% ИПА для разграничения люминального А- и В-подтипа карцином молочной железы находится в пределах серой зоны.
Низкие и даже отрицательные показатели ICC и PAC (см. табл. 8) в пределах от 0 до 10% связаны с большим внутригрупповым разбросом ИПА. Высокие значения коэффициента согласия (PAC) между цифровым анализом изображений и данными 2-го исследователя свидетельствуют о низком межгрупповом разбросе и характеризуют однородность выборки в интервале 0—10% ИПА. Возможно, это связано с более длительным опытом оценки ИПА 2-м исследователем.
В пределах 36—100% ИПА высокое значение PAC, коэффициента корреляции r в группах QC/1-й исследователь и QC/2-й исследователь подтверждает, что межгрупповое распределение ИПА достаточно хорошо соотносится как при визуальной оценке, так и при ЦАИ. В данном интервале полагаем, что цифровой анализ и визуальная оценка сопоставимы. Полученные данные свидетельствуют, что цифровой анализ способен служить одним из способов стандартизации исследования ИПА в предполагаемой границе до 35% и важен для внутрилабораторного контроля.
Анализ данных при помощи каппы воспроизводимости Cohen в модификации Fleiss [6] возможен только при наличии стандартизованного метода оценки ИПА, в качестве которого может выступать ЦАИ. Визуальная оценка с применением количественных методик требует выработки навыков оценки иммуногистохимических окрасок и определения границы стандарта, что считать достаточным уровнем воспроизводимости ИПА.
Мы рассматриваем возможность использования ЦАИ в качестве внешнего контроля и обучения патоморфологов для оценки ИПА. Для этого необходимо создание цифрового архива отсканированных изображений гистологических препаратов, который будет отвечать современным потребностям морфологической диагностики и клинической практики. Вне пределов серой зоны также необходимы цифровые архивы сканированных препаратов для обучения морфологов количественной оценке индекса Ki-67 в карциномах молочной железы. В пределах серой зоны рекомендуется использование ЦАИ из-за недостаточности показателей воспроизводимости и вследствие клинически обоснованной необходимости разделения на суррогатные подгруппы люминальных карцином.
Заключение
Распределение ИПА при цифровом методе анализа подтвердило границы серой зоны от 10 до 35% с медианой 24%. В данных границах наблюдалась недостаточная воспроизводимость между исследователями при визуальном методе анализа. Значения ИПА выше и ниже границы 10—35% показали достаточный уровень воспроизводимости между цифровым и визуальным методом анализа и являются сопоставимыми. На основании полученных результатов можно констатировать, что цифровой анализ изображений является одним из методов контроля воспроизводимости ИПА Ki-67 для исследователей.
Концепция и дизайн исследования: А.Г.К., В.А.Л.
Сбор и обработка материала: В.А.К., А.Г.К., Е.С.А.
Статистическая обработка: В.А.К.
Написание текста: В.А.К.
Редактирование: А.Г.К., В.А.К., Е.С.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.