Геморрагические осложнения при беременности что это

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Геморрагические диатезы у беременных

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Идиопатическая трмбоцитопеническая пурпура и беременность.

По опубликованным данным распространенность ИТП среди взрослых колеблется от 8 до 13% на 100 тыс. населения. Среди больных преобладают женщины в соотношении 4:1, в репродуктивном возрасте это соотношение возрастает до 9:1.

Диагностика ИТП основывается на критериях, отражающих повышенную продукцию и усиленный распад тромбоцитов, включающие в себя: различные проявления остро возникающей кровоточивости со стороны кожи и слизистых оболочек, снижение количества тромбоцитов в анализе периферической крови, неизменный костный мозг с нормальным или повышенным количеством мегакариоцитов в анализе миелограммы, а также наличие свободных или связанных антитромбоцитарных антител.

При этом заболевания и факторы, способные вызывать вторичную тромбоцитопению должны быть исключены ( СКВ, АФС, лимфолейкоз, аутоиммунный тиреоидит, вирусный гепатит С, пострансфузионная тромбоцитопения, врожденная и наследственная тромбоцитопения, лечение некоторыми медикаментозными препаратами и др.).

Классификация.
По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 месяцев) и хронические формы ИТП. Последние подразделяются по степени тяжести на:

— Легкую (с редкими рецидивами);
— Среднюю (с частыми рецидивами);
— Непрерывно рецидивирующее течение.

По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клиникогематологическую ремиссию.

Выявить явные причины возникновения заболевания в большинстве случаев не представляется возможным. Предполагается сочетанное воздействие гормональных, генетических и факторов внешней среды, таких как: стресс, фотосенсибилизация, радиация, вакцинации, нерациональное питание и других. Пусковым механизмом является активация вирусов (в первую очередь CMV, энтеро- и ретровирусов и близких к ним) в предрасположенном к болезни организме.

У 50% больных обнаруживается этиологическая связь с периодами гормональных перестроек (пубертат, беременность, роды, прерывание беременности). Этот факт свидетельствует о большой корреляции между перестройкой гормональной системы и возникновением данного заболевания, а также формированием его клинической картины. Вышеназванные причины, приводящие к срыву иммунологической толерантности к собственным антигенам тромбоцитов, наряду с общим повышением аллергизирующего фона населения и ухудшением экологической обстановки, объясняют наметившееся в последние годы учащение заболеваемости в детородном работоспособном возрасте.

Основным звеном в патогенезе является повышенная деструкция тромбоцитов из-за образования АТ к их мембранным антигенам.

Основным органом, в котором вырабатываются АТ, разрушаются тромбоциты и поглощаются макрофагами, является селезенка 70% случаев, а в остальных и другими органами ретикуло-эндотелиальной системы (костном мозге, печени и лимфоузлах).

В последнее десятилетие прогресс в исследовании патогенеза, совершенствование диагностики и лечения ИТП принципиально улучшили прогноз заболевания и продолжительность жизни больных, что привело в свою очередь к возрастанию в структуре экстрагенитальной патологии числа беременных и рожениц с данным заболеванием.

Среди геморрагических диатезов у беременных чаще всего встречается ИТП и составляет 40%.

В результате ретроспективного анализа 7120 историй родов с целью изучения частоты встречаемости и структуры ИТП на первом этапе нашего исследования были выделены 860 пациенток с заболеваниями крови, которые находились под наблюдением в НЦ АГиП в период с 1995 по 2000гг. В этой выборке доля беременных с ИТП составила 30%. В период с 1995 г. по 2000г нами отмечен рост числа госпитализированных женщин с данной патологией с 9,5% до 30%.

Анализ течения заболевания на протяжении гестационного периода свидетельствует о том, что беременность в 73% случаев не вызывает ухудшения состояния больных, тогда как, обострения и ухудшение течения болезни в связи с беременностью возникают у 27% больных.

На частоту обострений влияют 2 основных фактора: стадия болезни на момент зачатия и степень тяжести заболевания.

Обострения сопровождаются разнообразными проявлениями геморрагического синдрома: от множественной петехиально-синячковой кожной сыпи и кровоизлияний на слизистых оболочках до десневых, носовых кровотечений и кровотечений из желудочно-кишечного и мочеполового тракта. У 2% беременных заболевание осложняется субарахноидальным кровоизлиянием.. Уровень тромбоцитов в период обострения колеблется в пределах 10-30 тыс./мкл, а в 40% случаев определялись единичными в периферической крови. В иммунном статусе выявляется резкое повышение абсолютных и относительных значений Т-лимфоцитов, а также снижение показателей содержания Т-супрессоров (СД8), что в целом приводит к снижению общего иммунорегуляторного индекса. В высоком титре определяются фиксированные и сывороточные антитела и ЦИК.

Обострение и ухудшение течения ИТП в связи с беременностью возникают чаще в 1 её половине и после её окончания (как после родов, так и после абортов, и, как правило, не в первые дни, а через 1-2 месяца после окончания).

Беременность у больных с ИТП относится к категории высокого риска и требует, безусловно, повышенного внимания и тщательного ведения. Ошибки в ведении таких больных ведут к серьезным последствиям, самыми грозными из которых в акушерской практике являются кровотечения.

К факторам риска неблагоприятного течения ИТП относятся:

— наличие к моменту зачатия клинико-гематологических признаков активности тромбоцитопенического процесса;
— тяжелое (с частыми рецидивами или непрерывно рецидивирующее) течение ИТП;
— отсутствие патогенетически обоснованного курса подготовки к беременности;
— отсутствие своевременной и адекватной терапии ИТП во время беременности;
— наступление беременности менее, чем через 6 месяцев после спленэктомии;
— активация вирусной персистенции;
— обострение хронической бактериальной инфекции.

При анализе течения беременности у данной категории женщин выявляются определенные осложнения, превышающие популяционные показатели в 2-3 раза. Это водянка и гестоз (34%), угроза прерывания беременности (39%), самопроизвольные выкидыши (14%), угроза преждевременных родов (37%) и преждевременные роды (21%), плацентарная недостаточность (29%). Наиболее грозными осложнениями являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, которые в целом встречаются у 4,5% больных.

Таблица 3.

Частота акушерских осложнений у беременных с ИТП

Анализ состояния плода и новорожденного свидетельствует о том, что у 68 % женщин беременность, как правило, заканчивается рождением здоровых детей. В остальных случаях выявляются признаки внутриутробной гипоксии плода и задержка внутриутробного развития, инфицирование, недоношенность, синдром нарушения ранней адаптации. Патология плода встречается у каждой 10-й больной с легким течением заболевания, и у каждой 3-й больной при тяжелом.

Основными формами патологии плода (новорожденного), встречавшимися в различных сочетаниях в перинатальном периоде, были хроническая гипоксия плода и связанная с ней задержка внутриутробного развития, недоношенность и связанные с нею синдромы нарушения ранней адаптации, острая гипоксия плода в результате обвития пуповины. Отклонения в течение раннего неонатального периода наблюдались у недоношенных детей, которые рождались у беременных с осложненным течением беременности при сочетании основного заболевания матери с аутоиммунным механизмом развития и рядом сопутствующих патогенных факторов в системе «мать-плацента-плод». Это угроза прерывания в I и II триместрах, угроза преждевременных родов, хроническая вирусная инфекция, гестоз, явления плацентарной недостаточности, хроническая гипоксия плода и др.

К наиболее частому осложнению периода новорожденности относится неонатальная тромбоцитопения и диагностируется у 45% новорожденных. Из них 64 % имели бессимптомное снижение уровня тромбоцитов, а у 36% отмечаются признаки геморрагического синдрома различной степени выраженности (от кожных геморрагических высыпаний до кровотечений из желудочно-кишечного и мочеполового тракта). Самые грозные осложнения в виде внутричерепных кровоизлияний по данным разных авторов составляют от 1 до 4,5%.

Таким образом, исходы беременностей, неонатальные и перинатальные исходы также зависят от степени тяжести основного заболевания у матери и стадией его к моменту наступления беременности.

Лечение больных ИТП во время беременности.
Для того, чтобы контролировать состояние больных ИТП во время беременности перед врачами непременно встает вопрос о медикаментозной терапии.

В силу того, что ИТП является результатом сложного иммунологического конфликта по типу аутоиммунной агрессии, все имеющиеся методы лечения направлены на различные звенья патологического процесса и действуют по пути либо более глубокого и полного подавления выработки аутоантител и патологических комплексов, либо их механического удаления.

Основными методами патогенетического лечения беременных с ИТП являются: назначение кортикостероидов, введение внутривенного иммуноглобулина, плазмаферез, спленэктомия, применение ангиопротекторов.

Целью терапии является профилактика тяжелых кровотечений, угрожающих жизни больной, в течение всего периода тромбоцитопении.

60% больных с легким течением заболевания или со стабильным положительным результатом предыдущего лечения в виде ремиссии и клинической компенсации проведения специальной терапии во время беременности не требуется и, как правило, можно ограничиться назначением сосудоукрепляющих средств.

У 40% больных с тяжелым течением болезни или его рецидивом во время беременности, которые заключаются, прежде всего, в развитии нарастающего геморрагического синдрома и снижения уровня тромбоцитов ниже «безопасного», возникают показания к назначению ГК-терапии.

Для базового лечения беременных с обострением ИТП рекомендовано назначение КС препаратов в средних терапевтических дозах из расчета 0,5-0,7 мг/кг веса больной, продолжительностью курса 3-4 недели. В процессе лечения сначала уменьшаются геморрагические проявления, затем повышается уровень тромбоцитов и снижается уровень сывороточных антител и ЦИК.

При купировании признаков клинико-гематологического обострения почти у половины беременных продолжают определяться антитромбоцитарные антитела и ЦИК. С целью подавление знаков иммунного конфликта требуется проведение длительной поддерживающей терапии малыми дозами ГК, которые составляют 5-10 мг в сутки на протяжении 4-6 месяцев. Это позволяет стабилизировать эффект основного курса стероидной терапии и добиться длительного безрецидивного течения заболевания у 75% беременных.

Достижением последнего десятилетия в лечении больных с ИТП явилось использование внутривенного иммуноглобулина. Эффективность его наиболее высока у больных, резистентных к терапии кортикостероидами.

Больные обычно хорошо переносят лечение высокими дозами иммуноглобулина. Побочные эффекты отмечаются у 1-3% больных в виде головной боли, болей в спине, тошноты, лихорадки. В литературе описаны единичные случаи развития острой почечной недостаточности на фоне терапии иммуноглобулином у больных с ИТП, ранее не страдавших заболеваниями почек, и случаи развития индуцированного аутоиммунного гемолиза. В нашем исследовании побочных эффектов мы не наблюдали.

При неэффективности её, выраженных побочных эффектах и противопоказаниях, лимитирующих их использование, требуется обычно применение альтернативных методов консервативной терапии, в частности, в комплексное лечение следует включать сеансы лечебного плазмафереза.

Проведение лечебного плазмафереза оказывает отчетливый иммунокоррегирующий эффект у больных, который выражается в значительном снижении или полном исчезновении циркулирующих, а затем фиксированных антитромбоцитарных антител, ЦИК, параллельной активации системы комплемента и нормализации популяций Т- и В-лимфоцитов. С улучшением иммунологических показателей коррелирует клинико-гематологический эффект. Купирование геморрагического синдрома отмечается в 82% случаев. В дальнейшем отсроченный клиникогематологический эффект сохраняется более чем у половины больных. В 40% наблюдений удается отказаться от длительной поддерживающей терапии малыми дозами КС, в 70 % справиться с резистентностью к ним и в целом позволяет снизить медикаментозную нагрузку в 1,5-2 раза. Таким образом, метод плазмафереза необходимо рассматривать как дополнительный к основной терапии или как метод выбора у больных с неэффективной или противопоказанной общепринятой терапией, а также для устранения резистентности к кортикостероидным препаратам и гемопротекторной целью у больных с наличием кровоточивости перед родами или оперативным вмешательством.

В особо тяжелых случаях при выраженной тромбоцитопении, наличии кровотечений и риске внутричерепных кровоизлияний, а также неэффективности комплексной консервативной терапии требуется хирургическое удаление селезенки.

Неспецифическими методами остановки кровотечения у беременных с ИТП являются: переливание свежезамороженной плазмы, введение аминокапроновой кислоты и в крайних случаях тромбоцитарной массы.

Свежезамороженная плазма переливается при начавшемся кровотечении. Профилактически лишь в случаях выраженной гипокоагуляции в плазменном звене гемостаза на фоне имеющейся тромбоцитопении и накануне предстоящих родов или оперативного вмешательства. Доза составляет 10-20-мл/кг веса больной.

Симптоматическая терапия предполагает использование ангиопротекторов (дицинон 250-500мг/сут., траумель 0,25-0,75мг/сут., аскорутин 75мг/сут. и др.); а также коррекцию хронического железодефицитного состояния.

Родоразрешение проводится преимущественно через естественные родовые пути. Не следует допускать затяжных родов, своевременно применяя стимулирующие средства. Обязательным является проведение профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств. Показания к оперативному родоразрешению возникают по акушерским показаниям или при тяжелом обострении основного заболевания с развитием не купирующегося кровотечения или угрозе кровоизлияния в ЦНС, когда требуется одновременная спленэктомия по витальным показаниям.

Источник

Оценка возможности диагностики риска геморрагических осложнений у беременных с тяжелой формой преэклампсии методом ротационной тромбоэластографии

Полный текст

Аннотация

Цель — выявить риск геморрагических осложнений у беременных с тяжелой преэклампсией методом ротационной тромбоэластометрии (ROTEM) в двух скрининговых тестах EXTEM и INTEM.

Материалы и методы. Нами было обследовано 30 беременных с тяжелой формой преэклампсии, наблюдавшихся в палате интенсивной терапии акушерского отделения ФГБУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Группу контроля составили десять пациенток с физиологически протекающей беременностью, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке по причинам, не связанным с акушерскими осложнениями.

Результаты. При интерпретации результатов ROTEM-анализа применяли референсные интервалы для беременных в III триместре, определенные в исследовании J. Lee et al. (2019). По данным анализа тромбоэластограмм беременных с тяжелой преэклампсией у девяти (30 %) пациенток были отклонения в сторону гипокоагуляции. Из них три тромбоэластограммы выполнены по внутреннему пути свертывания (в тестах INTEM), три — по внешнем пути свертывания (в тестах EXTEM) и три при сочетании обоих вариантов. У двух пациенток с тяжелой преэклампсией развилось осложнение в виде HELLP-синдрома, причем явления гипокоагуляции по результатам ROTEM-анализа, выполненного до родоразрешения, наблюдались только у одной пациентки. При сравнительном анализе показателей ROTEM между беременными с тяжелой преэклампсией и физиологически протекающей беременностью статистически значимых различий не выявлено.

Заключение. Метод ROTEM с основными скрининговыми тестами (EXTEM и INTEM) не имел диагностического значения в оценке риска возникновения геморрагических осложнений тяжелой преэклампсии.

Ключевые слова

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

По мере прогрессирования беременности во всех звеньях гемостаза происходят изменения, направленные на подготовку женщины к родам. Риски развития венозных тромботических осложнений (ВТЭО) во время беременности примерно в 5 раз выше, чем в популяции небеременных женщин [1]. Вероятность ВТЭО составляет 1,9 случая на 1000 беременностей. В плане развития ВТЭО первые 6 нед. послеродового периода опаснее, чем период беременности [2].

Во время беременности в организме возникают физиологические изменения свертывающей системы крови, связанные с плацентацией. Сумма всех этих изменений приводит примерно к двукратному увеличению коагуляционной активности системы крови по сравнению с таковой у небеременных женщин (физиологическая гиперкоагуляция беременных) [3]. В совокупности с другими факторами риска ВТЭО связаны с высоким риском потери самой беременности и развития тромбозов у матери в послеродовом периоде. С другой стороны, несмотря на то, что беременность — это состояние гиперкоагуляции, существует высокий риск развития массивных кровотечений, обусловленных прежде всего преждевременной отслойкой, предлежанием или врастанием плаценты, а также преэклампсией [4, 5]. В настоящее время для оценки системы гемостаза чаще всего используют стандартные клоттинговые тесты, такие как активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, содержание фибриногена, количество тромбоцитов. Данные тесты изначально не предназначались для мониторинга коагулопатий, а были разработаны для выявления дефицита определенных факторов свертывания или для контроля эффективности антикоагулянтной терапии [4, 5]. Они не позволяют оценить работу естественных антикоагулянтов, систему фибринолиза и функциональную активность тромбоцитов. Об истинном потенциале системы гемостаза можно судить, только проводя тестирования всех основных механизмов свертывания крови в совокупности. Именно поэтому в последнее время все более востребованными становятся тесты для определения вискоэластических свойств формирующегося сгустка [6]. Такие тесты, как ротационная тромбоэластометрия (ROTEM), позволяют в короткие сроки оценить систему гемостаза и начать соответствующую терапию [7, 8]. ROTEM показала высокую эффективность в лечении массивных кровопотерь и включена в большинство клинических рекомендаций оказания помощи пациентам при акушерских кровотечениях [9, 10].

Целью исследования являлось определение стандартных показателей ROTEM у беременных с тяжелой формой преэклампсии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами было обследовано 30 беременных с тяжелой формой преэклампсии, наблюдавшихся в палате интенсивной терапии акушерского отделения ФГБУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта. Группу контроля составили 10 пациенток с физиологически протекающей беременностью, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке по причинам, не связанным с акушерскими осложнениями.

Всем беременным было проведено полное клинико-лабораторное обследование согласно приказу Министерства здравоохранения № 572н.

Исследование вискоэластических свойств формирующегося сгустка выполняли методом ротационной тромбоэластометрии крови на приборе ROTEM® Delta (Германия) с использованием наборов реагентов (Pentapharm GmbH). Кровь для исследования забирали до операции путем периферической венепункции локтевой вены в стандартные пробирки Vacutainer 3,5 мл, содержащие 3,2 % цитрат натрия. Анализ ROTEM проведен в течение двух часов после получения материала. Были выполнены основные скрининговые тесты и определены параметры свертывания цельной крови при инициации тромбообразования факторами внешнего (рекомбинантный тканевой фактор) — EXTEM-тест и внутреннего (контактная активация эллаговой кислотой) пути — INTEM-тест. Оценивали следующие параметры ROTEM (см. рисунок): время начала образования сгустка, время образования сгустка, динамику свертывания, максимальную плотность сгустка, A10 и A20 — амплитуду сформированного сгустка через 10 и 20 мин соответственно.

Рис. Стандартные параметры ROTEM. CT — время начала образования сгустка; CFT — время образования сгустка; alpha angle — динамика свертывания; MCF — максимальная плотность сгустка; A10 и A20 — амплитуда сформированного сгустка через 10 и 20 мин; ML — максимальный лизис

Плазменный компонент системы гемостаза оценивали на автоматическом коагулометре ACL Elite pro с определением следующих показателей: активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового индекса и протромбинового времени, международного нормализованного отношения, уровня содержания фибриногена.

Статистическую обработку материала выполняли с помощью программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 10.0. Рассчитано среднее (М) и стандартное отклонение (SD). Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Для проверки статистической значимости различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возраст беременных с тяжелой формой преэклампсии составил от 19 до 43 лет (средний возраст — 32,8 ± 6,06 года). Акушерский анамнез у обследованных пациенток был отягощен ранними репродуктивными потерями и искусственными абортами, наблюдалось осложненное течение предыдущих беременностей. Две трети женщин были первородящие. Треть беременностей наступила с применением экстракорпорального оплодотворения. Отягощенный соматический анамнез отмечался у 80 % беременных с тяжелой преэклампсией, у 70 % беременных выявлены нарушения углеводного обмена, которые сочетались с хронической артериальной гипертензией в 40 % случаев, с хроническим пиелонефритом в 9,5 %. «Чистая» преэклампсия зарегистрирована у 20 % беременных.

Основными клиническими проявлениями тяжелой преэклампсии были артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление — у 158 ± 13,7 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление — у 97 ± 6,8 мм рт. ст.), протеинурия (1,64 ± 1,9 г/л), отеки обнаружены у 90 % обследуемых, из них у 26 % были отеки III степени и отрицательный диурез. Неврологическая симптоматика в виде головных болей, реже тошноты и рвоты наблюдалась у 56,7 % пациенток. В клиническом анализе крови у 30 % пациенток выявлена тромбоцитопения. В биохимическом анализе обнаружены значительное повышение активности лактатдегидрогеназы (35 %) и гипопротеинемия (77 %).

Показатели коагулограммы у большей части обследуемых пациенток были отклонены в сторону гиперкоагуляции. Все пациентки на начальном этапе получали магнезиальную терапию согласно действующим рекомендациям. В качестве гипотензивной терапии 40 % беременным назначен клофелин, остальным 60 % — допегит в комбинации с блокаторами кальциевых каналов. Все беременные с тяжелой преэклампсией были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Сроки родоразрешения — от 26 до 41 нед. (35,8 ± 3,3). Объем интраоперационной кровопотери в среднем составил 670 ± 108 мл. Средний вес новорожденных — 3017,5 ± 867 г. Оценка по шкале Апгар — 7,2 ± 1 балл. У 2 пациенток возникло осложнение в виде HELLP-синдрома. Все родильницы выписаны в удовлетворительном состоянии на 8,2 ± 2-е сутки.

Группу сравнения составили 10 беременных, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Средний возраст — 28,8 ± 3,4 года. Срок родоразрешения — 38,8 ± 1,8 нед. Пациентки со спокойным тромбогеморрагическим анамнезом. Показаниями к проведению планового абдоминального родоразрешения стали рубец на матке после кесарева сечения (30 %), кососмещенный таз (10 %), узкий таз (30 %), vasa praevia (10 %), заключение невролога (20 %).

В табл. 1 представлены средние значения показателей коагулограммы, клинического анализа крови у беременных с тяжелой преэклампсией и физиологически протекающей беременностью. Явления гиперкоагуляции отмечены как в группе с тяжелой преэклампсией (у 60 %), так и в группе с физиологически протекающей беременностью (у 40 %). У пациенток с тяжелой формой преэклампсии наблюдалась тенденция к более высоким показателям фибриногена и протромбинового индекса, более низкому индексу активированного частичного тромбопластинового времени, но различия недостоверны.

Таблица 1. Средние значения и статистическое отклонение показателей коагулограммы и клинического анализа крови у беременных с тяжелой преэклампсией и физиологически протекающей беременностью

Беременные с тяжелой формой преэклампсии, n = 30

Беременные с физиологически протекающей беременностью, n = 10

Источник