Геморрагические осложнения при беременности что это значит
Геморрагические диатезы и синдром потери плода
ММА им. И.М. Сеченова
Геморрагические диатезы, как причина репродуктивных потерь встречаются реже, нежели тромбофилия. Основные геморрагические диатезы в акушерстве- это болезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана, синдром Бернара–Сулье, тромбоцитопении и тромбоцитопатии, геморрагический васкулит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, дефицит факторов свертывания, ингибиторные формы. Клиника диатезов, как правило, появляется еще в детстве, при ушибах, ссадинах, экстракции зубов, тонзилэктомии, аппендэктомии.(1). Повышенная кровопотеря сопровождает первые менструации. Дефекты гемостаза геморрагической направленности имеют место быть как в общеклинической практике (инфаркты и инсульты), так и в акушерстве (бесплодие, ранние преэмбрионические потери, прерывание беременности, чаще на ранних сроках, угроза прерывания беременности). Одна группа пациенток с детства находятся на учете у гематолога. Другие, у которых наступила компенсация, обращаются к нам с репродуктивными проблемами.
При обследовании у 48 женщин с синдромом потери плода (СПП)в анамнезе были выявлены геморрагические дефекты гемостаза. В зависимости от характера репродуктивных потерь нами были выделены 2 группы пациенток: прерывание беременности первой половины беременности- (I-II- триместр) и второй половины беременности (II-III- триместр).
По раннее составленному алгоритму, все женщины проходили следующее обследование:
По данным общеоценочных тестов у всех пациенток, обратившихся с ранних сроков беременности (n=7) отмечалась умеренная гипокоагуляция по данным АЧТВ, ПИ, данные тромбоэластограммы отражали также невыраженную гипокоагуляцию, функциональная активность факторов свертывания крови в I триместре беременности коррелировала в соответствии формой геморрагического диатеза: при БВ- FVIII- 44-55%, активность ФВ у этих пациенток- составила 34-51 %., при этом ристомицин- кофакторная активность также была нарушена. Функция тромбоцитов была снижена при ристомицин агрегации и с добавлением агониста коллагена. Маркеры ДВС- синдрома были отрицательными. Время окклюзии сосуда (PFA-100 исследование) у пациенток с БВ, ТГ и ИТП на ранних сроках беременности было удлинено, за исключением тех пациенток, у которых было сочетание диатезов с тромбогенными мутациями тромбофилии (мутация FVLeiden, Pt G20210A, MTHFR C677T) и антифосфолипидным синдромом и гипергомоцистеинемией. Гипокоагуляция по данным общеоценочных тестов в группе с сочетанными формами (n=41) выявлялась преимущественно у пациенток с гетерозиготными полиморфизмами тромбофилии в I начале II- го триместра. Таким образом, всем пациенткам с угрозой прерывания беременности, вызванной наличием преморбидного фона (БВ,ТГ,ИТП и пр.), а так же недостаточным адаптивным материалом (гетерозиготные полиморфизмы тромбофилии) назначалась терапия, направленная на коррекцию дефектов гемостаза, и, соответственно, пролонгирование беременности. Лечение зависит от основного заболевания и механизма развития диатеза. Нами применялась патогенетическая и гемостатическая терапия: при БВ препаратом выбора был десмопрессин, также использовался криопреципитат и свежезамороженная плазма. У беременных с ИТП проводилось лечение преднизолоном, транексамовой кислотой, и с использованием дискретного плазмафереза и внутривенного введения иммуноглобулина. У пациенток с коагулопатиями (дефицит факторов свертывания крови) проводилось заместительная терапия свежезамороженной плазмой, так же у них эффективно использовались антифибринолитики. Анализ динамики маркеров тромбофилии показал, что при сочетанных нарушениях (диатез+тромбофилия):
Если раннее считалось, что геморрагический диатез является противопоказанием для антикоагуляции у беременных, то полученные нами данные, да и смертельные кровотечения у беременных с диатезами в анамнезе и ДВС- синдромом, описанные раннее позволяют нам считать возможным и даже необходимым назначение антикоагулянтов у таких беременных. Такая тактика помогает предотвратить декомпенсацию ДВС- синдрома, пролонгировать беременность с благоприятным исходом.
Оценка возможности диагностики риска геморрагических осложнений у беременных с тяжелой формой преэклампсии методом ротационной тромбоэластографии
Полный текст
Аннотация
Цель — выявить риск геморрагических осложнений у беременных с тяжелой преэклампсией методом ротационной тромбоэластометрии (ROTEM) в двух скрининговых тестах EXTEM и INTEM.
Материалы и методы. Нами было обследовано 30 беременных с тяжелой формой преэклампсии, наблюдавшихся в палате интенсивной терапии акушерского отделения ФГБУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Группу контроля составили десять пациенток с физиологически протекающей беременностью, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке по причинам, не связанным с акушерскими осложнениями.
Результаты. При интерпретации результатов ROTEM-анализа применяли референсные интервалы для беременных в III триместре, определенные в исследовании J. Lee et al. (2019). По данным анализа тромбоэластограмм беременных с тяжелой преэклампсией у девяти (30 %) пациенток были отклонения в сторону гипокоагуляции. Из них три тромбоэластограммы выполнены по внутреннему пути свертывания (в тестах INTEM), три — по внешнем пути свертывания (в тестах EXTEM) и три при сочетании обоих вариантов. У двух пациенток с тяжелой преэклампсией развилось осложнение в виде HELLP-синдрома, причем явления гипокоагуляции по результатам ROTEM-анализа, выполненного до родоразрешения, наблюдались только у одной пациентки. При сравнительном анализе показателей ROTEM между беременными с тяжелой преэклампсией и физиологически протекающей беременностью статистически значимых различий не выявлено.
Заключение. Метод ROTEM с основными скрининговыми тестами (EXTEM и INTEM) не имел диагностического значения в оценке риска возникновения геморрагических осложнений тяжелой преэклампсии.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
По мере прогрессирования беременности во всех звеньях гемостаза происходят изменения, направленные на подготовку женщины к родам. Риски развития венозных тромботических осложнений (ВТЭО) во время беременности примерно в 5 раз выше, чем в популяции небеременных женщин [1]. Вероятность ВТЭО составляет 1,9 случая на 1000 беременностей. В плане развития ВТЭО первые 6 нед. послеродового периода опаснее, чем период беременности [2].
Во время беременности в организме возникают физиологические изменения свертывающей системы крови, связанные с плацентацией. Сумма всех этих изменений приводит примерно к двукратному увеличению коагуляционной активности системы крови по сравнению с таковой у небеременных женщин (физиологическая гиперкоагуляция беременных) [3]. В совокупности с другими факторами риска ВТЭО связаны с высоким риском потери самой беременности и развития тромбозов у матери в послеродовом периоде. С другой стороны, несмотря на то, что беременность — это состояние гиперкоагуляции, существует высокий риск развития массивных кровотечений, обусловленных прежде всего преждевременной отслойкой, предлежанием или врастанием плаценты, а также преэклампсией [4, 5]. В настоящее время для оценки системы гемостаза чаще всего используют стандартные клоттинговые тесты, такие как активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, содержание фибриногена, количество тромбоцитов. Данные тесты изначально не предназначались для мониторинга коагулопатий, а были разработаны для выявления дефицита определенных факторов свертывания или для контроля эффективности антикоагулянтной терапии [4, 5]. Они не позволяют оценить работу естественных антикоагулянтов, систему фибринолиза и функциональную активность тромбоцитов. Об истинном потенциале системы гемостаза можно судить, только проводя тестирования всех основных механизмов свертывания крови в совокупности. Именно поэтому в последнее время все более востребованными становятся тесты для определения вискоэластических свойств формирующегося сгустка [6]. Такие тесты, как ротационная тромбоэластометрия (ROTEM), позволяют в короткие сроки оценить систему гемостаза и начать соответствующую терапию [7, 8]. ROTEM показала высокую эффективность в лечении массивных кровопотерь и включена в большинство клинических рекомендаций оказания помощи пациентам при акушерских кровотечениях [9, 10].
Целью исследования являлось определение стандартных показателей ROTEM у беременных с тяжелой формой преэклампсии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами было обследовано 30 беременных с тяжелой формой преэклампсии, наблюдавшихся в палате интенсивной терапии акушерского отделения ФГБУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта. Группу контроля составили 10 пациенток с физиологически протекающей беременностью, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке по причинам, не связанным с акушерскими осложнениями.
Всем беременным было проведено полное клинико-лабораторное обследование согласно приказу Министерства здравоохранения № 572н.
Исследование вискоэластических свойств формирующегося сгустка выполняли методом ротационной тромбоэластометрии крови на приборе ROTEM® Delta (Германия) с использованием наборов реагентов (Pentapharm GmbH). Кровь для исследования забирали до операции путем периферической венепункции локтевой вены в стандартные пробирки Vacutainer 3,5 мл, содержащие 3,2 % цитрат натрия. Анализ ROTEM проведен в течение двух часов после получения материала. Были выполнены основные скрининговые тесты и определены параметры свертывания цельной крови при инициации тромбообразования факторами внешнего (рекомбинантный тканевой фактор) — EXTEM-тест и внутреннего (контактная активация эллаговой кислотой) пути — INTEM-тест. Оценивали следующие параметры ROTEM (см. рисунок): время начала образования сгустка, время образования сгустка, динамику свертывания, максимальную плотность сгустка, A10 и A20 — амплитуду сформированного сгустка через 10 и 20 мин соответственно.
Рис. Стандартные параметры ROTEM. CT — время начала образования сгустка; CFT — время образования сгустка; alpha angle — динамика свертывания; MCF — максимальная плотность сгустка; A10 и A20 — амплитуда сформированного сгустка через 10 и 20 мин; ML — максимальный лизис
Плазменный компонент системы гемостаза оценивали на автоматическом коагулометре ACL Elite pro с определением следующих показателей: активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового индекса и протромбинового времени, международного нормализованного отношения, уровня содержания фибриногена.
Статистическую обработку материала выполняли с помощью программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 10.0. Рассчитано среднее (М) и стандартное отклонение (SD). Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Для проверки статистической значимости различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Возраст беременных с тяжелой формой преэклампсии составил от 19 до 43 лет (средний возраст — 32,8 ± 6,06 года). Акушерский анамнез у обследованных пациенток был отягощен ранними репродуктивными потерями и искусственными абортами, наблюдалось осложненное течение предыдущих беременностей. Две трети женщин были первородящие. Треть беременностей наступила с применением экстракорпорального оплодотворения. Отягощенный соматический анамнез отмечался у 80 % беременных с тяжелой преэклампсией, у 70 % беременных выявлены нарушения углеводного обмена, которые сочетались с хронической артериальной гипертензией в 40 % случаев, с хроническим пиелонефритом в 9,5 %. «Чистая» преэклампсия зарегистрирована у 20 % беременных.
Основными клиническими проявлениями тяжелой преэклампсии были артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление — у 158 ± 13,7 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление — у 97 ± 6,8 мм рт. ст.), протеинурия (1,64 ± 1,9 г/л), отеки обнаружены у 90 % обследуемых, из них у 26 % были отеки III степени и отрицательный диурез. Неврологическая симптоматика в виде головных болей, реже тошноты и рвоты наблюдалась у 56,7 % пациенток. В клиническом анализе крови у 30 % пациенток выявлена тромбоцитопения. В биохимическом анализе обнаружены значительное повышение активности лактатдегидрогеназы (35 %) и гипопротеинемия (77 %).
Показатели коагулограммы у большей части обследуемых пациенток были отклонены в сторону гиперкоагуляции. Все пациентки на начальном этапе получали магнезиальную терапию согласно действующим рекомендациям. В качестве гипотензивной терапии 40 % беременным назначен клофелин, остальным 60 % — допегит в комбинации с блокаторами кальциевых каналов. Все беременные с тяжелой преэклампсией были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Сроки родоразрешения — от 26 до 41 нед. (35,8 ± 3,3). Объем интраоперационной кровопотери в среднем составил 670 ± 108 мл. Средний вес новорожденных — 3017,5 ± 867 г. Оценка по шкале Апгар — 7,2 ± 1 балл. У 2 пациенток возникло осложнение в виде HELLP-синдрома. Все родильницы выписаны в удовлетворительном состоянии на 8,2 ± 2-е сутки.
Группу сравнения составили 10 беременных, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Средний возраст — 28,8 ± 3,4 года. Срок родоразрешения — 38,8 ± 1,8 нед. Пациентки со спокойным тромбогеморрагическим анамнезом. Показаниями к проведению планового абдоминального родоразрешения стали рубец на матке после кесарева сечения (30 %), кососмещенный таз (10 %), узкий таз (30 %), vasa praevia (10 %), заключение невролога (20 %).
В табл. 1 представлены средние значения показателей коагулограммы, клинического анализа крови у беременных с тяжелой преэклампсией и физиологически протекающей беременностью. Явления гиперкоагуляции отмечены как в группе с тяжелой преэклампсией (у 60 %), так и в группе с физиологически протекающей беременностью (у 40 %). У пациенток с тяжелой формой преэклампсии наблюдалась тенденция к более высоким показателям фибриногена и протромбинового индекса, более низкому индексу активированного частичного тромбопластинового времени, но различия недостоверны.
Таблица 1. Средние значения и статистическое отклонение показателей коагулограммы и клинического анализа крови у беременных с тяжелой преэклампсией и физиологически протекающей беременностью
Беременные с тяжелой формой преэклампсии, n = 30
Беременные с физиологически протекающей беременностью, n = 10
Гематома при беременности. Чего стоит опасаться?
Гематома на ранних сроках беременности. Чего опасаться, как избежать и многое другое в статье акушер-гинеколога, репродуктолога GMS ЭКО Кикиной Юлии.
Ретрохориальная гематома — это скопление в крови в пространстве между стенкой матки и оболочкой плодного яйца (хорионом, который после 16 недель беременности становится плацентой).
Чаще всего это происходит вследствие угрозы прерывания беременности, когда, например в ответ на повышение тонуса матки, плодное яйцо частично отслаивается от ее стенки, начинается небольшое кровотечение, но кровь останавливается и остается в полости отслоившегося участка. Также гематома может возникнуть вследствие прорастания стенок сосудов матки ворсинами тканей хориона.
Причины
Существует множество причин, которых возникает данная проблема, поэтому предупредить ее появление практически невозможно. Среди самых частых причин ее формирования можно выделить следующие:
А также, формированию гематомы может способствовать шум и вибрация (профессиональный фактор) и даже экология.
Заподозрить ретрохориальную гематому можно при появлении мажущих кровянистых выделений из половых путей, но часто она является случайной находкой при УЗИ, не сопровождаясь никакими симптомами. Наличие или отсутствие симптомов во многом связано с расположением гематомы: если она расположена высоко, в области дна матки, она никак себя не проявляет, возможны только небольшие ноющие боли внизу живота. Если гематома расположена низко, у края плодного яйца, она часто опорожняется и «пугает» женщину кровянистыми выделениями из половых путей. Порой эти выделения могут быть достаточно обильными, особенно если при формировании гематомы произошло повреждение сосуда маточной стенки. И кровь при этом выделяется жидкая и алая.
Коричневые выделения из половых путей при наличии гематомы считаются как это не странно звучит, хорошим прогностическим признаком, поскольку таким образом гематома опорожняется и исчезает. Если же выделения из половых путей обильные и алые, это уже серьезная ситуация — это может говорить об увеличении участка отслойки, и соответственно, о повышении риска угрозы прерывания беременности.
Диагностика
Определить наличие ретрохориальной гематомы можно с помощью УЗИ, на котором врач определяет утолщение маточной стенки (повышение тонуса матки); изменение формы плодного яйца, вследствие давления на него утолщенного участка мышцы матки (плодное яйцо становится вытянутой формы) и, собственно, саму ретрохориальную гематому (ее размеры, место расположения и увеличение или уменьшение при повторном обследовании).
Лечение при ретрохориальной гематоме
Лечить ретрохориальную гематому рекомендуется, в основном, потому что только там можно обеспечить реально полный физический покой и отсутствие всяческой нагрузки. Никакие обещания «все время лежать» дома реализовать невозможно — всегда найдется куча неотложных домашних дел, которые захочется сделать — от уборки до стирки. Кроме того, в стационаре в любой момент могут оказать экстренную помощь — внутривенное введение гемостатиков, например. Если возможности лечь в стационар нет, то стоит рассмотреть вариант дневного посещения клиники или же остаться на дней у нас.
Медикаментозная терапия состоит в применении препаратов, улучшающих свертываемость крови, за счет которых останавливается кровотечение, и гематома перестает расти (транексам, дицинон, викасол). Для снятия гипертонуса матки, которого гематома может нарастать, применяются спазмолитики (, метацин, свечи с папаверином). С целью нормализации гормональной регуляции в организме применяется метаболическая витаминотерапия. Используются препараты прогестерона. При этом схема и путь введения подбирается врачом индивидуально, это могут быть как препараты для внутримышечного введения (масляный раствор прогестерона), так и свечи (утрожестан, ипрожин), таблетки (дюфастон) или гель (крайнон). Надо заметить, что при появлении кровянистых выделений из половых путей утрожестан продолжают вводить интравагинально. Эффективность его при этом не снижается!
Лечение как правило продолжается от 2 до 4 недель, по показаниям проводится повторно в критические сроки (12–14, 20–24, 28–32, 36–38 недель). Рассасывание гематомы обычно происходит от до недель.
Осложнения и прогноз
При своевременной диагностике и качественной терапии ретрохориальная гематома в большинстве случаев не представляет дальнейшей угрозы для течения беременности, которая завершается благополучно, через естественные родовые пути, особенно, если гематома возникла на ранних сроках беременности. Но к сожалению, частичная отслойка хориона также может стать причиной формирования ранней плацентарной недостаточности, преждевременного старения плаценты и гипотрофии плода. Риск повышается при кровотечении, возникшем в 7–12 недель беременности, в этой ситуации беременность может перестать развиваться в 5–10% случаев. Ретроплацентарная гематома, возникшая на более поздних сроках беременности, особенно расположенная ниже места прикрепления пуповины, сопровождается риском самопроизвольных выкидышей, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, задержки роста и развития плода, развития недостаточности.
Еще одним важным прогностическим признаком являются размеры гематомы — прогноз считается неблагоприятным, если объем гематомы более 60 см³ или если площадь гематомы составляет 40% и более от размеров плодного яйца.
Выводы:
И самое главное, при наличии подобного осложнения не паниковать, а строго выполнять все рекомендации лечащего врача. Тогда у Вас будут все шансы благополучно и счастливо доносить и самостоятельно родить здорового малыша!
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде. Особенностями акушерских кровотечений являются: массивность и внезапность их по
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.
Особенностями акушерских кровотечений являются:
Основные причины нарушения гемодинамики при акушерских кровотечениях — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия (КЩР), гормональных соотношений, ферментных процессов.
Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде — 20–25%, как конкурирующая причина — 42%, а как фоновая — до 78% случаев. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов, при этом 2–4% акушерских кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и раннем послеродовом периоде, около 1% случаев возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты.
Возможными причинами кровотечения в акушерской практике являются: прерывание беременности всех сроков, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, разрыв мягких родовых путей в родах, гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или в послеродовом периоде.
Среди причин маточных кровотечений, связанных с беременностью, одно из первых мест занимает самопроизвольный аборт — прерывание беременности в первые 22 нед. Его причинами могут быть различные патологические состояния организма женщины.
Среди анатомических факторов следует выделить инфантилизм, нарушение развития матки, истмико-цервикальную недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах, опухоли.
К функциональным факторам относятся инфекционные заболевания, перенесенные в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, различные фрустрирующие ситуации, экстрагенитальная патология.
Помимо этого, причинами самопроизвольного аборта могут стать нарушения системы мать–плацента–плод и хромосомные нарушения.
Особенностями неотложного состояния при самопроизвольном аборте являются:
Основные направления терапии зависят от стадии самопроизвольного аборта: угрожающий аборт, начавшийся, аборт в ходу, неполный или полный самопроизвольный аборт.
Лечебно-тактические мероприятия при самопроизвольном аборте на догоспитальном этапе (рис. 1):
Неотложная помощь беременным с выкидышем и значительной кровопотерей на догоспитальном этапе сводится к лечению геморрагического шока. Для лечения гиповолемического шока необходимо ввести: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; затем 400 мл реополиглюкина и 400 мл желатиноля. Скорость внутривенного введения растворов — вначале 20 мл/мин, затем — дробно по 100–150 мл под контролем состояния легких и величины АД. Одновременно проводят и другие мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком. Инфузионная терапия осуществляется до момента поступления в стационар. При наличии полного аборта вводят сокращающие матку средства: 1 мл окситоцина внутривенно струйно с 10 мл изотонического раствора хлористого натрия или 1 мл метилэргометрина (метилэргобревин) внутривенно струйно.
Кровотечение при нарушенной внематочной (эктопической) беременности
Внематочная (эктопическая) беременность — беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.
По локализации — внематочная беременность может быть в маточной трубе, яичнике, шейке матки, в рудиментарном роге при однорогой матке, в брюшной полости. По клиническому течению — прогрессирующая и нарушенная в случае разрыва плодовместилища наружного (разрыв трубы, яичника) или внутреннего (трубный аборт).
Факторами риска развития эктопической беременности являются: перенесенные ранее аднексит, эндомиометрит, аборты; нарушение гормональной функции яичников; генитальный инфантилизм; эндометриоз; перенесенные операции на внутренних половых органах.
Ведущий симптом — мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации, боли внизу живота или признаки острого живота.
Дифференциальная диагностика: эктопическая беременность; полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании — осмотр при помощи зеркал); трофобластическая болезнь — диагноз уточняют при УЗИ (в полости матки разрастания, напоминающие гроздья винограда); дисменорея.
Лечебно-тактические мероприятия при нарушенной внематочной беременности:
Неотложная терапия на догоспитальном этапе включает инфузионную терапию: внутривенное введение 400 мл полиоксидина или 400 мл декстрана (декстрана, полиглюкина, реополидекса), внутривенно введение 500 мл 5% раствора глюкозы и 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Терапия глюкокортикоидами и ингаляция кислорода и воздуха через аппараты КИ-3М или «пневмокомп» (Мединтех-М) по показаниям.
Беременность и роды, осложненные кровотечением при предлежании плаценты
Предлежание плаценты — патология плаценты, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева, т. е. оказывается на пути прохождения ребенка.
Предрасполагающие факторы: рубец на матке; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки.
Ведущий и единственный симптом: повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Кровотечению, как правило, предшествуют неоднократные кровянистые выделения из половых путей, усиливающиеся по мере увеличения срока беременности. Обильное кровотечение начинается внезапно, наличие болей не характерно. Кровотечение за короткий промежуток времени угрожает стать массивным — 1000–2000 мл. У беременной (роженицы) быстро нарастают симптомы геморрагического шока, так как устойчивость организма беременной к кровопотере резко снижена из-за предшествующих кровопотерь и нередко развивающейся постгеморрагической гипохромной анемии (гемоглобин меньше 100 г/л).
Дифференциальная диагностика: шеечная беременность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрыв матки; заболевания крови; разрыв варикозно расширенных вен влагалища.
Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе (рис. 2):
При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечения не требуется. При обильных кровянистых выделениях необходимо немедленно начинать инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК и стабилизацию состояния женщины. Высокая молекулярная масса, длительная циркуляция в крови декстранов делают их предпочтительными при массивной кровопотере: полиглюкин 400 мл внутривенно, желатиноль 400 мл внутривенно; возможно применение производных этих препаратов. Более эффективно применение растворов крахмала (инфукол ГЭК, рефортан ГЭК, стабизол ГЭК, HAES). Препарат последнего поколения рефортан ГЭК — гидроксиэтилкрахмал для внутривенных вливаний в количестве 500 мл 6% раствора длительно циркулирует в сосудистом русле, имеет исключительно внутрисосудистое распределение, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, наименее опасен в смысле коагулопатий.
Для уменьшения сократительной активности матки показано внутримышечное введение спазмолитиков (дротаверин, но-шпа, спазоверин, спаковин): 10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 2% раствора папаверина.
С целью профилактики внутриутробной гипоксии плода рекомендуется 20 мл 40% глюкозы и 2–3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, ингаляция воздушно-кислородной смеси 40–60%.
Гемостатическая терапия — дицинон или амбен 2–4 мл внутривенно.
Транспортировка больной должна осуществляться в горизонтальном положении, при доношенном сроке беременности — с приподнятой головной частью туловища для уменьшения дыхательной недостаточности.
Беременная (роженица) с предлежанием плаценты должна быть доставлена в акушерский стационар, располагающий реанимационным и оперативным отделениями. Персонал акушерского стационара в обязательном порядке заблаговременно извещают о поступлении тяжелой больной. По прибытии в стационар больная должна быть передана непосредственно дежурному врачу.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в первом или втором периоде родов (т. е. до рождения ребенка).
Предрасполагающие факторы: поздний гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травмы живота.
Клинические проявления: сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах; чувство напряжения матки; кровотечение — наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы до 500–1500 мл), комбинированное; слабость, головокружение, недомогание; бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия; значительное снижение или исчезновение движений плода.
Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза за счет уменьшения сократительной способности матки, так как мышцы стенки пропитаны кровью, и за счет развития ДВС-синдрома.
Объем общей кровопотери при ПОНРП способен колебаться в пределах от 600 до 2500 мл, малый объем внешней кровопотери может не соответствовать тяжести состояния больной. При ПОНРП может развиться синдром полиорганной недостаточности таких жизненно важных органов, как печень, почки, легкие, сердце, мозг, который выражается в эндогенной интоксикации организма, резкой гипоксии и развитии дисциркуляторных нарушений в легких, почках, плаценте, матке.
У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает.
ПОНРП дифференцируют с предлежанием плаценты, разрывом матки и другими состояниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит). При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны для пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.
Тактика врача СМП при ПОНРП (рис. 3):
Пациентку с ПОНРП необходимо немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар.
Кровотечения, обусловленные коагулопатией (ДВС)
Причины: массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, длительное (более 2 нед) пребывание мертвого плода в матке, гестоз, разрыв матки, кесарево сечение.
Ведущие симптомы: нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока, неэффективность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки, появление кровоподтеков в местах инъекций; кровь, вытекающая из родовых путей или в рану при операции кесарева сечения, образует рыхлые сгустки (в тяжелых случаях не свертывается); матка плотная, хорошо контурируется.
Неотложная терапия направлена на предотвращение или выведение из геморрагического шока. Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерский стационар, оборудованный лабораторией для исследования показателей свертывающей системы крови и располагающий возможностями для динамического исследования коагулограммы, а также реанимационным отделением и квалифицированными кадрами для осуществления лечения оперативными методами.
Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы.
Основные направления терапии:
Геморрагический шок — клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. К развитию геморрагического шока приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. кровопотеря более 20% ОЦК (компенсированная стадия); кровотечение считается массивным, если превышает 30–35% ОЦК — 1500 мл (декомпенсированная обратимая стадия); кровопотеря свыше 50% ОЦК — декомпенсированная необратимая стадия, подобное кровотечение угрожает жизни.
Особенности геморрагического шока при акушерской патологии:
Лечение геморрагического шока акушерской этиологии начинается на догоспитальном этапе. Основные мероприятия по его лечению сводятся к следующему: проведение акушерских пособий и операций местного гемостаза; оказание анестезиологического пособия, устранение дыхательной недостаточности; проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восстановление состава, свойств и ОЦК; устранение расстройств кислотно-основного состояния (КОС).
Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с опущенной головной частью, в пути проводят введение инфузионных растворов. Для уменьшения дыхательной недостаточности проводят ингаляцию кислорода через аппарат КИ-3М или АН-8М; пациентке может быть дан наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2, при необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких.
Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по индивидуальной программе для каждой больной с учетом особенностей геморрагического шока, характерного для акушерской патологии; сопутствующих заболеваний (сердца, почек и т. д.); наличия признаков гестоза.
Лечение геморрагического шока предполагает введение противошоковых растворов: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; скорость введения 20 мл/мин, а при улучшении состояния — дробное введение по 100–150 мл под контролем состояния легких. Необходимо помнить, что введение избыточного количества кровезаменителей на основе декстрана может привести к усилению нарушений в свертывающей системе крови — гемодилюционной коагулопатии, в результате чего кровотечение из половых путей и матки усиливается; pеополиглюкин 400 мл + желатиноль 400 мл; 5% раствор глюкозы 500 мл и 6 ЕД инсулина или 10% раствор глюкозы и 7 ЕД инсулина; 5 мл 5% раствора унитиола; 100 мг ККБ; 4–6 мл дицинона или этамзилата натрия.
Для улучшения почечного кровотока — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 5 мл трентала.
Для борьбы с ацидозом — 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл.
Для снятия периферической вазоконстрикции — 2 мл 2% раствора но-шпы.
В острой фазе геморрагического шо-ка — глюкокортикоиды.
Для выведения жидкости — лазикс 40-80мг, маннитол 2 г/кг массы. Большие дозы диуретиков у беременных используют редко ввиду их влияния на ОЦК, перфузию плаценты и на внутриутробный плод.
В инфузионной терапии можно применить солевые растворы электролитов: трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин — 250 мл или лактосол 500 мл.
При стойкой утрате сосудистого тонуса на фоне восполнения кровопотери внутривенно медленно вводят допамин 1 мл в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0,3 — 0,5 мл мезатона, или 0,3 — 0,5 мл 2% раствора норадреналина.
В острой фазе геморрагического шока можно использовать глюкокортикоиды: преднизолон 30–60 мг, дексазон — 408 мг, гидрокортизон 125–250 мг внутримышечно или внутривенно.
Периферическую вазоконстрикцию снимают введением 2 мл 2% раствора но-шпы.
Объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от объема кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока. При кровопотере в объеме 1 л объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза; при кровопотере 1,5 литра — в 2 раза; при кровопотере 2 л — в 2,5 раза. 75% от потерянного объема должны быть восстановлены в первые 1–2 ч от начала кровотечения.
Перед началом инфузии необходимо провести катетеризацию (катетеры фирм Urecath, KD-Fix) мочевого пузыря и оценить цвет мочи, наличие добавочных примесей (крови), количество мочи до, во время и после инфузионно-трансфузионной терапии.
А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Смирнова, кандидат медицинских наук
Л. О. Протопопова
З. З. Хашукоева
РГМУ, МГМСУ, Москва