Гемосидероз это что значит в медицине

Гемосидероз это что значит в медицине

Гемосидероз

БЕСПЛАТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ: поможем врачам и владельцам клиник выбрать оборудование для лечения гемосидероза

Оглавление

Гемосидерозы кожи (поттравматические гемосидерозы, пигментные капилляриты, геморрагически-пигментные дерматозы, пигментные пурпурные дерматозы) — это состояние, возникающее после травмы с попаданием крови в мягкие ткани (появлением гематомы), либо в результате заболеваний, общим проявлением которых является отложение гемосидерина в коже.

В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для лечения гемосидерозов кожи:

Гемосидерин представляет собой пигмент темно-желтого цвета, состоящий из оксида железа. Он образуется при распаде двух белков — гемоглобина и ферритина, например после попадания крови в ткани организма. Это может происходить после травмы (ушиба, инъекции), когда под кожей формируется гематома. Макрофаги не всегда успевают утилизировать «подкожную» кровь, в результате чего в области повреждения начинает скапливаться гемосидерин. Он формирует довольно стойкие локальные изменения окраски, которые могут вызывать эстетический дискомфорт у пациентов.

Гемосидерозами также являются следующие заболевания:

Ниже будет сделан упор на наиболее часто встречающихся состояниях и патологиях.

Этиология и патогенез

Посттравматический гемосидероз

Его появлению предшествует травма — ушиб, инъекция, надрез кожи и др. В результате кровь попадает в мягкие ткани, где происходит окисление гемоглобина и ферритина с последующим накоплением гемосидерина. Другими причинами и предрасполагающими факторами являются:

Пигментный прогрессирующий дерматоз Шамберга

Впервые описан в 1901 году английским дерматологом Джеем Франком Шамбергом. Основной причиной дерматоза считается повышенная проницаемость мелких сосудов и капилляров, располагающихся у поверхности кожи, через которые могут проходить эритроциты. Попав в ткани, они разрушаются, в результате чего из эритроцитов высвобождается гемоглобин и в дальнейшем — железо. Оно постепенно накапливается в определенной области, формируя специфический оттенок кожи.

Кольцевидная телеангиэктатическая пурпура Майокки

Описана итальянским дерматологом Доминико Майокки в конце XIX века. Этиологию заболевания связывают с несколькими факторами: повышение артериального давления, нарушение кровообращения в ногах, хронический спазм мелких сосудов, диапедез (просачивание) форменных элементов крови в ткани.

Лихеноидный пурпурозный пигментный дерматит Гужеро-Блюма

Описан дерматологами Генри Гужеро и Полом Блюмом в 1925 году. Точная причина заболевания неизвестна, определенную роль играет венозная гипертензия, системные болезни, инфекции, прием разжижающих кровь лекарственных препаратов, повышенная ломкость капилляров и др.

Экзематидоподобная пурпура Дукаса-Капетанакиса

Этиология неизвестна. Возможно участие в патогенезе повышенной проницаемости мелких сосудов с последующим диапедезом форменных элементов крови.

Клинические проявления

Посттравматический гемосидероз

Пятна могут быть любого размера и формы, цвета от желтого до коричневого или черного. Они возникают в любой области тела (даже вокруг глаз), но чаще на нижних конечностях (рис. 1).

Пигментный прогрессирующий дерматоз Шамберга

Проявляется в виде точек красно-коричневого или желто-бурого оттенка диаметром в несколько миллиметров, которые сам Шамберг сравнивал с размолотыми зернами кайенского перца. Эти точки чаще всего расположены на ногах, но могут встречаться и на других участках тела (рис. 2). Высыпания несколько возвышаются над поверхностью кожи и со временем могут сливаться в более крупные элементы неправильной формы. Постепенно они бледнеют, а на их месте формируются очаги кожной атрофии. Субъективные ощущения отсутствуют, в редких случаях может присутствовать небольшой зуд в области поражений.

Кольцевидная телеангиэктатическая пурпура Майокки

На коже появляются розоватые или красноватые пятна неправильной формы диаметром от одного до нескольких сантиметров. По мере их роста края пятен становятся более темными, а центр, наоборот, светлеет (рис. 3). Постепенно в центральной части развивается атрофия кожи с выпадением мелких волос. Субъективные ощущения отсутствуют.

Лихеноидный пурпурозный пигментный дерматит Гужеро-Блюма

Характеризуется появлением небольших лихеновидных узелков с мелкими высыпаниями среди них. Отмечается точечное расширение мелких подкожных сосудов с локальным потемнением кожи из-за гемосидероза (рис. 4А). Типичная локализация — в нижней части ног, реже на бедрах и туловище.

Экзематидоподобная пурпура Дукаса-Капетанакиса

На коже голеней появляются отдельные петехии со склонностью к объединению в крупные пятна. Сперва они красного цвета, но постепенно становятся желтыми или коричневыми, бледнеют и со временем могут исчезнуть. Иногда поражения переходят на бедра, туловище и руки (рис. 4В,С). Дополнительно отмечаются явления паракератоза, зуд и гиперпигментация.

В табл. 1 представлены наиболее часто встречающиеся гемосидерозы и основные различия между ними.

Табл. 1. Дифференциальный диагноз наиболее часто встречающихся гемосидерозов кожи

Характеристика

Посттравматический гемосидероз

Пурпура Майокки

Дерматоз Шамберга

Дерматит Гужеро-Блюма

Пурпура Дукаса-Капетанакиса

Частота встречаемости

Самый частый тип гемосидерозов

Пик заболеваемости

В любом возрасте, но по мере старения организма вероятность растет

Подростки и молодые люди

Люди среднего возраста

Динамика поражений

Поражения возникают в месте предшествующей травмы. Чаще они бывают на ногах вследствие эндокринных патологий, нарушений работы венозной системы и других факторов

Поражения возникают сперва симметрично на ногах, далее могут распространяться на туловище и руки

Поражения чаще всего образуются симметрично в области голеней, но могут быть и только на одной ноге. Болезнь может затрагивать область бедер, ягодицы, туловище или руки

Чаще в нижней части ног и очень редко — бедрах и на туловище

На ногах, постепенно переходя на бедра, туловище и руки

Клинические проявления

Пятна различного размера и формы, цвета от желтого до коричневого или черного

Различное число кольцевидных эритематозных бляшек и пятен, часто с побледнением и атрофией в центре

Отдельные красно-коричневые пятна, не выступающие над кожей и выглядящие как зерна молотого кайенского перца

Мельчайшие лихеноидные папулы с тенденцией к объединению в крупные бляшки различного оттенка

Поражения, как правило, обширны. Пациенты жалуются на сильный зуд

Гистология

Расширение капилляров в сосочковом слое дермы, диапедез, пролиферация эндотелия капилляров с отложением гемосидерина в виде глыбок в межуточном веществе, гистиоцитах, эндотелиальных клетках. Незначительный неспецифический периваскулярный инфильтрат

Периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, которая распространяется на эпидермис. Вакуолярное изменение базального слоя, спонгиоз. Выявляются нагруженные гемосидерином макрофаги, внутри лихеноидного инфильтрата отмечается экстравазация эритроцитов

Периваскулярная мононуклеарная инфильтрация в верхней дерме, отек сосудистого эндотелия. Наличие экстравазальных эритроцитов и нагруженных гемосидерином макрофагов

Периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация. Лихеноидная тканевая реакция. Отек эндотелия и сужение просвета мелких сосудов

Спонгиоз (отек шиповатого слоя эпидермиса) с воспалительными изменениями

Вероятность ремиссии

Течение чаще хроническое, но возможна спонтанная ремиссия

Возможна как спонтанная ремиссия, так и внезапное обострение заболевания

Лечение

Топические кортикостероиды, аппаратные методики

Заболевание является врожденным и проходит самостоятельно. Однако через некоторое время поражения могут появиться снова

Системные кортикостероиды, антигистаминные препараты, витамин С, ПУВА-терапия (см. ниже)

Терапия затруднена. Используются топические и системные кортикостероиды, антигистаминные и противозудные препараты. Рекомендовано ношение компрессионного трикотажа. Возможно применение ПУВА-терапии (см. ниже), гризеофульвина, циклоспорина А, витамина С и биофлавоноидов

Топические кортикостероиды и антигистаминные препараты

Рис. 1. Посттравматический гемосидероз на ногах (www.healthline.com; Photo: MavCure)

Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть фото Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть картинку Гемосидероз это что значит в медицине. Картинка про Гемосидероз это что значит в медицине. Фото Гемосидероз это что значит в медицине

Рис. 2. Пигментный прогрессирующий дерматоз Шамберга (Chatterjee S. Schamberg disease: uncommon reaction to a common drug. CMAJ 2009; 181(12): E275)

Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть фото Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть картинку Гемосидероз это что значит в медицине. Картинка про Гемосидероз это что значит в медицине. Фото Гемосидероз это что значит в медицине

Рис. 3. Кольцевидная телеангиэктатическая пурпура Майокки — в центре крупного очага заметна область осветления кожи (Hoesly F. J., et al. Purpura annularis telangiectodes of Majocchi: case report and review of the literature. Int J Dermato 2009; 48(10): 1129–1133)

Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть фото Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть картинку Гемосидероз это что значит в медицине. Картинка про Гемосидероз это что значит в медицине. Фото Гемосидероз это что значит в медицине

Рис. 4. Дерматит Гужеро-Блюма (А) и пурпура Дукаса-Капетанакиса (В, С) (Kim D.H., et al. Characteristics and clinical manifestations of pigmented purpuric dermatosis. Ann Dermatol 2015; 27: 404–410)

Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть фото Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть картинку Гемосидероз это что значит в медицине. Картинка про Гемосидероз это что значит в медицине. Фото Гемосидероз это что значит в медицине

Принципы лечения

На сегодняшний день считается, что ни одно лекарственное средство не имеет 100-процентной доказательной базы по эффективности при гемосидерозах. Таким образом, лечение этих болезней представляет собой проблему и является вызовом для врачей. При этом некоторые гемосидерозы могут проходить самостоятельно, а затем неожиданно рецидивировать.

В снижении воспаления и подавлении зуда при некоторых гемосидерозах эффективны кортикостероидные средства. Антигистаминные препараты угнетают эндогенную выработку гистамина и также снижают ощущение зуда у пациентов.

Определенную пользу несет назначение гризеофульвина, циклоспорина А, витамина С и биофлавоноидов. Есть данные о положительном влиянии ПУВА-терапии (psoralen (P) + ultraviolet A (UVA) = PUVA или ПУВА) — облучении кожи ультрафиолетом спектра А с предварительным приемом фотосенсибилизатора (псоралена) для большей эффективности светового воздействия.

В комплексной терапии гемосидерозов, особенно локальных подкожных отложений гемосидерина, вызванных предшествующей гематомой, могут применяться аппаратные методики, направленные на избирательное разрушение пигмента. Для локальной деструкции гемосидерина в эстетических целях может использоваться IPL-терапия: метод, при котором высокоинтенсивный импульсный свет разрушает пигмент, делая его более доступным для эвакуации в ходе фагоцитоза.

Источник

Гемосидероз

Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть фото Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть картинку Гемосидероз это что значит в медицине. Картинка про Гемосидероз это что значит в медицине. Фото Гемосидероз это что значит в медицине

Гемосидероз (капиллярит, геморрагический пигментный дерматоз) – болезнь из разряда пигментных дистрофий, связанная с нарушением процессов обмена и избыточным накоплением гемосидерина в тканях и сосудах. Поражаются кожные покровы и внутренние органы. Отложения гемоглобиногенного пигмента могут быть распространенными либо местными. Установление природы заболевания затруднительно. Лечением занимаются дерматологи, пульмонологи, гематологи, иммунологи и другие специалисты.

Генерализованный гемосидероз

Общий или распространенный капиллярит характеризуется накоплением железосодержащего пигмента в структурах костного мозга, в клетках селезенки и печени. Ткани и органы приобретают буро-красный цвет. Пигментные изменения обусловлены системными процессами, следствием которых является эндоваскулярный (внутрисосудистый) гемолиз клеток крови.

Локальный гемосидероз

Местный капиллярит развивается из-за внесосудистого гемолиза эритроцитов. Гемосидерин накапливается в очаге кровоизлияний с образованием гематом в пределах кожи, легкого, печени, почек. Если депонирование железосодержащего пигмента влечет нарушение работы органа, развивается гемохроматоз.

Отдельные формы заболевания:

О причинах развития гемосидероза

Гемосидероз кожи может быть первичным и вторичным, развивающимся из-за повреждений и кожных инфекций.

Причинами первичного капиллярита кожи могут быть следующие факторы:

Вторичный гемосидероз дермы может быть обусловлен:

К факторам риска, способным спровоцировать развитие недуга, относят:

Генерализованный гемосидероз развивается на фоне предшествующих заболеваний. Чаще всего основными причинами являются системные заболевания крови, аутоиммунные болезни, тяжелые интоксикации и воздействие инфекционных агентов. Увеличенное депонирование гемосидерина может быть обусловлено:

Почему железосодержащий пигмент накапливается в легких – не вполне понятно. Часто причины кроются в генетической предрасположенности, во врожденной аномалии легочных капилляров, в имеющихся сердечных заболеваниях.

Характерные симптомы

Клинические проявления зависят от того, где накапливается гемоглобиногенный пигмент.

Гемосидероз легких

Идиопатический (первичный) гемосидероз легких проявляется следующими признаками:

Бурая пурпура легких, как правило, встречается в детском и в молодом возрасте, является серьезным заболеванием. При затяжном течении болезни очень часто развиваются рецидивирующие инфаркт-пневмонии и другие патологии.

Гемосидероз кожи

Характерны следующие симптомы:

Хронический гемосидероз дермы обычно диагностируют у мужчин старше 30 лет. Заболевание протекает без поражения внутренних органов.

Пурпурозно-пигментный дерматоз печени проявляется увеличением органа, его болезненностью, желтушностью покровов, наличием пигментной сыпи на руках, в области подмышек, на лице. При поражении почек появляется отечность в ногах, диспепсия, изменения вкуса, боли в пояснице и пр.

Наши врачи

Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть фото Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть картинку Гемосидероз это что значит в медицине. Картинка про Гемосидероз это что значит в медицине. Фото Гемосидероз это что значит в медицине

Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть фото Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть картинку Гемосидероз это что значит в медицине. Картинка про Гемосидероз это что значит в медицине. Фото Гемосидероз это что значит в медицине

Диагностика

Врач-дерматолог осматривает пациента, исследует характер высыпаний, наличие характерных признаков. Обязательно проводятся лабораторные исследования – биохимия крови с определением уровня железа, общие анализы мочи, ПЦР-тесты. Анализируется содержание мокроты и мочи с проведением десфералового теста. Для уточнения диагноза пораженные сегменты направляют на биопсию. Гистологические исследования кожных покровов, костного мозга, легких, лимфатических тканей, печени, почек помогают обнаружить отложения пигмента. С целью диагностики может проводиться бронхоскопия с исследованием промывных вод, делается рентген грудной клетки, МРТ, компьютерная томография.

Лечебная тактика гемосидероза

Лечение назначается врачом-дерматологом и зависит от клинических проявлений и тяжести заболевания.

В тяжелых случаях врачи проводят спленэктомию, пациентам удаляют селезенку, чтобы добиться стойкой ремиссии. Прибегают к гемотрансфузии, PUVA-терапии, назначают препараты, способствующие выведению железа из организма.

Осложнения

Если пациент с капилляритом не получает должного лечения, то формируются опасные осложнения, способные привести к инвалидизации и летальному исходу. Особенно трудно поддается лечению запущенные формы гемосидероза легких, когда патологический процесс затрагивает альвеолы.

Гемосидероз кожи отличается благоприятным течением. При запущенных формах заболевания появляются косметические дефекты, которые требуют должной коррекции.

Профилактика

Рекомендации общие, так как механизм развития болезни изучен не до конца и не всегда удается установить причины гемосидероза.

Источник

Гемосидероз

Гемосидероз: причины, виды, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Причины

Разделяют заболевание по месту поражения:

Также выделяют общую (скопление пигмента в разных органах и системах) и местную формы.

Симптомы

Легочная патология проявляет себя кровоизлияниями в альвеолярные структуры, после чего гемосидерин откладывается в паренхиме (альвеолярном дереве). Пациент страдает от дыхательной недостаточности, кровотечений. При обострении начинается кашель, сопровождаемый выделениями мокроты. В связи с частой кровопотерей при отхаркивании развивается железодефицитная анемия, которая сопровождается бледностью, слабостью, головокружениями, пожелтением глазных яблок.

В дальнейшем начинается пневмосклероз, при котором больной мучится одышкой, кожные покровы приобретают синеватый оттенок. Острые эпизоды характерны болезненностью в груди и брюшной полости, болями в суставах, повышенной температурой и ознобом. В это время диагност выявляет притупление звука при простукивании грудной клетки, слышны влажные хрипы. У пациента болезненно учащается сердцебиение (тахикардия), понижается артериальное давление, увеличивается печень (гепатомегалия).

При поражении дермы недуг характеризуется хроническим течением, которое продолжается несколько месяцев или лет. Наиболее часто встречается у мужчин от 30-ти до 60-ти лет.

Если внутренние органы оказываются незатронутыми, пациент себя чувствует вполне удовлетворительно.

Диагностика

В зависимости от локализации для постановки диагноза необходимо записаться на прием к врачу-дерматологу или пульмонологу. Дополнительно требуются консультации гематолога, инфекциониста и ряда других медиков. После выслушивания жалоб и проведения осмотра потребуются результаты общего анализа крови, анализа на сывороточное железо, тест на общую железосвязывющую способность сыворотки.

Среди инструментальных методов применяется биопсия. Образцы позволяют выявить избыточное отложение железосодержащего пигмента. Также показан рентген груди, микроскопическое исследование мокроты, компьютерная томография, сцинтиграфия, спирометрия. Посредством бронхоскопии забирается жидкость из бронхов.

Лечение

Прежде всего, используются стероидные гормоны, однако они далеко не всегда демонстрируют должную эффективность. Поэтому зачастую применяют комплексное лечение препаратами, подавляющими иммунные реакции, и плазмаферезом. Для борьбы с болезненными симптомами применяются средства, содержащие железо, медикаменты, препятствующие кровотечениям, переливание крови, ингаляции с кислородом, препараты, снимающие спазм бронхов.

Иногда спад наблюдается после удаления селезенки.

Дерматологические реакции лечатся путем нанесения гормональных мазей, используется криотерапия (заморозка), показан прием аскорбиновой кислоты, кальция и др. В тяжелых случаях прибегают к ультрафиолетовому воздействию (пува-терапии).

Профилактика

Профилактические меры предполагают своевременное лечение инфекционных заражений, болезней сосудистой системы, корректный прием медикаментов.

Источник

Идиопатический гемосидероз легких. Причины, симптомы и лечение

Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть фото Гемосидероз это что значит в медицине. Смотреть картинку Гемосидероз это что значит в медицине. Картинка про Гемосидероз это что значит в медицине. Фото Гемосидероз это что значит в медицине

1. Общие сведения

В длинном перечне диагнозов, обозначающих рассматриваемое здесь тяжелое заболевание, не хватает еще одного, – самого краткого и, возможно, самого точного: «железное легкое». Гемосидерин – продукт распада гемоглобина и денатурации белка ферритина.

Заметим, что греческое «сидерос» означает то же самое, что латинское «феррум», то есть железо. Ферритин – сложный белковый комплекс, который служит «кладовой» железа в организме. Гемосидерин – пигмент, который в больших объемах придает депонирующим его тканям характерный ржаво-бурый оттенок, поскольку содержит оксид железа.

Термин «гемосидероз», согласно канонам образования слов в медицине, должен означать явный, патологический избыток гемосидерина; в данном случае речь идет о его накоплении в легочной паренхиматозной ткани.

Такое состояние впервые описал выдающийся немецкий ученый-энциклопедист Рудольф Вирхов в 1864 году, и ему же принадлежит определение «бурая индурация легких». С тех пор прошло более полутора веков, однако у исследователей по сей день остается множество вопросов в связи с этим заболеванием. Найти ответы, да и просто установить правильный диагноз в данном случае очень трудно: гемосидероз легких встречается примерно один раз на миллион человек, – что чрезвычайно затрудняет и разработку диагностических критериев, и исследования патогенеза, – и лишь в последние годы его стали доказательно диагностировать прижизненно (ранее установить точный диагноз удавалось, в основном, при патологоанатомическом исследовании).

Гемосидероз встречается у лиц обоих полов и в любом возрасте. Однако накопленная к настоящему времени статистика выявляет, по некоторым источникам, двукратное преобладание мужчин среди заболевающих. Сообщается также о том, что заболевание манифестирует преимущественно в детском и юношеском возрасте.

2. Причины

Непосредственной причиной является проникновение и накопление эритроцитов в легочной паренхиме (с последующим высвобождением гемосидерина), – вследствие частых капиллярных кровотечений. Однако причина несостоятельности сосудистых стенок и повышенной их проницаемости, что приводит к избирательному депонированию именно оксида железа, остается неизвестной. Наиболее разработанными и аргументированными, на сегодняшний день, являются гипотезы о врожденной наследственной аномалии (что подтверждается, в частности, известными случаями семейного гемосидероза) и/или об аутоиммунно-аллергической природе заболевания (в пользу чего говорят случаи гемосидероза в сочетании с аллергической чувствительностью, а также терапевтическая эффективность гормональных средств). Кроме того, ряд авторов считают доказанной этиопатогенетическую роль инфекций, в первую очередь вирусных и, возможно, протозойных (малярийный плазмодий).

3. Симптомы

Течение идиопатического гемосидероза легких, как правило, волнообразное, хроническое, с чередованием ремиссий и обострений, выраженных в той или иной степени. Типичны симптомы гипохромной анемии и дыхательной недостаточности, кровохарканье, в наиболее тяжелых случаях – массивные легочные геморрагии. В периоды обострений отмечается кашель, затрудненное дыхание, тахикардия, общая слабость, иногда повышенная температура тела, боли в груди или абдоминальной области. Продолжительность ремиссий и кризовых обострений широко варьирует (от нескольких часов до нескольких недель). Заболевание постепенно прогрессирует, в отсутствие адекватной терапии состояние больного утяжеляется, и результатом нарастающей сердечно-легочной недостаточности, присоединяющегося пневмоторакса, закупорки бронхов свернувшейся кровью, инфаркта легких, – становится летальный исход.

Как указано выше, гемосидероз легких является очень сложным в диагностике заболеванием.

Необходимо самое тщательное изучение анамнеза, клиники, динамики, наследственности, иммунно-аллергического статуса, ряда биохимических показателей, рентгенографических данных, результатов функциональных дыхательных проб. Следует также дифференцировать идиопатический сидероз с множеством клинически сходных заболеваний.

4. Лечение

В последнее время стандартом терапевтического сопровождения больных гемосидерозом легких стали кортикостероидные гормональные средства. Многие авторы полагают более эффективным сочетание гормональной терапии с удалением селезенки. Симптоматически назначают также препараты, применяемые при лечении железодефицитных анемий; с той же целью по показаниям производят переливания препаратов крови.

Несмотря на то, что результаты такого комплексного подхода оцениваются в литературе как «обнадеживающие», прогноз остается неблагоприятным. Лишь при достоверно и правильно установленном диагнозе, интенсивном адекватном лечении и наблюдении продолжительность жизни больных превышает 10 лет; в среднем же, этот показатель пока остается на уровне 3-5 лет.

Источник

Вторичная перегрузка железом у взрослых. Клинические рекомендации.

Вторичная перегрузка железом у взрослых

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

НТЖ – насыщение трансферрина железом

ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки

ИЛ-6 – интерлейкин 6

УЗИ – ультразвуковое исследование

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

МРТ – магнитно-резонансная томография

КТ – компьютерная томография

Термины и определения

Перегрузка железом или гемохроматоз – патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением данного микроэлемента в органах и тканях, сопровождающееся нарушением функции жизненно важных органов

Гемосидероз – отложения железа в органах и тканях

Хелаторы железа – лекарственные препараты, обладающие способностью связывать и выводить из организма избыточное железо.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Перегрузка железом – состояние, характеризующееся избыточным накоплением данного микроэлемента в органах и тканях, что сопровождается:

— появлением свободных ионов железа в плазме крови, внеклеточном пространстве и внутри клеток;

— окислительными повреждениями белков и клеточных структур, ведущими к гибели клеток;

— дегенеративно-дистрофическими изменениями и фиброзной трансформацией вовлеченных в процесс органов и тканей;

— необратимыми нарушениями структуры и функций печени, сердца, поджелудочной железы и других органов эндокринной системы.

1.2 Этиология и патогенез

Железо – необходимый микроэлемент, играющий ключевую роль в процессах метаболизма, роста и пролиферации клеток. Вместе с тем, избыточное содержание железа сопряжено с цитотоксическими эффектами, которые обусловлены способностью железа, как металла с переменной валентностью, запускать цепные свободнорадикальные реакции, приводящие к перекисному окислению липидов (ПОЛ) биологических мембран, токсическому повреждению белков и нуклеиновых кислот. Таким образом, как дефицит, так и перегрузка железом имеют катастрофические последствия для организма, поэтому содержание данного микроэлемента жестко регулируется [1,2,3,4,5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: для перегрузки железом характерно отложение гемосидерина в тканях, что выявляется окраской гистологических препаратов по Перлсу.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: исследование костного мозга проводят по показаниям, например, при анемии неясного генеза или при подозрении на миелодиспластический синдром. При перегрузке железом в цитологических препаратах костного мозга выявляется повышенное количество сидеробластов, в гистологических – отложения гемосидерина.

Клинический анализ крови и мочи

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при перегрузке железом могут выявляться гепатоспленомегалия, признаки портальной гипертензии, фиброза печени и поджелудочной железы.

Рекомендуется ЭКГ, холтеровское мониторирование и УЗИ сердца [4, 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при перегрузке железом характерными нарушениями служат экстрасистолия, мерцательная аритмия и другие нарушения ритма, нарушение сократительной способности сердца, как проявление токсической кардиомиопатии

2.5 Иная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Целью лечения гемохроматоза является удаление из организма избытка железа и предупреждение необратимого поражения внутренних органов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: начальный курс состоит из кровопусканий в объеме 500 мл 1 раз в неделю. После снижения уровня гемоглобина на 15-20 г/л и содержания сывороточного ферритина до 20-50 нг/мл переходят к поддерживающей терапии – удалению 500 мл крови каждые 2-4 месяца у мужчин и каждые 3-6 месяцев у женщин. Лечение носит пожизненный характер.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: хелаторы – лекарственные препараты, обладающие способностью связывать и выводить из организма избыточное железо. В мировой практике используются 2 лекарственных препарата – хелатора железа: дефероксамин и деферазирокс.

Дефероксамин предназначен для парентерального (подкожного или внутривенного) введения и имеет очень короткий период полувыведения. В соответствии с этим, для достижения терапевтического эффекта дефероксамин назначается в виде длительных (8-12 часов) инфузий 5 дней в неделю, что существенно ухудшает качество жизни больных и зачастую служит причиной отказа от лечения.

Деферазирокс является пероральным хелатором железа, период полувыведения которого составляет 8-16 часов, что позволяет принимать данный препарат 1 раз в день. Эффективность деферазирокса в дозе 20-30 мг/кг веса в день оказалась сопоставимой с эффективностью дефероксамина в дозе 40-60 мг/кг/день в виде длительных инфузий 5 дней в неделю. Клинические исследования показали, что деферазирокс способен контролировать токсичный пул лабильного железа плазмы и удалять отложения железа из ткани печени и сердца.

Назначение хелаторной терапии деферазироксом показано в следующих клинических ситуациях:

1) наличие доказанной перегрузки железом у трансфузионно-зависимых больных:

— с наследственной патологией эритрона: талассемия, серповидно-клеточная анемия и другие редкие формы наследственных гемолитических анемий;

— с миелодиспластическими синдромами (МДС) низкой степени риска (рефрактерная анемия, рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами, 5q-синдром), с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года;

— первичным миелофиброзом с благоприятным или промежуточным прогнозом;

2) наличие доказанной перегрузки железом у больных гемобластозами или МДС, ожидающих проведение трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток.

У больных с низкой трансфузионной нагрузкой ( 4 единиц/месяц) трансфузионной нагрузкой эффективными дозами деферазирокса являются 20 мг/кг/день и 30 мг/кг/день, соответственно.

Необходимость в проведении хелаторной терапии у трансфузионно-зависимых больных сохраняется до тех пор, пока продолжается гемотрансфузионная терапия и/или пока перегрузка железом остается клинически значимой. Лечение, как правило, хорошо переносится; из побочных эффектов следует отметить желудочно-кишечные расстройства, преходящие кожные высыпания и небольшое повышение уровня сывороточного креатинина. В редких случаях, при назначении высоких доз деферазирокса наблюдается стойкое повышение креатинина, требующее коррекции дозы хелатора.

У больных, ожидающих аллогенную трансплантацию гемопоэтических клеток, хелаторная терапия проводится до момента трансплантации. В посттрансплантационном периоде назначение деферазирокса не рекомендуется, так как в сочетании с иммуносупрессивной терапией существенно возрастает риск токсического повреждения почек.

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Согласно современной концепции, пациенты, получающие регулярные заместительные трансфузии эритроцитной массы, нуждаются в проведении адекватной хелаторной терапии, целью которой служит снижение уровня токсичного железа внутри клеток и во внеклеточном пространстве (NTBI), снижение общих запасов железа в организме, что позволит предотвратить токсические эффекты свободного железа.

5.2 Мониторинг течения болезни и оценка эффективности хелаторной терапии

Динамическое наблюдение за пациентами с гемохроматозами включает периодические осмотры и лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, включая сывороточные показатели метаболизма железа), частота которых зависит от возраста пациентов, длительности заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Эффективность лечения определяется по динамике клинических и лабораторных данных. Состояние больных гемохроматозами начинает улучшаться после курса кровопусканий: исчезает слабость, утомляемость, сонливость, уменьшаются размеры печени, может улучшиться течение сахарного диабета и кардиомиопатии. Лабораторный контроль включает исследование гемограммы, показателей ферритина, железа и НТЖ (1 раз в 3 месяца).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Прогноз

В случае ранней диагностики первичной перегрузки железом (НГ) и своевременного проведения лечебных кровопусканий прогноз благоприятный: продолжительность жизни больных не отличается от продолжительности жизни лиц, не страдающих гемохроматозом. В случаях поздней диагностики заболевания, при наличии цирроза печени, кардиомиопатии, сахарного диабета, прогноз определяется тяжестью течения этих необратимых осложнений. Основными причинами смерти больных являются: осложнения сахарного диабета, сердечная недостаточность, первичный рак печени, печеночная недостаточность, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, интеркуррентные инфекции.

При вторичной перегрузке железом прогноз определяется основным заболеванием и своевременностью назначения хелаторной терапии.

6.2 Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее частая ошибка – поздняя диагностика гемохроматоза, на стадии необратимого поражения жизненно важных органов – печени, сердца.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен клинический анализ крови (тромбоциты, эритроциты гемоглобин, лейкоциты)

Выполнен биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, холестерин, триглицериды, ЛДГ, глюкоза)

Выполнено УЗИ органов брюшной полости (печень, почки, поджелудочная железа)

Список литературы

Sussman H.H. Iron in cancer. Pathobiology. 1992, 60, p. 2-9.

Finch C.A., Huebers H.A. Iron metabolism. Clin. Physiol.Biochem. 1986, 4, p. 5-15.

Лукина Е.А., Деженкова А.В. Метаболизм железа в норме и при патологии // Клиническая онкогематология – 2015. – №4. – С.355-361

Adams PC. Hemochromatosis. Clin Liver Dis 8: 735-753, 2004.

Cabantchik Z. Y., Brener W, Zanninelili G. LPY-labile plasma iron in iron overload. Best Pract Res Clin Haematol 18: 277-287, 2005.

Denz H., Orth B., Huber P. at al. Immune activation and anemia of chronic disorders. Blood. 1993, 81, p. 1404-1409.

Ganz T. Hepcidin – a regulator of intestinal iron absorption and iron recycling by macrophages. Best Pract Res Clin Haematol 18: 171-182, 2005.

Ilickstein H, El R. B., Shvartsman M, Cabantchik Z. Y. Intracellular labile iron pools as direct targets of iron chelators: a fluorescence study of chelator action in living cells. Blood 106: 3242-3250, 2005.

Means R.T,, Krantz S.B. Progress in understanding the pathogenesis of anemia of chronic disease. Blood, 1992, 80, 1639-1644.

Mims MP, Guan Y, Pospisilova D, et al. Identification of a human mutation of DMT 1 in a patient with microcytic anemia and iron overload. Blood 103: 1337-1342, 2005.

Ponka P. Tissue-specific regulation of iron metabolism and heme synthesis: distinct control mechanisms in erythroid cells. Blood 89: 1-25, 1997.

Porter J.B. Monitoring and treatment of iron overload: state of the art and new approaches. Sem.Hematol. 2005. v.42, 2, suppl. 1, p.14-18.

Roetto A, Camaschella C. New insights into iron homeostasis through the study of non-HFE hereditary haemochromatosis. Best Pract Res Clin Haematol 18: 235-250, 2005

Xia S, Zhang W, Huang L, Jiang H. Comparative efficacy and safety of deferoxamine, deferiprone and deferasirox on severe thalassemia: a meta-analysis of 16 randomized controlled trials. PLoS One. 2013 Dec 23;8(12):e82662. doi: 10.1371/journal.pone.0082662.

Maggio A, Filosa A, Vitrano A, et al. Iron chelation therapy in thalassemia major: a systematic review with meta-analyses of 1520 patients included on randomized clinical trials. Blood Cells Mol Dis. 2011 Oct 15;47(3):166-75. doi: 10.1016/j.bcmd.2011.07.002.

Taher A, Cappellini MD, Vichinsky E, et al. Efficacy and safety of deferasirox doses of >30 mg/kg per d in patients with transfusion-dependent anaemia and iron overload. Br J Haematol. 2009 Dec;147(5):752-9. doi: 10.1111/j.1365-2141.2009.07908.x.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Коллектив авторов и экспертный совет:

Лукина Е.А.1, д.м.н., профессор,

Михайлова Е.А 1, д.м.н., профессор,

Сметанина Н.С. 2, д.м.н. профессор

ФГБУ Гематологический Научный Центр МЗ РФ, Москва

ФГБУ ФКНЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева МЗ РФ, Москва

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Методология сбора доказательств

Методы, использованные для сбора / селекции доказательств:

Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором > 0.3;

Поиск в электронных базах данных.

Базы данных, использованных для сбора / селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет.

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для качества и силы доказательств:

Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл.П1).

Таблица П1Рейтинговая схема для оценки уровня достоверности доказательств

Уровни достоверности доказательств

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с отсутствием или очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и высокой вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (описания случаев, серий случаев)

Описание методики анализа доказательств и разработки рекомендаций

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в ее соответствии принципам доказательной медицины. Результат изучения влиял на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение фокусировалось на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов.

С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивалось независимо, как минимум двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждались на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций.

На основании анализа доказательств последовательно были разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой схемой рекомендаций (табл.П2).

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Оценка значимости рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой (табл.2)

Таблица П2 – Рейтинговая схема для оценки убедительности рекомендаций [13]

Уровни убедительности рекомендаций

Описание

по меньшей мере, на одном мета-анализе, систематическом обзоре или РКИ, оцененных как 1++, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих устойчивость результатов

группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 1+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов

на группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 2++, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов

экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 1++ или 1+

на группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 2+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов

экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 2++

Рекомендации основаны на доказательствах уровня 3 или 4

экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points – GPPs):

Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.

Методология валидизации рекомендаций

Методы валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Описание методики валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также была проведена экспертная оценка изложения рекомендаций и их доступности для понимания.

Предварительная версия рекомендаций представлялась и обсуждалась на заседании Экспертного Совета по проблемам болезни Гоше и научных конференциях Национального гематологического общества.

Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами.

Окончательная редакция:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.

Последние изменения и окончательная редакция данных рекомендаций были рассмотрены и утверждены 24 сентября 2014г. на заседании Мультидисциплинарного Экспертного совета по орфанным заболеваниям при Федеральных центрах МЗ РФ.

Приложение В. Информация для пациентов

Основные клинические проявления включают симптомы поражение печени, сердца, органов эндокринной системы и суставов. Признаки поражения печени могут обнаруживаться при случайном обследовании в виде немотивированного повышения трансаминаз или дебютировать симптомами портальной гипертензии: асцит, гепатоспленомегалия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Симптомы поражения сердца включают приступы сердцебиения, развитие аритмий и признаков сердечной недостаточности.

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *