Гепатопанкреатодуоденальная зона что это

Комплексное лечение больных с механической желтухой при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

Вестник современной клинической медицины, vol. 11, no. 5, 2018, pp. 58-62.

Complex treatment in patients with obstructive jaundice in diseases of hepatic, pancreatic and duodenal zone

Abstract.
Aim. The aim of the study is to improve the results of treatment in patients with obstructive jaundice through a combination of endoscopic and conservative treatment methods.
Material and methods. A retrospective analysis of the results of treatment of 928 patients with obstructive jaundice of tumor and non-tumor genesis was performed.
Results and discussion. It has been revealed that the application of endoscopic methods for biliary system decompression allows improving the results of treatment. Our observations of patients with mechanical jaundice of tumor and non-tumor origin with varying degrees of liver failure suggest that the earliest and the most important component of complex treatment for this group is the earliest decompression of the biliary tract by one of the minimally invasive decompression methods, including endoscopic papillotomy and biliary stenting. The degree of liver failure is an important criterion that determines the strategy and approach in management of patients with obstructive jaundice. Drug tretment and infusion therapy adequate in composition and volume, carried out against the background of one of the types of biliary tract decompression stands for the basic treatment of endotoxemia and hepatic insufficiency in obstructive jaundice, which corresponds to modern views on the problems of treatment of obstructive jaundice.
Conclusion. Endoscopic interventions are indicated in acute, recurrent and chronic obstruction of the large duodenal papilla, manifested by clinical symptoms of the hypertension in hepatic, pancreatic and biliary zone ducts. Biliary system decompression with the use of transpapillary prosthetics is an effective minimally invasive surgical intervention, which is used as temporary for benign and malignant lesions of hepatic, pancreatic and biliary zone organs. It can be permanent in inoperable tumors of hepatic, pancreatic and biliary zone organs, performed to restore the bile outflow to duodenum. It is necessary to carry out adequate infusion therapy, including solutions with antihypoxic and hepatoprotective action, to restore homeostasis in patients with obstructive jaundice and for liver failure prevention.

Key words: obstructive jaundice, endoscopic interventions, infusion and transfusion therapy.
For reference: Malkov IS, Nasrullaev MN, Zakirova GR, Khamzin II. Complete treatment of painful mechanical jellies with hepatopenetic regeneration zones. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2018; 11 (5): 58-62. DOI: 10.20969/ VSKM.2018.11(5).58-62.

Проблема лечения пациентов с механической желтухой при патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) являлась актуальной в клинической хирургии в течение многих десятилетий и остается таковой по настоящее время [1, 2, 3, 4]. Этому способствует неуклонный рост данной патологии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

По данным различных авторов, наиболее частой причиной механической желтухи являются желчнокаменная болезнь (15-40%) и новообразования (65-68%). Наиболее частым симптомом злокачественных опухолей данной локализации является механическая желтуха, которая обнаруживается у 86-95% пациентов и в 65-70% случаев становится первым проявлением заболевания [5, 6].

Хирургические вмешательства, выполненные при выраженных симптомах желтухи, способствуют увеличению количества больных с различными послеоперационными осложнениями, а летальность, по данным отдельных авторов, достигает 15-30% [7, 8].

В последнее десятилетие благодаря внедрению для декомпрессии билиарной системы малоинвазивных эндоскопических и малоинвазивных навигационных вмешательств достигнуты значительные успехи в лечении пациентов с различной патологией гепатопанкреатодуодеональной зоны, осложненной механической желтухой [9, 10, 11, 12].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении пациентов с механической желтухой эндоскопическими и малоинвазивными навигационными вмешательствами, в ряде случаев они могут оказаться недостаточными для предупреждения печеночной недостаточности, по данным отдельных авторов у 54% пациентов [7, 17], и ряда других осложнений, при которых летальность достигает 27% [1, 18].

Причиной механической желтухи в 77 случаях стали опухолевые заболевания ГПБЗ, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), изолированный и/или сочетанный с холедохолитиазом, в 603 случаях, рестеноз БДС в 29 случаях, стриктуры терминального отдела интрадуоденальной части холедоха в 87 случаях, стриктуры интрадуоденальной части холедоха на всем протяжении в 12 случаях, стриктура общего печеночного протока в 9 случаях, холедохолитиаз, в том числе с ущемленным камнем большого дуоденального сосочка (БДС), в 127 случаях, фатериальный дивертикул в 51 случае, парафатериальный дивертикул в 82 случаях. При этом 79,57% случаев носили сочетанный характер патологии (табл. 1). Сопутствующие заболевания различной степени тяжести наблюдались в 89,7%, значительный процент из выявленной патологии составили заболевания сердечно-сосудистой системы (35,9%), имеющие также сочетанный характер.

Таблица 1

Нозологическая характеристика механической желтухи

Нозологические причины механической желтухи

Опухолевые заболевания гепатопанкреатобилиарной зоны

Стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), изолированный и/или сочетанный с холедохолитиазом

Стриктуры интрадуоденальной части холедоха:
— терминального отдела
— на протяжении

Стриктура общего печеночного протока

Холедохолитиаз, в том числе с ущемленным камнем БДС

В том числе сочетанная патология

Результаты и их обсуждение. В основе лечения больных с механической желтухой лежит устранение холестаза и профилактика печеночной недостаточности. На современном этапе утвердился этапный подход к лечению больных с механической желтухой. Декомпрессия желчных путей, проводимая в ближайшие 2-3 дня с момента поступления пациента, в ряде случаев (10-30%) является окончательным методом лечения. Оперативное вмешательство как второй этап лечения проводится по мере разрешения желтухи и наступления благоприятных условий.

Таблица 2

Эндоскопические вмешательства при механической желтухе

Основой лечения эндотоксикоза и печеночной недостаточности у пациентов с механической желтухой являются медикаментозная коррекция и адекватная по составу и объему инфузионная терапия, проводимая на фоне одного из видов декомпрессии желчных путей, что соответствует современным взглядам на проблемы лечения механической желтухи.

В исследуемой группе больных на 4-6-й день лечения отмечалось улучшение состояния и субъективного самочувствия пациентов, устранение клинических симптомов желтухи. Отмечено достижение показателей билирубина, щелочной фосфатазы, нормальных значений гамма-глютамилтранспептидазы.

Показатели АСТ и АЛТ достигали нормального уровня на 3-5-й день от начала инфузионной терапии. Показатели общего белка плазмы крови, альбумина и ПТИ нормализовались на 5-8-й день комплексной терапии.

Наши наблюдения пациентов с механической желтухой опухолевого и неопухолевого генеза с различной степенью печеночной недостаточности позволяют отметить, что приоритетным и важнейшим звеном комплексного лечения этой группы является максимально ранняя декомпрессия желчных путей одним из малоинвазивных методов декомпрессии, включая эндоскопическую папиллотомию и стентирование желчных путей. Если при поступлении имеется 3-я степень печеночной недостаточности, лечение следует проводить в отделении реанимации. Для уменьшения всасывания аммиака из кишечника и снижения интоксикации показаны общепринятое ограничение суточного рациона белка, очистительные клизмы, антибактериальная деконтаминация кишечника, пероральное применение лактулозы. Внутривенное введение растворов глюкозы и кристаллоидов с витаминами, раствора гепамерц наряду с форсированным диурезом позволяют добиться значительного эффекта при 1-й и 2-й степени печеночной недостаточности и непродолжительной желтухе. Однако при выраженной интоксикации у больных с длительной желтухой и 3-й степенью печеночной недостаточности часто отмечается отсутствие быстрого эффекта от консервативной терапии, что может быть показанием к применению экстракорпоральных методов детоксикации. Предпочтение отдается плазмаферезу как способу с минимальными побочными действиями. Лимфатикостомия и лимфосорбция могут рассматриваться как вариант детоксикации при длительной (4-6 нед) механической желтухе опухолевого происхождения, когда вероятность развития фатальной печеночной недостаточности особенно велика. Показанием к использованию гемодиализа должны служить состояния с явлениями печеночно-почечной недостаточности.

Особое значение в комплексном лечении указанной группы больных имеют антибактериальная терапия, назначение ингибиторов протонной помпы и препаратов, обволакивающих слизистую желудка для профилактики эрозий, язв и кровотечений, а также реабилитация полученной по дренажам желчи и своевременный возврат в кишечник на этапе подготовки больного к последующему оперативному вмешательству.

Среди осложнений после эндоскопических вмешательств мы отмечали легкие формы течения острого панкреатита, а также асептического и инфицированного панкреонекроза (3,4%), также имело место кровотечение после ЭПСТ в одном случае (0,01%), которое было остановлено с помощью эндоскопического гемостаза. Летальность, отмеченная в связи с развитием острого панкреатита с исходом в панкреонекроз, составила 1,6%. Осложнений, связанных с выполнением транспапиллярного эндопротезирования, не отмечено.

Выводы.
При острой рецидивирующей и хронической непроходимости большого дуоденального соска, проявляющейся клинической симптоматикой гипертензии протоков органов ГПБЗ показаны эндоскопические вмешательства. При желтухе неопухолевого генеза ЭРХПГ и ЭПСТ позволяют отказаться от хирургических вмешательств либо сократить их объем и травматичность. Декомпрессия билиарной системы путем применения транспапиллярного протезирования является эффективным малоинвазивным оперативным вмешательством, которое применяется как временное (доброкачественные и злокачественные поражения органов ГПБЗ) либо постоянное (неоперабельные опухоли органов ГПБЗ) для восстановления оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Для нормализации показателей гомеостаза у больных с механической желтухой и предупреждения печеночной недостаточности необходимо проведение адекватной инфузионной терапии, включающей препараты антигипоксантного и гепатопротекторного действия.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

ЛИТЕРАТУРА

Источник

Гепатопанкреатодуоденальная зона что это

Гепатогастропанкреатодуоденальная резекция является редким оперативным вмешательством, что связано с высоким уровнем послеоперационной летальности и большим количеством осложнений, возникающих после ее выполнения; требованиями к хирургической технике и опыту хирургов, выполняющих столь обширную операцию; узким спектром показаний к ее выполнению [3].

В зарубежной литературе [2, 3, 6, 7, 17, 20, 22] весьма широко обсуждается вопрос о целесообразности, особенностях выполнения и непосредственных результатах ГПДР. В отечественной литературе [1] единичные сообщения по данной проблематике принадлежат сотрудникам нашего отделения.

Материал и методы

В исследование вошли 9 мужчин и 11 женщин. Возраст больных приходился на шестую декаду жизни. Спектр заболеваний, потребовавших выполнения ГПДР, представлен в табл. 1. ПДР сочеталась с сегментэктомией у 7 больных, с бисегментэктомией у 7; с гемигепатэктомией у 6. В ходе обследования пациентов была получена информация о распространенности опухолевого процесса. Применяли следующие диагностические методы: ультразвуковую томографию, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию (целиакографию, верхнюю мезентерикографию, возвратную мезентерикопортографию), эндоскопическое исследование.

В случае выявления метастатического поражения печени при первичных злокачественных заболеваниях органов билиопанкреатодуоденальной зоны в обязательном порядке выполняли морфологическую верификацию диагноза (чрескожную пункционную цитобиопсию, щипцовую биопсию при эндоскопическом исследовании и т.д.) с обязательной верификацией как первичного очага, так и вторичных проявлений болезни. Предоперационный морфологический диагноз соответствовал послеоперационному гистологическому у 13 (65%) больных, вошедших в наше исследование. При холангиокарциноме внепеченочных желчных протоков (1 больной) и раке желчного пузыря (1) с целью определения возможного распространения опухоли на интрапанкреатический отдел общего желчного протока и головку поджелудочной железы, помимо ретроградной холангиопанкреатографии, обязательно выполняли эндоскопическую ультразвуковую томографию.

После принятия принципиального решения о целесообразности оперативного вмешательства в объеме гепатопанкреатодуоденальной резекции оценивали предполагаемый остающийся объем печени. В случае недостаточного ее объема проводили эмболизацию одной из ветвей воротной вены (ЭВВ), с последующей операцией через 4 нед. В нашем исследовании ЭВВ потребовалась одному больному, у которого предполагаемый остающийся объем левой доли составлял 22% функционально активного объема паренхимы печени.

После получения результатов морфологического исследования всем больным была проведена химиотерапия, необходимая при данном заболевании.

Статистическая обработка. Полная информация о каждом больном, включенном в исследование, собрана в электронной базе данных, созданной на основе программы Microsoft® Excel 2007 г. Статистический анализ результатов проводили с помощью программы STATISTICA v7.0. При сравнительном анализе групп по тем или иным качественным признакам использовали критерий χ 2 с поправкой Йейтса либо точный критерий Фишера. Описательная статистика включала расчет медианы, минимального и максимального значения признаков. Различия между признаками считали статистически достоверными при значениях р

Отдаленные результаты лечения

Учитывая, что наше исследование включает больных с различными по морфологической структуре заболеваниями и тактическим смыслом оперативного вмешательства, мы представили отдаленные результаты в следующем виде:

Поиски путей профилактики осложнений, наиболее грозным из которых является печеночная недостаточность, что особенно актуально при обширных резекциях печени, привели к появлению методик предоперационной оценки остающегося объема печени. В случае, если объем предполагаемой остающейся паренхимы невелик, применяют методику предоперационной ЭВВ, впервые предложенную H. Kinoshita и соавт. [14]. В связи с тем, что в нашем исследовании преобладают резекции печени небольшого объема (сегмент-, бисегментэктомии), мы использовали эту методику лишь в одном наблюдении. T. Ebata и соавт. [4] из группы Y. Nimura, представившие, вероятно, самый большой материал по данному виду вмешательств, сообщают о снижении риска печеночной недостаточности у пациентов, перенесших ГПДР, с 56% без использования ЭВВ до 14% с ее применением. Более активно стали использовать чрескожное чреспеченочное дренирование остающейся и удаляемой части печени с целью купирования механической желтухи при ее наличии, создания «каркаса» на этапе формирования билиодигестивного анастомоза, послеоперационной декомпрессии желчеотводящих путей в раннем послеоперационном периоде. Все это способствовало более широкому распространению данной операции в Японии.

Мнение западных исследователей по поводу выполнения ГПДР не столь однозначно. Так, M. D’Angelica и соавт. [3] сообщали о 8 выполненных ГПДР, уровень послеоперационной летальности составил 37,5%, в данной серии операций не использовалась методика ЭВВ. Важно отметить, что по крайней мере в 2 наблюдениях летальный исход после операции связан с печеночной недостаточностью. A. McKay и соавт. [16], оценив свой опыт мультивисцеральных резекций, представили 4 наблюдения ГПДР с послеоперационной летальностью 50%. В свою очередь в более поздней работе, посвященной комбинированным резекциям печени и поджелудочной железы, A. Hemming и соавт. [2] не наблюдали летальных исходов в группе оперированных больных, но отмечали увеличение уровня послеоперационных осложнений в группе больных, в которой ПДР сочеталась с резекцией печени.

Успехи последних лет в области лечения метастатического колоректального рака, в том числе активное применение одномоментного удаления первичного очага и вторичных проявлений болезни главным образом в печени, позволили пересмотреть подход к радикальному лечению распространенного рака некоторых локализаций и гистологических видов, в частности эндокринного рака поджелудочной железы, обладающего особенностями биологического развития и клинического течения. В связи с тем, что одной из самых частых «мишеней» метастатического поражения при этом заболевании является печень, данная проблема приобретает особую актуальность [5, 21]. Удаление первичного очага в поджелудочной железе как этап комбинированной резекции предотвращает возможную диссеминацию опухолевых клеток в организме. В вопросе последовательного удаления первичного очага и метастатических проявлений мы стоим на позиции выполнения максимально возможного объема операции. Относительно хорошие показатели выживаемости в отдаленные сроки, представленные в нашем исследовании, соотносятся с данными других авторов. J. Norton и соавт. [21] сообщают о 80% 5-летней выживаемости в группе больных, оперированных по поводу местно-распространенного и метастатического нейроэндокринного рака, хотя макроскопически радикальную резекцию удалось выполнить 15 (75%) из 20 больных. H. Ito и соавт. [10] приводят данные о 62% 5-летней выживаемости в группе оперированных больных также при наличии нерадикальных резекций печени в анализируемой группе.

По нашему мнению, при лечении опухолей брюшной полости с вовлечением печени и поджелудочной железы ГПДР следует рассматривать как составную часть комбинированного лечения. К сожалению, в литературе встречаются лишь единичные сообщения о выполнении операций такого объема при различных клинических ситуациях, поэтому их целесообразность можно оценить только в ходе накопления опыта выполнения данных вмешательств.

Таким образом, в настоящее время лечение опухолевых поражений билиопанкреатодуоденальной локализации остается в целом нерешенной проблемой клинической онкологии, требующей всестороннего изучения. Представленный материал относится к одному из самых спорных и сложных разделов этой темы. Но на его основании мы можем сделать вывод о том, что оперативное лечение в объеме гепатогастропанкреатодуоденальной резекции, хотя и имеет довольно высокий уровень послеоперационных осложнений, обладает удовлетворительной переносимостью и может быть рекомендовано для более широкого использования.

Источник

УЗИ органов гепатобилиарной системы

Знаете ли вы? Гепатобилиарная зона не ограничивается функцией пищеварения. Ее роль расширяется до: выработки веществ, напрямую воздействующих на процесс свертывания крови, обмена витаминов и микроэлементов, стабилизации баланса гормонов, резервирования компонентов плазмы крови, детоксикации организма.

Точность УЗИ гепатобилиарной зоны – гарантия постановки правильного диагноза и эффективного лечения. Наш московский медицинский центр «ABC» экономит ваше время, бюджет и предоставляет качественное УЗИ органов гепатобилиарной системы. Врачи “Клиники ABC” являются высококвалифицированными специалистами и проходят регулярную аттестацию. Диагностика проводится на аппаратуре экспертного класса. Цифровая технология обработки доплеровского сигнала и формирования изображения обеспечивает точность изучения гепатобилиарной зоны.

Оценка параметров и диагностика заболеваний гепатобилиарной системы

При УЗИ гепатобилиарной системы оцениваются размеры, контуры, структура печени, желчного пузыря, проходимость желчных и печеночных протоков. Данные обрабатываются в режиме реального времени. На основе полученных данных составляется заключительный протокол обследования. Ниже в таблице приведен частичный пример нормативных показаний.

Приведенные показатели усреднены. Медицинские специалисты нашей московской “Клиники ABC” руководствуются индивидуальным подходом для каждого пациента. Использование ультразвукового сканера высокого разрешения обеспечивает точность измерения параметров. Мы гарантируем качественный и корректный результат. А разумная цена УЗИ гепатобилиарной зоны делает исследование доступным. Проведение обследования поможет исключить ряд таких болезней как:

Обратите внимание! Ежегодно от гепатита С в мире умирает 380 000 человек. При этом гепатит в 100 раз заразней вируса иммунодефицита человека.

Более детально про исследование органов гепатобилиарной системы вы можете прочитать в статье «УЗИ печени» или «УЗИ желчного пузыря».

Стоимость услуг

Показания к проведению ультразвукового обследования ГБС

Стоимость УЗИ органов гепатобилиарной системы порядком ниже компьютерной томографии. При этом УЗИ не уступает в точности. В нашем медицинском центре вы можете пройти диагностику с целью:

Сбой в системе пищеварения не всегда протекает с симптоматикой. При симптоматическом течении обязательна дифференциальная диагностика. Поводом к обследованию служит наличие симптомов:

Сбой в работе гепатобилиарной зоны вызывает нарушение обменных процессов. Снижает скорость иммунных реакций, детоксикационную функцию печени.

Интересно знать. Уже на 6-ой неделе внутриутробного развития ребенка печень выполняет кроветворную функцию, а с 12-ой начинает синтезировать желчь.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Рекомендации к подготовке перед УЗИ гепатобилиарной системы

Соблюдение подготовки к УЗИ органов гепатобилиарной системы важный аспект получения точного результата. Мы рекомендуем вам:

Низкоуглеводная диета подразумевает исключение всех продуктов, вызывающих процесс брожения в кишечнике и влияющих на функционирование гепатобилиарной системы. Запрещены к употреблению жирные сорта мяса и рыбы, мучные и кондитерские изделия, молоко, газированные напитки, сырые овощи и фрукты, алкоголь. Не ешьте острую, жареную, копченую пищу. Придерживайтесь дробного питания маленькими порциями состоящего из отварных или приготовленных на пару продуктов.

Если у вас диагностирован сахарный диабет допускается легкий завтрак. Для ультразвукового исследования ГБС по срочным показаниям подготовка не проводится. При наличии протокола предыдущего УЗИ рекомендуем иметь его при себе. Это поможет врачу-эксперту проследить заболевание в динамики.

Мусьяков Михаил Маратович

Главрач, врач-терапевт высшей квалификации, кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент

Балалаева Ольга Леонидовна

Врач-эндокринолог высшей квалификации

Зарайская Зоя Петровна

Врач-гинеколог высшей квалификации

Крымкин Юрий Михайлович

Заведующий урологическим отделением, врач-уролог, хирург-андролог

Покшубина Светлана Дмитриевна

Заведующая отделением, акушер-гинеколог высшей квалификации, хирург-гинеколог

Ступина Светлана Вадимовна

Как проводится УЗИ ГБС?

Сложностей в прохождении ультразвукового обследования органов гепатобилиарной зоны нет. На время проведения УЗИ врач-эксперт просит пациента принять горизонтальное положение и оголить живот. После нанесения геля устраняющего воздушную пробку между электронным датчиком и поверхностью брюшной стенки начинается сканирование. Ультразвуковые лучи передают отражение печени, желчного пузыря, протоков на экран монитора.

При необходимости врач просит пациента принять положение лежа на левом боку. Сканирование печени проводится при задержке дыхания на вдохе. Такая методика обеспечивает опускание печени вниз, что улучшает визуализацию органа. Бывают ситуации, когда пациенту необходимо встать и сделать несколько наклонов вперед.

Оценка сократительной функции желчного пузыря с нагрузкой осуществляется после приема желчегонного завтрака, с интервалом 10 мин. Заранее согласуйте с лечащим врачом продукты для пищевой провокации желчного пузыря. Как правило, применяются: шоколад (30 гр), сметана 25% либо сливки 15% (100-150 гр), яичный желток.

Время обследования в среднем занимает 15-35 мин. После завершения УЗИ остатки геля убираются одноразовой салфеткой. Поверхности датчика обрабатывают дезинфицирующим средством после каждого пациента. Тоже делают и с кушеткой, при этом заменяя одноразовую простыню.

Анализ нормативных показателей УЗИ гепатобилиарной зоны осуществляется в режиме реального времени. Во время процедуры не стесняйтесь задавать вопросы. Специалист ответит на них. Заключение (расшифровка) выдается на руки сразу после процедуры.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Какие бывают противопоказания к УЗИ гепатобилиарной системы?

Применение высокочастотных ультразвуковых волн и неинвазивность метода ультразвуковой диагностики обеспечили минимизацию противопоказаний. Сонография запрещается только в тех случаях, когда общее состояние организма является неудовлетворительным (температура, тошнота, простуда) или есть повреждения в топографической зоне обследования. К ним относятся ссадины, ожоги, воспалительные и гнойные процессы поверхности брюшной стенки. Ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны, проводимое в экстренных случаях, противопоказаний не имеет.

Важно не допустить развития и прогрессирования заболеваний этой важной систем человеческого организма. В запущенных случаях осложнения чреваты летальным исходом. К тому же доступность метода обеспечивает приемлемую стоимость, что позволяет пройти данное исследование.

Первоисточник медцентр «Клиника ABC» / октябрь 2018

Автор статьи: Балалаева Ольга Леонидовна

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: Врач-эндокринолог высшей квалификации

Источник