Гиперденсивные включения это что
Образования надпочечников: тактика ведения
Частота выявления новообразований надпочечников постоянно возрастает, их распространенность составляет 1-10%. Хотя в каждом случае необходимо выявить гормональную активность и злокачественный потенциал, большая часть из них представлена гормонально неакти
Abstract. Detection of adrenal neoplasms frequency is increasing constantly, their estimated at 1 to10%. Although in each case it is necessary to identify hormonal activity and malignant potential, most of them are represented by hormone inactive and benign adenomas. Approximately a fifth of the adrenal formations after further verification are hormone-active or carcinomas that require surgical treatment. The main goal of imaging studies in adrenal incidentalomas is the timely detection of malignant tumors; to determine the characteristics of neoplasms, computed tomography, magnetic resonance imaging and, if necessary, a number of radioisotope studies are used. The size of the lesion detected on computed tomograms exceeding 4-6 cm, its uneven edge or heterogeneity of the structure, an attenuation coefficient of 10 Hounsfield units or higher with a non-contrast study, washout of the contrast agent after 10 or 15 minutes by less than 40%, calcification and invasion in the surrounding tissues suggest the malignancy of the adrenal gland lesion, the likelihood of this increases with a combination of these signs. The developed visualization methods and laboratory evaluation allow to assess their morphological structure and functionality with high confidence. The principles of monitoring the growth and hormonal activity of adrenal formations had been currently developed, but the aspects of the long-term dynamic monitoring remain poorly understood. For citation: Morgunov L. Yu. Аdrenal tumors: management tactics // Lechaschy Vrach. 2020; 12 (23): 18-23. DOI: 10.26295/OS.2020.98.90.004
Резюме. Частота выявления новообразований надпочечников постоянно возрастает, их распространенность составляет 1-10%. Хотя в каждом случае необходимо выявить гормональную активность и злокачественный потенциал, большая часть из них представлена гормонально неактивными и доброкачественными аденомами. Примерно пятая часть образований надпочечников после дальнейшей верификации представляет собой гормонально активные или карциномы, требующие оперативного лечения. Основная цель визуализирующих исследований при инциденталомах состоит в своевременном выявлении злокачественных опухолей; для определения характеристик новообразований используют компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и при необходимости ряд радиоизотопных исследований. Размер выявленного на компьютерных томограммах образования, превышающий 4-6 см, его неровный край или неоднородность структуры, коэффициент ослабления 10 единиц Хаунсфилда или выше при неконтрастном исследовании, вымывание контрастного вещества через 10 или 15 минут менее чем на 40%, кальцификация и инвазия в окружающие ткани предполагают злокачественность поражения надпочечников, вероятность этого повышается при сочетании данных признаков. Разработанные методы визуализации и лабораторная оценка с большой достоверностью позволяют судить об их морфологической структуре и функциональности.
В настоящее время разработаны принципы наблюдения за ростом и гормональной активностью образований надпочечников, однако вопросы длительного динамического наблюдения за ними остаются малоизученными.
Образования надпочечников, случайно обнаруженные при визуальном исследовании, выполненном по причинам, не связанным с их патологией, носят название инциденталом (ИН). Как правило, образования менее 1 см не именуются ИН, и дополнительные диагностические тесты рекомендуются лишь для объемных процессов, превышающих данный размер, при отсутствии клинических симптомов гормональной активности. Быстрое развитие технологий визуализации в последние годы существенно повысило шансы на их обнаружение.
Распространенность ИН составляет от 1% до 8,7% [1] и увеличивается с возрастом, гендерные различия отсутствуют. Например, в стационары Италии ежегодно госпитализируются около 1 450 000 пациентов, у 58 000 из них выявляются ИН [2]. N. Unger (2019) полагает, что распространенность ИН несколько выше – около 3% и увеличивается до 10% у пожилых людей; у 15% пациентов с ИН выявляются признаки их гормональной активности [3]. Хотя данная патология встречается достаточно редко, ее клиническое и экономическое бремя представляется весомым, а вопросы длительного динамического наблюдения пока остаются без ответа.
11-20% выявляемых образований надпочечника являются гормонально активными; с самым высоким риском смертности ассоциированы феохромоцитомы, поэтому их наличие требуется исключить в первую очередь. В 80% случаев в надпочечниках выявляются гормонально неактивные и доброкачественные образования, в то время как распространенность феохромоцитомы составляет от 3,0% до 6,0% адренокортикальной карциномы – от 2,0% до 5,0%. Надпочечник – место метастазирования различных видов рака, встречающихся в 1-2% случаев [4, 5].
Если у пациента ранее выявлялись злокачественные опухоли иной локализации, вероятность того, что ИН окажется метастазом рака, составляет почти 50%. По данным J. T. Lenert с соавт. (2001), адренокортикальная карцинома встречается в 4-5% случаев, но прогноз неблагоприятен из-за частого ее выявления в далеко зашедшей стадии, а ее рецидив является достаточно распространенным явлением. В надпочечник часто метастазирует рак легких, почек, толстой кишки, молочной железы, пищевода, поджелудочной железы, печени или желудка, а сами метастазы нередко бывают двусторонними [6]. Метастатические поражения, как правило, неоднородны по структуре, имеют края неправильной формы и являются двусторонними в 10-15% случаев [7].
Национальное многоцентровое исследование, проведенное по инициативе министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии в период с 1999 по 2004 г., включало 3672 случая ИН у 1874 мужчин и 1738 женщин; средний возраст 58,1 ± 13,0 лет. Средний размер ИН составил 3,0 ± 2,0 см; диаметр образований оказался значимо большим у пациентов с верифицированными адренокортикальными карциномами, феохромоцитомами, развернутым синдромом Кушинга, миелолипомами, метастазами рака, кистами и ганглионевромами (p 10 ЕХ) (69%) выполнялась повторная визуализация. 105 врачам первичного звена, чьи пациенты включались в исследование, была разослана стандартизированная анкета, состоящая из 16 вопросов. Большинство специалистов первичного звена полагали, что подавляющей части пациентов с ИН и отсутствием клинической симптоматики не требуется гормональная оценка (71%) или последующее наблюдение (72%). Проведенное исследование демонстрирует необходимость междисциплинарного подхода к наблюдению пациентов с ИН путем взаимодействия между эндокринологами, хирургами и врачами общей практики [38].
Европейское общество эндокринологии (ESE) опубликовало рекомендации по ведению пациентов с ИН (2017), которые полагают возможным воздержаться от повторного гормонального исследования у пациентов с ИН с нормальным уровнем гормонов при первоначальной верификации образования. Рекомендации ESE также полагают нецелесообразным выполнять повторную визуализацию при размерах образования менее 4 см и явных признаках доброкачественности. Однако на сегодняшний день не существует достаточных доказательств, подтверждающих нецелесообразность динамического биохимического и морфологического наблюдения у пациентов с ИН даже при изначально выявленных доброкачественных и гормонально неактивных образованиях надпочечников, поэтому желательно оценивать структурные признаки и уровень гормонов по крайней мере в течение 5 лет [39].
Обобщая рекомендации, предложенные Американской ассоциацией клинических эндокринологов, Американской ассоциацией эндокринных хирургов, Национальным институтом здоровья США, J. M. Lee с соавт. (2017) свидетельствуют о том, что при наличии образования менее 4 см требуется КТ-визуализация через 6 месяцев, не превышающая в дальнейшем 2 лет, а также проведение гормональных тестов – ежегодно в течение 4-5 лет [40].
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов ориентируют на нецелесообразность динамического наблюдения при низкоплотных гормонально неактивных опухолях по данным первичной КТ, в этих случаях также не показан мониторинг гормональной активности. Исключение составляют новые клинические проявления (появление или клиническое прогрессирование артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, остеопороза), о чем необходимо предупредить пациента. При неопределенном злокачественном потенциале образования требуется контроль размеров через 3-6 мес, а при увеличении максимального размера опухоли за короткий период на 5 мм или росте объема опухоли на 20% необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении. При наличии ССК показан ежегодный контроль уровня кортизола и мониторинг коморбидных состояний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, остеопороза) [41].
Тем не менее круг заболеваний, могущих являться потенциальными предикторами появления гормональной активности ИН, настолько широк, что сводит на нет ограничения к проведению дополнительных визуализирующих и лабораторных исследований в динамике. Так, распространенность артериальной гипертензии среди населения РФ достигает 39,7% [42]. Реальная численность пациентов с СД в РФ составляет не менее 9 млн человек и во всем мире возросла более чем в 2 раза за последние 10 лет [43]. Распространенность ожирения среди россиян с возрастом линейно возрастает у мужчин с 14,3% до 36,3%, а у женщин – с 10,7% до 52,3% [44]. Остеопорозом в России страдают не менее 14 млн человек (10% населения страны), еще у 20 млн граждан России имеет место остеопения [45].
Таким образом, тактика в отношении диагностики, наблюдения и ведения пациентов с новообразованиями надпочечников у разных исследователей практически одинакова. Вопросы лечения пациентов со злокачественными и гормонально активными образованиями решены, но результаты длительного наблюдения за больными с доброкачественными ГНОН пока отсутствуют. Темой для дискуссий остается специальность врача, обеспечивающего дальнейшее наблюдение за пациентом (эндокринолог, врач общей практики, онколог, хирург). Вероятно, создание единого регистра больных с образованиями надпочечников даже в пределах крупного мегаполиса позволит определиться с периодом их наблюдения и тактикой дальнейшего ведения.
Литература/References
Л. Ю. Моргунов, доктор медицинских наук, профессор
ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Россия
Образования надпочечников: тактика ведения/ Л. Ю. Моргунов
Для цитирования: Моргунов Л. Ю. Образования надпочечников: тактика ведения // Лечащий Врач. 2020; 12 (23): 18-23. DOI: 10.26295/OS.2020.98.90.004
Теги: новообразования, аденома, карцинома, злокачественная опухоль
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.
Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).
Причины возникновения узлов
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.
Механизм появления узлов
По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.
Современные методы диагностики
А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.
Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.
Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.
Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях
Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).
В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.
При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.
Гиперденсивные включения это что
Сокращения:
ВЧП — верхнечелюстная пазуха
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОП — основная пазуха
T2-ВИ — T2-взвешенное изображение
FB — fungal ball (грибковое тело)
На сегодняшний день грибковая флора занимает значительную долю среди других этиологических причин хронического риносинусита [1]. Наиболее часто в клинической практике встречается грибковое тело (fungal ball — FB) — неинвазивная форма грибкового риносинусита, представляющая собой конгломерат грибкового мицелия и клеточного дендрита [2]. Несмотря на относительно доброкачественное течение, FB характеризуется хоть медленным, но экспансивным ростом и в ряде случаев приводит к деструкции соседних структур, напоминая тем самым опухолевый процесс. В таких случаях предоперационная диагностика становится наиболее важной для выбора тактики лечения и планирования того или иного объема операции.
Первое описание FB дал J. Mackenzie [3] в 1984 г., отметив наличие плотных включений в толще грибкового конгломерата. Традиционно рентген-картина грибкового тела описывается как снижение пневматизации пазухи с наличием или без хлопьевидных кальцинатов и считается одним из критерием постановки диагноза, при этом, по мнению R. DeShazo и соавт. [4], не являясь высоко патогномоничной. На сегодня портрет FB не ограничивается этой характеристикой и дополнен новыми признаками по данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Тем не менее лишь немногие работы посвящены визуализирующей диагностике FB, кроме того, они представлены в виде разрозненных данных.
Цель исследования — обобщение накопленных знаний о визуализации FB.
Материал и методы
В обзоре использованы данные, представленные научной базой PubMed. Всего было проанализировано более 200 научных публикаций, из них 50 работ, наиболее отражающих тему литературного обзора, вошли в список литературы.
Результаты
Как правило, FB встречается в виде изолированного поражения одной пазухи, составляя 94% от всех случаев [1]. Для удобства проанализированный материл представлен в зависимости от локализации патологического процесса.
Верхнечелюстная пазуха (ВЧП) является наиболее излюбленной локализацией FB. Изначально считали, что формирование FB связано с проникновением пломбировочного материала в полость пазухи при лечении зубов, который служил питательной средой для роста грибов [5, 6]. Именно наличием инородного тела J. Klossek и соавт. [7] объясняли характерные гиперденсивные включения при КТ-картине. Впоследствии эта гипотеза была опровергнута в связи с наличием иной локализации FB, а также отсутствием в анамнезе больных стоматологического лечения [8]. Формирование гиперденсивных (по данным КТ) включений было объяснено метаболизмом грибов [9].
Под гиперденсивными включениями внутри пазухи понимаются участки повышенной плотности, близкой к кости, которые могут быть представлены не только солями кальция, но и другими тяжелыми металлами. Исторически сложилось, что большинство таких включений называются кальцинатами. Впервые эти включения при грибковом риносинусите были описаны в 1985 г. W. Kopp и соавт. [10]. При этом кальцинаты не являются патогномоничным признаком грибкового риносинусита, встречаясь и при других патологиях, и различаются по локализации (в центре или по периферии) и форме (мелкие, линейные, узловые или многоугольные и круглые). Периферическим кальцинат считается, если его центральная точка располагается за пределами воображаемой линии, проведенной на середине расстояния от центра пазухи до ближайшей к кальцинату костной стенке.
Наиболее подробный анализ кальцинатов, встречающихся при грибковых и негрибковых верхнечелюстных синуситах, был проведен J. Yoon и соавт. [11] в 1999 г. Так, у 36 из 510 обследованных пациентов на КТ-изображениях визуализировались кальцинаты. Среди пациентов с грибковым верхнечелюстным синуситом кальцинаты встречались у каждого второго больного (у 20 из 39), при этом 95% кальцинатов имело центральную локализацию. Их распределение по форме было практически одинаковым, при этом круглые кальцинаты в этом исследовании не встречались. Кальцинаты среди пациентов с негрибковым верхнечелюстным синуситом были редкой находкой (у 16 из 371), их отличительной чертой являлись узловая форма и периферическая локализация.
При дифференциальной диагностике FB может оказать помощь не только форма и локализация кальцинатов, но и состояние костных стенок пазухи (наличие склеротических или эрозивных изменений). В ранних исследованиях было отмечено, что склерозированная латеральная стенка встречается у 73% пациентов с FB, а у пациентов с хроническим риносинуситом — лишь в 38% [12]. Впоследствии эти данные были уточнены у пациентов с верхнечелюстным грибковым телом, при этом исследовались не только количественные параметры (толщина костной стенки, выраженная в миллиметрах), но и качественные (плотность костной стенки, выраженная в единицах Хаунсфильда) [13]. Традиционно вышеуказанные параметры костной стенки измеряются в наиболее выраженных по толщине и плотности местах костной стенки [14, 15].
J. Chen и C. Ho [12] предложили проводить исследование в аксиальной плоскости на уровне прикрепления нижней носовой раковины к медиальной стенке ВЧП. Само измерение осуществляли в середине длины костной стенки. По сравнению с контралатеральной здоровой пазухой разница в толщине костного массива уменьшалась в следующем порядке: латеральная, задняя и передняя стенка, при этом статистически значимое утолщение регистрировалось только в латеральной стенке. При исследовании костной плотности последовательность была следующая: задняя, передняя, латеральная стенки. Тем не менее наличие утолщенной по сравнению с контралатеральной стороной латеральной костной стенки является недостаточным для верификации процесса склерозирования. Для этой цели используется коэффициент, равный отношению толщины костной стенки на стороне поражения, выраженной в миллиметрах, к толщине костной стенки здоровой контралатеральной пазухи. Большинство специалистов склонны к мнению, что склероз диагностируется при коэффициенте больше 1,2 [12].
В исследованиях, как правило, намеренно не изучалась медиальная стенка ВЧП, так как эрозия этой структуры является типичной для FB. В результате роста FB оказывает давление на стенки пазухи, и, вероятно, медиальная стенка, как одна из наиболее тонких, истончается [12]. Интересно, что глазничная стенка практически никогда не подвергается эрозивному процессу, что служит важнейшим дифференциальным диагностическим признаком [16, 17]. Возможно, эрозия медиальной стенки связана не только с толщиной костного массива, но и с физиологией пазухи [18, 19].
Значительную трудность представляет диагностика FB без гиперденсивных включений [20]. По современным сведениям, такая КТ-картина встречается в 18—34% случаев [12, 21, 22]. Считается, что для формирования кальцинатов требуется время, поэтому при отсутствии характерной рентген-картины можно предположить более короткое время существования грибкового тела, его медленный метаболизм. Тем не менее специалист обязан поставить диагноз сейчас, а не ждать появления характерных признаков. Для таких случаев C.-F. Ho и соавт. [23] предложили специальный алгоритм диагностики. Так, было отмечено, что склероз латеральной стенки ВЧП, эрозия внутреннего слоя костной стенки и неровные края затемнения по данным КТ встречаются чаще среди пациентов с FB, чем среди пациентов с хроническим риносинуситом негрибковой этиологии. Далее при проведении мультивариативного регрессионного анализа было выявлено, что при тотальном заполнении ВЧП эрозия внутреннего слоя костной стенки является значимым предиктором FB, тогда как при частичном предиктором служат неровные края затемнения.
При наличии нетипичной КТ-картины большое значение имеет МРТ-визуализация [24]. Следует отметить, что интерпретация МРТ-изображений FB требует большого опыта. В T2-взвешенном изображении (T2-ВИ) грибковое тело характерно представлено гипоинтенсивным сигналом и окружено гиперинтенсивной слизистой оболочкой [22, 25, 26]. Тем не менее диагностика FB на основании характерной МРТ-картины только в режиме Т2-ВИ является недостаточной. Во-первых, очень схожая картина может визуализироваться при хроническом негрибковом риносинусите, во-вторых, не всегда масса FB представлена гипоинтенсивным сигналом вопреки широко распространенному мнению [27]. Так, во многих литературных обзорах указано, что такую МРТ-картину одними из первых описали Y. Seo и соавт. [22], встречая ее в 100% случаев. На самом деле гипоинтенсивный сигнал в Т2-ВИ FB встречался в 94% случаев, а в 1 из 17 наблюдений FB было представлено изоинтенсивным сигналом. Незначительная диссоциация при визуализации в Т2-ВИ наблюдалась и при анализе слизистой оболочки. Один случай был представлен изоинтенсивным сигналом, другой — гипоинтенсивным [22]. Разумеется, полученные результаты лишь подчеркивают, что исключения из правил являются его подтверждением, тем не менее наличие нехарактерной картины в Т2-ВИ не должно смущать специалиста и не свидетельствует в пользу отсутствия FB.
Более подробное описание Т2-ВИ-картины FB дали S. Kim и соавт. [28]. Они выявили, что хоть и не всегда основная масса FB представлена гипоинтенсивным сигналом, во всех случаях встречаются участки, близкие к пустому сигналу. При этом визуализация этих участков не зависит от наличия кальцинатов на КТ-изображнии. Схожая картина наблюдается и в Т1-ВИ-режиме. Часто FB представлено участками с очень низкой интенсивностью сигнала и окружено гипоинтенсивной слизистой оболочкой. В ряде случаев грибковое тело имеет гиперинтенсивный сигнал в Т1-ВИ. Ранее предполагалось, что этот признак обусловлен наличием кальция в толще грибковых масс, тем не менее детальный анализ наличия кальцинатов по данным КТ и гиперинтенсивных участков по МРТ не выявил корреляционной связи [28]. Вероятно, укорочение времени Т1-релаксации может быть вызвано не только кальцием, но и другими тяжелыми металлами, такими как железо, цинк или марганец. Возможно, присутствием этих металлов объясняется наличие близких к пустому сигналу участков, визуализируемых в Т2-ВИ [26, 29]. Таким образом, МРТ может пролить свет на патофизиологию FB.
Если относительно визуализирующей диагностики FB в ВЧП накоплен достаточный опыт, то данных об отличительных КТ- и МРТ-признаках FB с локализацией в других пазух немного.
Основная пазуха является второй по встречаемости локализацией FB после ВПЧ. Ранее, согласно данным статистики, считалось, что FB ОП встречается в 4—8% всех случаев, на сегодняшний день эта цифра увеличена до 24,7% [1, 21]. Чаще всего FB ОП присутствует в виде изолированного поражения, но в ряде случаев сочетается с унилатерально или реже с контралатерально расположенным FB ВЧП. Иногда встречается билатеральное поражение ОП, при этом авторы не описывают состояние межпазушной перегородки [30].
Несмотря на общность патологического процесса, можно предположить, что FB ОП проявляет себя по-иному, нежели в ВЧП. Вероятно, это связано с различиями в аэродинамике пазух, а также анатомическим положением. Так, P. Nicolai и соавт. [5] утверждали, что при локализации FB в ОП кальцинаты встречаются реже, чем при локализации в ВЧП (71,9% против 4,3%), отмечая высокую доказательную ценность этого наблюдения. Необходимо подчеркнуть, что данная связь не была выявлена в последующих исследованиях [31]. Структурные костные изменения наблюдаются во всех стенках пазухи, при этом нет достоверных данных о превалировании склеротических или эрозивных процессов [32].
При FB ОП как клиницисту, так и врачу визуализирующей диагностики следует предполагать злокачественное течение. Имеется мнение, что при длительном нахождении FB возможно его перерождение в инфильтративную форму [33]. Интересным является наблюдение Y.-K. Kim и соавт., описавших наличие экстраназального инфильтративного процесса при FB [34].
Для ретроскпективного анализа были отобраны 13 пациентов с предполагаемым диагнозом FB (3 в ВЧП, 8 в ОП, 1 в обоих пазухах), у которых при МРТ с контрастированием наблюдались расширение кавернозного синуса с наличием или без дефекта его стенок, утолщение и контрастное усиление твердой мозговой оболочки, а также некроз мягких тканей лица и шеи (cervicofacial tissue infarction), определяемый как область со сниженной интенсивностью или отсутствием контрастного усиления при Т1-ВИ [35]. При гистологическом исследовании операционного материала инвазивный характер грибкового поражения регистрировался лишь у одного пациента, у которого также наблюдались некротические изменения мягкий тканей лица. У остальных пациентов был подтвержден диагноз FB, при этом ни у одного из них не визуализировался некроз мягких тканей. Авторы исследования утверждают, что только некроз мягких тканей свидетельствует в пользу инвазивного процесса, при этом расширение кавернозного синуса, контрастное усиление прилегающей твердой мозговой оболочки могут визуализироваться при FB, встречаясь чаще при локализации в ОП, чем в ВЧП [34]. Таким образом, при FB ОП в качестве дополнительного метода исследования необходимо выполнять МРТ с контрастированием с целью дифференциальной диагностики с инвазивным процессом.
FB решетчатого лабиринта встречается не более чем в 2% случаев и чаще представлено в виде комбинации с уни- или контралатеральным поражением ВЧП, реже — ОП [1]. В сообщениях об изолированном поражении решетчатой пазухи FB часто отмечаются снижение остроты зрения вплоть до полной потери и диплопия. Как правило, при подобных случаях описывается поражение задней группы решетчатых клеток, а также развитие FB в клетке Оноди [36—39]. Более доброкачественное течение определяется при локализации в сфеноэтмоидальном углублении [40]. Вероятно, ввиду малых размеров решетчатых клеток рост FB приобретает злокачественное течение, поэтому любой процесс в решетчатой пазухе требует пристального изучения. Также следует уделять особое внимание дифференциальной диагностике FB с аллергическим грибковым риносинуситом, так как решетчатый лабиринт является излюбленной локализацией последнего [41]. Помощь в данной ситуации может оказать состояние lamina papyracea, которая часто визуализируется истонченной или вовсе отсутствует из-за постоянного воздействия аллергического муцина [42].
FB в лобной пазухе встречается в 1—2% случаев [1]. Одним из первых столько редкую находку описали K. Gupta и соавт. в 1973 г. [43]. В целом диагностический поиск FB в лобной пазухе не отличается от других локализацией, в ряде случаев патология может маскироваться под мукоцеле или опухоль лобной пазухи [44].
До сих пор остается неизвестным, что и каким образом способствует попаданию грибковых спор внутрь пазухи и формированию FB. Более того, FB может возникнуть и в concha bullosa. В мировой литературе имеется менее 10 наблюдений FB в concha bullosа, при этом сама concha bullosа встречается в 14—53% случаев [45]. В одних случаях грибковый процесс существует изолированно, в других — в комбинации с синуситом. В одних на КТ не имеется каких-либо признаков, свидетельствующих в пользу FB, и диагноз ставится лишь интраоперационно, для других характерна картина, ничем не отличающаяся от FB в пазухе. Впрочем, ни один из авторов не описывает эрозию стенок [46—50]. В целом, являясь результатом миграции передних решетчатых клеток в толщу средней раковины, concha bullosа функционирует больше как пазуха, чем как носовая раковина. Поэтому при визуализации следует стараться найти соустье, оценить его состояние.
Заключение
Таким образом, FB имеет множество масок и может локализоваться во всех околоносовых пазухах и похожих на них воздухоносных полостях. Тем не менее опыт интерпретации КТ- и МРТ-результатов и знание характерных особенностей FB в зависимости от локализации поможет поставить точный диагноз.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.