Гипогликемия что это такое при сахарном диабете 2 типа
Гипогликемия у больных сахарным диабетом
Головной мозг всегда нуждается в определённом количестве глюкозы, в этом состоит опасность гипогликемии. Гипогликемия – состояние, когда сахар в крови понижается меньше, чем до 3 ммоль на литр. Запущенное состояние гипогликемии может обернуться комой и последующим летальным исходом. Обычно, гипогликемия проявляется лишь у пациентов с сахарным диабетом на инсулинотерапии или приёме других сахароснижающий препаратов. В случае возникновения гипогликемии у диабетика, нужно очень быстро предпринимать меры.
Причины возникновения гипогликемии
Симптоматика гипогликемии
Что делать, если случился приступ гипогликемии
В первую очередь немедленно прекратить физические нагрузки, измерить уровень сахара крови, употребить быстроусвояемые углеводы (например, 4 ч.л. сахара или стакан фруктового сока). Спустя 10-15 минут снова измерить уровень сахара и убедиться, что он в норме. Не нужно пытаться купировать гипогликемию с помощью медленных углеводов, они медленно повышают уровень сахара, в данном случае этого не нужно! При тяжёлом состоянии гипогликемии необходимо вызвать скорую помощь, из тяжёлого состояния поможет выйти внутривенное введение глюкозы до восстановления сознания.
Профилактика развития гипогликемии
Существует ряд советов, помогающий предотвратить гипогликемию или вовремя среагировать на её симптомы:
Особого внимания заслуживают приступы гипо в ночные часы. Причинами могут послужить передозировка инсулина перед последним приёмом пищи или усиленная физическая активность в вечернее время. Чтобы предотвратить ночные приступы можно регулярно (например, раз в неделю) измерять сахар крови в 2-4 часа ночи, для контроля. О ночном приступе гипо может свидетельствовать влажная постель на утро, головные боли, а также ночные кошмары.
Очень важно предупреждать состояние гипогликемии, оно может быть очень опасно. Ведь без необходимого количества глюкозы мозг человека не способен правильно функционировать. Если гипогликемии будут регулярными, возможны и дальнейшие осложнения сахарного диабета, например, нейропатия. Главное – правильно рассчитывать дозы инсулина и не увлекаться физическими упражнениями при сахарном диабете.
Гипогликемия: причины, симптомы, лечение, профилактика
Под гипогликемией понимают снижение уровня глюкозы в крови до критических значений. Это опасное состояние, которое приводит к нарушению работы головного мозга внутренних органов, а на тяжелой стадии – к непоправимым последствиям или летальному исходу из-за гипогликемической комы.
Симптомы этого состояния разнообразны и зависят от причины патологии и особенностей конкретного пациента. Своевременная диагностика и контроль концентрации сахара позволяют не допустить тяжелых осложнений и сохранить привычный уклад жизни.
Причины гипогликемии
Снижение уровня сахара в крови – это не заболевание, а состояние, возникающее при ряде нарушений углеводного обмена в организме.
Глюкоза, как источник энергии, определяет работу внутренних органов и состояние человека в целом. К падению концентрации сахара особенно чувствителен головной мозг. Он работает интенсивнее всех остальных органов, потребляет повышенное количество «топлива», не способен делать его запасы и поэтому полностью зависим от непрерывного поступления глюкозы с током крови.
В организме здорового человека излишки глюкозы из поступивших с пищей углеводов хранятся в печени в виде гликогена – молекулы, состоящей из множества связанных между собой молекул глюкозы, которая при необходимости расщепляется и всасывается в кровь. Так обеспечивается бесперебойная работа органов. Таким образом, любые патологии печени могут привести к гипогликемии.
Также это состояние возникает в результате заболеваний желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания глюкозы, почечной недостаточности (усиленное выведение сахара с мочой), онкологических заболеваний поджелудочной железы и некоторых врожденных патологий.
Гипогликемия, возникающая вследствие болезней, называется патологической. В отличие от нее, физиологическая гипогликемия развивается у здоровых людей при голодании, обезвоживании, эмоциональных стрессах или чрезмерной физической нагрузке, приеме некоторых препаратов и алкоголя.
У женщин гипогликемия иногда отмечается при беременности в связи с тем, что часть глюкозы матери тратится на развитие плода. Гипогликемия у детей развивается в первые часы или дни после рождения и бывает временной и постоянной. Факторы риска включают недоношенность, наличие диабета у матери, асфиксию при рождении, врожденные аномалии поджелудочной железы.
Симптомы и типы гипогликемии
Гипогликемия характеризуется различными признаками, характер и тяжесть которых зависят от конкретного пациента и причины, вызвавшей патологию.
К основным признакам этого состояния относятся навязчивое чувство голода, повышенная потливость, тошнота и рвота, слабость, дрожь в конечностях, учащенное сердцебиение, снижение концентрации, сонливость, зрительные расстройства (затуманенность зрения, двоение и «мошки» в глазах), паника и беспокойство, бледность лица.
Диагностика гипогликемии
Признаки этого состояния достаточно характерны, и первичный диагноз с высокой вероятностью ставится после беседы с пациентом и его осмотра. Сложность представляет только выяснение истинной причины, вызвавшей эту патологию. Поэтому для диагностики применяют широкий спектр лабораторных и инструментальных методов обследования.
В первую очередь при подозрении на гипогликемию проводят анализ крови на уровень сахара, который при этом состоянии опускается ниже 3,5 ммоль/л. Этот тест может давать необъективные результаты, поскольку на концентрацию сахара влияют многие факторы, а также время суток.
Важное диагностическое значение имеет определение показателя гликозилированного гемоглобина (HBA1c). Это устойчивое соединение гемоглобина А с глюкозой в эритроцитах крови: чем больше в крови глюкозы, тем выше уровень HBA1c. На протяжении жизни эритроцита (120 дней) это соединение продолжает циркулировать в крови, и определение концентрации HBA1c позволяет выявить истинную концентрацию глюкозы в течение последних двух-трех месяцев.
С целью установить причину гипогликемии проводят анализ крови на гормоны (в частности, щитовидной железы и надпочечников), присутствие избытков алкоголя и медикаментов, анализ мочи, биопсию печени и поджелудочной железы для подтверждения недостаточной выработки ферментов, УЗИ, МРТ и КТ внутренних органов.
Лечение гипогликемии
Прежде всего, при появлении признаков этого состояния необходимо обеспечить организм глюкозой. Пациентам в сознании следует дать быстро усваиваемые углеводы: сладкие напитки (фруктовый сок, компот, чай, подслащенную воду) и сладости (конфеты, мармелад, мед, сахар в чистом виде).
При состоянии средней тяжести вводят раствор глюкозы/декстрозы внутривенно и/или подкожно, глюкагон подкожно или внутримышечно.
При гипогликемической коме применяют капельницы с физраствором, инсулином и электролитами.
В первую очередь медицинская помощь при гипогликемии направлена на лечение основного заболевания, вызвавшего патологию.
Гипогликемия: распространенность и факторы риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в условиях стационарного лечения
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Гипогликемия является одним из наиболее частых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, она встречается чаще, чем нежелательные явления, связанные с гипергликемией, особенно среди пожилых пациентов с длительным стажем диабета и сопутствующей патологией. К основным причинам гипогликемии у госпитализированных больных относятся: уменьшение количества и/или калорийности потребляемой пищи в периоперационном периоде либо в связи с тяжестью состояния больного; несоответствие дозировки инсулина короткого действия количеству потребляемой пациентом пищи; изменения в режиме или резкое прекращение энтерального или парентерального питания; незнание симптомов гипогликемии или неспособность пациента сообщить об имеющихся у него симптомах. Недостаточность знаний о гипогликемических состояниях у медицинского персонала, непредсказуемость возникновения эпизодов голодания у конкретного пациента, задержка в передаче информации от врачей к медицинским сестрам и наоборот, многообразие задач при купировании эпизода гипогликемии, отсутствие скоординированности между кормлением пациента, контролем гликемии и введением ему инсулина — все это приводит к развитию гипогликемии и ее осложнений. Мультидисциплинарная помощь, ориентированная на больного, может помочь идентифицировать пациентов, находящихся в группе риска, предотвратить возникновение гипогликемии, а также оптимизировать ее лечение.
Ключевые слова: гипогликемия, сахарный диабет 2 типа, факторы риска, инсулинотерапия, глюкоза, гликемия, прогноз, интенсификация лечения, смертность.
Для цитирования: Беляева Н.Г. Гипогликемия: распространенность и факторы риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в условиях стационарного лечения. РМЖ. 2020;1:40-42.
Hypoglycemia: prevalence and risk factors in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus
Volga Research Medical University, Nizhny Novgorod
Hypoglycemia is one of the most common complications in patients with diabetes mellitus DM2. Its incidence is more common than the adverse events associated with hyperglycemia, especially among elderly patients with long-term diabetes, suffering from comorbidities. The following main causes of hypoglycemia in hospitalized patients are: reducing the quantity and/or caloric intake in the perioperative period or due to the patient condition; inconsistency of short-acting insulin dosage to the food intake quantity by the patient; changes in regimen or rapid cessation of enteral or parenteral nutrition; ignorance of hypoglycemia signs or patient’s inability to report his signs. The lack of knowledge in healthcare personnel on hypoglycemic signs, suddenness of signs concerning starvation in a particular patient, delay in the communication between healthcare personnel and doctors, lack of data fr om the doctor in occurrence of hypoglycemic episode, tasks manifold to relieve the hypoglycemic episode and their necessity to be performed simultaneously, the absence of coordinated actions in relation to the patient such as feeding, glycemic control and insulin administration — all this leads to the development of hypoglycemia and its complications. Multidisciplinary treatment targeted at the patient can help identify patients at risk, prevent this complication from occurring, and help optimize the treatment of hypoglycemia.
Keywords: hypoglycemia, type 2 diabetes mellitus, risk factors, insulin therapy, glucose, glycemia, prognosis, treatment intensification, mortality.
For citation: Belyaeva N.G. Hypoglycemia: prevalence and risk factors in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus. RMJ. 2020;1:40–42.
Введение
По данным R. Silbert et al. (2018), количество зарегистрированных различными исследователями эпизодов гипогликемии при сахарном диабете (СД) 2 типа широко варьирует, поскольку отмечается выраженная гетерогенность в том, как определяется и как измеряется гипогликемия. В соответствии с критериями Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) при уровне глюкозы в плазме менее 3,9 ммоль/л у пациента с СД 2 типа требуется исключение развивающейся гипогликемии [1]. В Национальных алгоритмах специализированной помощи больным сахарным диабетом гипогликемия определяется как снижение уровня глюкозы в плазме менее 2,8 ммоль/л при наличии клинической симптоматики или менее 3 ммоль/л без симптоматики [1–7].
Известно, что лечение гипогликемии является дорогостоящим мероприятием [7, 8], медицинские расходы на лечение данного осложнения и его последствий в США оцениваются примерно в 1,8 млрд долл. в год [9].
Распространенность гипогликемии достаточно велика [10–15]. В рандомизированных контролируемых исследованиях частота развития тяжелой гипогликемии варьировала от 0,7 до 12 случаев на 100 человеко-лет. В обсервационных исследованиях было установлено, что частота госпитализаций или обращений за неотложной помощью пациентов с СД по поводу гипогликемии равнялась 0,2 случая на 100 человеко-лет для пациентов, не получавших инсулин или препараты сульфонилмочевины, и 2 случая на 100 человеко-лет для пациентов, в лечении которых применялись все вышеуказанные препараты [1].
Распространенность и факторы риска развития гипогликемии
Известна распространенность гипогликемии и в амбулаторной практике. В одном из исследований было показано, что за 6 мес. 1–4% пациентов, не получавших инсулин, обратились за медицинской помощью по поводу гипогликемии, а 46–58% больных сообщили о наличии симптомов гипогликемии своим лечащим врачам. В течение 12-месячного периода 4–17% пациентов, получавших инсулин по поводу СД 2 типа, отметили, что нуждаются в помощи специалиста в связи с развитием у них гипогликемии, а 37–64% испытывали какие-либо гипогликемические симптомы. В данном исследовании также было показано, что гипогликемия чаще всего встречалась у пожилых пациентов с множественными или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у пациентов с большим стажем СД, а также у больных, уже имевших в анамнезе эпизоды гипогликемии. Использование инсулина, препаратов сульфонилмочевины и голодание также повышали риск возникновения гипогликемии. Таким образом, со всей очевидностью была доказана необходимость комплекса усилий по снижению риска гипогликемии, включая возможность уменьшения интенсификации лечения, использование диеты, самоконтроль СД и социальную поддержку у данной категории пациентов [13].
R.G. McCoy et al. (2018) провели ретроспективное исследование с целью установить, как часто пациентов, госпитализированных по поводу гипогликемии или гипергликемии, повторно госпитализируют в связи с развитием гипо- или гипергликемии в течение 30 дней после первой госпитализации. За 5-летний срок наблюдения зарегистрировали 6419 эпизодов госпитализации по поводу гипогликемии, в 1,2% случаев пациентов повторно госпитализировали в связи с развитием гипогликемии, в 0,2% случаев — в связи с повторными эпизодами гипергликемии, в 8,6% случаев — в связи с другими причинами. С гипергликемией было связано 6872 госпитализации, в 4% случаев пациенты были повторно госпитализированы в связи с развитием гипергликемии, в 0,4% — в связи с гипогликемией, в 5,4% — в связи с другими причинами. Госпитализации в связи с повторными эпизодами гипогликемии были более часты у пациентов в возрасте 75 лет и старше, чем у пациентов моложе 45 лет (отношение рисков 13,3, 95% доверительный интервал от 2,4 до 73,4). Исследователями был сделан вывод о том, что пациенты, поступившие в стационар в связи с гипергликемией, более часто госпитализируются в связи с повторными эпизодами гипергликемии, в то время как лечившиеся в стационаре по поводу гипогликемии повторно госпитализируются в связи с другими причинами [16].
R.G. McCoy et al. (2016) изучали влияние интенсификации лечения на развитие тяжелой гипогликемии у страдающих СД. Был проведен ретроспективный анализ пациентов, поступивших в стационар в течение 12-летнего периода. В исследование включили больных, уровень гликозилированного гемоглобина (НbA1C) у которых составил
менее 7%. Под интенсификацией подразумевалось назначение дополнительной гипогликемической терапии для достижения целевых показателей НbA1C у соответствующей категории пациентов. В базу данных этого исследования вошло 31 542 пациента (медиана возраста составила 58 лет, интерквартильный размах — от 51 до 65 лет). Была выделена группа, в которую включили больных старше 75 лет, с терминальной стадией хронической почечной недостаточности или наличием 3 хронических заболеваний, — группа так называемой «высокой степени клинической сложности». При использовании у пациентов данной группы интенсивной сахароснижающей терапии риск возникновения тяжелой гипогликемии повышался с 1,74 до 3,04%. У пациентов среднего возраста без серьезной сопутствующей патологии риск развития гипогликемии составлял 1,02%, интенсификация лечения не приводила к значимому риску гипогликемических осложнений — риск возникновения гипогликемии в течение 2 лет на фоне интенсификации лечения составил 1,3%. Таким образом, тяжелая гипогликемия, требующая амбулаторной помощи или госпитализации, достоверно чаще отмечалась у пациентов с «высокой степенью клинической сложности» по сравнению с данным показателем у пациентов, не относившихся к этой группе (2,9 против 1,2% соответственно, р Литература
Только для зарегистрированных пользователей
Гипогликемия и точность глюкомет
Гипогликемия является распространенной проблемой людей с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов. Гипогликемия — острое состояние, при котором уровень глюкозы в крови опускается ниже 3,3-3,5 ммоль/л (в капиллярной и венозной крови). При низком уровне глюкозы, в первую очередь, страдают клетки головного мозга.
Это опасное состояние требует немедленных действий для предотвращения развития тяжелых последствий: потери сознания и развития гипогликемической комы. При повторяющихся эпизодах гипогликемии увеличивается риск сердечно-сосудистых катастроф (инфарктов и инсультов), особенно у людей пожилого возраста. (1,2)
Симптомы гипогликемии
Симптомы гипогликемии должны знать как сами больные сахарным диабетом, так и их близкие люди, для того, чтобы вовремя принять меры для купирования состояния.
Чувствительность к гипогликемиям у людей с диабетом разная, иногда люди совсем не ощущают это состояние. Поэтому, при появлении каких-либо неприятных ощущений или изменения самочувствия, нужно измерить сахар крови глюкометром и исключить развитие гипогликемии.
Предположим, что человек с сахарным диабетом 1-го типа встаёт утром и измеряет уровень глюкозы крови. Если его реальное значение глюкозы крови (лабораторное измерение) равно 3,6 ммоль/л, то согласно действующему стандарту точности ISO 15197:2013 (ГОСТ Р ИСО 15197-2015), показания глюкометра могут быть в пределах от 2,8 до 4,4 ммоль/л (3,6 ± 0,8 ммоль/л). Разберём, какие разные действия предпримет человек при сахаре крови 2,8 ммоль/л и 4,4 ммоль/л. (4)
При значении 2,8 ммоль/л нужно срочно принять быстроусвояемые углеводы и через 15 минут произвести повторное измерение глюкозы. Инъекцию болюсного инсулина перед едой можно сделать только после того, как уровень сахара повысится до 4 ммоль/л. Нельзя садиться за руль автомобиля, пока глюкоза крови не повысится. Возможно, потребуется обратиться к врачу. (3)
При значении 4,4 ммоль/л прием дополнительных углеводов не нужен, можно сделать инъекцию инсулина перед едой. Возможно сесть за руль и поехать на работу. В результате таких действий гипогликемия не будет купирована и сахар в крови может снизиться еще сильнее, что крайне опасно.
При использовании глюкометра Контур Плюс действия будут одинаковыми. Потому что доказанное в исследовании (5) возможное отклонение от лабораторного значения составляет 0,3 ммоль/л. То есть диапазон показаний глюкометра будет в пределах от 3,3 до 3,9 ммоль/л (3,6 ± 0,3 ммоль/л). Человек должен будет сначала купировать гипогликемию, а затем уже вводить инсулин или садиться за руль.
1. Доскина Е.В., Алмазова И.И., Танхилевич Б.М. Роль гипогликемии в развитии сердечно-сосудистых катастроф (опыт клинических исследований). CardioСоматика. 2018; 9 (3): 47-53.
2. Кондратенко А.В.Особенности течения и исходы тяжёлых гипогликемий при сахарном диабете Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2015; Том 5. Выпуск 5: 514
3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019
4. ГОСТ Р ИСО 15197-2015 Тест-системы для диагностики in vitro. Требования к системам мониторинга глюкозы в крови для самоконтроля при лечении сахарного диабета
Имеются противопоказания. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом и ознакомиться с руководством пользователя. РУ № РЗН 2015/2602 от 14.06.2019 г., №РЗН 2015/2584 от 17.12.2018 г.
Урок 7. Гипогликемия
Что такое гипогликемия?
Гипогликемия — это уровень глюкозы в крови ≤ 3,9 ммоль/л вне зависимости от того, испытываете ли вы симптомы или нет. Название происходит от греческих «гипо» — низкий, «глик» — сладкий, «емия» — кровь. В разговорном жаргоне часто гипогликемию называют «гипо». Опасность гипогликемии состоит в том, что глюкоза постоянно необходима клеткам головного мозга.
Без глюкозы головной мозг не сможет нормально функционировать, что может привести к потере сознания (коме) и смерти.
У здорового человека есть 2 механизма защиты от гипогликемии: при снижении уровня глюкозы в крови (например, при физической нагрузке) мгновенно прекращается выработка собственного инсулина, а из печени в кровь начинает поступать глюкоза — уровень глюкозы в крови повышается, и гипогликемия не развивается.
Гипогликемия, как правило, развивается только у пациентов с сахарным диабетом, получающих терапию инсулином или другими сахароснижающими препаратами. Мгновенно удалить из крови избыток сахароснижающих препаратов или инсулина невозможно (исключение — введение инсулина при помощи инсулиновой помпы, действие которой можно приостановить), а глюкоза в кровь из печени может поступать достаточно медленно или ее может не хватить для восстановления нормального уровня в крови. Именно поэтому гипогликемии при сахарном диабете требуют безотлагательных мер.
Иногда вы можете испытывать симптомы гипогликемии при нормальных значениях уровня глюкозы крови (выше 3,9 ммоль/л) — такие гипогликемии называются ложными. Они возникают в случае, если вы длительное время жили с высоким уровнем глюкозы крови и привыкли к нему. Ложные гипогликемии не опасны и не требуют никаких мероприятий. Организм постепенно адаптируется к нормальному уровню глюкозы в крови и ложные гипогликемии прекратятся.
Причины и симптомы гипогликемии
Причин возникновения гипогликемии очень много. После лечения гипогликемии надо проанализировать, что же явилось причиной этого состояния, чтобы в дальнейшем снизить вероятность ее повторения.
Лечение гипогликемии
Лечение легкой гипогликемии
Что делать дальше?
Если до следующего приема пищи еще очень долго (например, гипогликемия развилась ночью), то после купирования гипогликемии целесообразно съесть еще 1 медленноусвояемую ХЕ (1 кусок хлеба, например, или несколько крекеров, или батончик мюсли).
Нецелесообразно купировать гипогликемию шоколадом и шоколадными конфетами, бутербродами с маслом, сыром, колбасой, поскольку содержащиеся в них жиры замедляют всасывание углеводов.
Лечение тяжелой гипогликемии
Правила выведения из тяжелой гипогликемии:
Что можно сделать до приезда бригады скорой медицинской помощи?
Профилактика гипогликемии
Помните, что физическая активность требует дополнительного приема углеводов или снижения дозы инсулина. Подробнее об этом читайте в статье «физическая активность».
Что еще надо знать о гипогликемии?
Для дополнительной безопасности всегда носите медицинский браслет/брелок/кулон с вашими данными и информацией о вашем заболевании
Можно носить с собой «паспорт пациента с сахарным диабетом», где будет написано о заболевании, проводимой терапии, указана просьба срочно вызвать бригаду Скорой медицинской помощи в случае неадекватного поведения или отсутствии сознания, телефон вашего врача и других людей, которым нужно сообщить о случившемся.