миофасциальная блокада что это такое
Блокада триггерных точек
Патогенез миофасциального синдрома сложный и до конца не изученный, но точно известно, что блокада триггерной точки способствует уменьшению боли, нормализует функционирование мышцы. Процедуру проводят в медицинском центре «СмартМед» в Ростове-на-Дону. Она является одним из самых действенных методов купирования миофасциального болевого синдрома.
Что такое миофасциальный синдром?
Это хроническое болезненное состояние, для которого характерно формирование в мышцах триггерных или болевых точек. Триггеры представляют собой участки спазмированной мышечной ткани. Эти локальные уплотнения могут появляться в мышечной ткани и фасциях, в любой части тела. Они небольшого размера, до 1-3 мм. Могут объединяться в группу, образуя триггерные зоны, диаметром до 1 см.
Основные признаки заболевания:
Казиева Аминат Зиявовна
Ростовский государственный медицинский университет
Миофасциальная боль может возникать в любых скелетных мышцах. К провоцирующим факторам ее появления относятся болезни позвоночника, чрезмерная одномоментная или часто повторяющаяся физическая нагрузка, резкие движения, переохлаждение, стрессовые ситуации, длительная неподвижность.
Триггерные точки находятся в скелетных мышцах
Вероятность возникновения триггеров высока у людей, которые ведут малоподвижный образ жизни. А также пациентов с болью в пораженном внутреннем органе или суставе, провоцирующей напряжение мышцы.
Заболеванию наиболее подвержены люди старше 35 лет, в молодом возрасте оно встречается редко. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще, нежели женщины, поскольку из-за чрезмерных нагрузок на спину имеют заболевания позвоночника.
В зависимости от патогенеза миофасциальный болевой синдром бывает несколько видов:
Болевой синдром может быть острым, подострым и хроническим. Хроническая боль ослабевает в состоянии покоя, активируется под воздействием провоцирующих факторов.
Выделяют 3 стадии развития болезни:
Механизм формирования триггерных точек и их виды
Триггерные зоны бывают 3 видов:
Казиева Аминат Зиявовна
Ростовский государственный медицинский университет
Их тип определяет невролог во время диагностики.
Триггерные точки появляются в мышцах шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника
Миофасциальный синдром относится к неврологическим заболеваниям, поэтому формирование триггерных точек происходит из-за нарушений в работе центральной или периферической нервной системы (не без участия провоцирующих факторов). В результате нарушается нервная регуляция мышечной ткани, возникает спазм и боль. Формируются триггерные зоны, из-за чего повышается тонус мышц и снижается их сократительная способность. Болевые ощущения иррадиируют в другие участки по ходу иннервации мышечных волокон.
Поскольку заболевание существенно ухудшает качество жизни человека, снижает работоспособность, его нужно вовремя лечить. В борьбе с этой болезнью эффективна инъекционная терапия, которая предполагает блокаду триггерных точек. Она уменьшает боль и восстанавливает подвижность.
Показания к проведению блокады триггерных точек при миофасциальном болевом синдроме
Для заболевания характерно постепенное развитие болевой симптоматики. Сначала боль возникает только после нагрузок, а затем сохраняется даже в состоянии покоя. Очень часто болевые ощущения отдаленные, локализуются не в самих триггерах, а участках тела, связанных с пораженной областью.
Казиева Аминат Зиявовна
Ростовский государственный медицинский университет
Хоть заболевание и не опасно для жизни, но влияет на физическое состояние. Хроническая боль изматывает пациента не только физически, но и эмоционально. Важно обратиться за квалифицированной неврологической помощью, пока состояние еще не критично.
Блокада триггерной точки при миофасциальном синдроме требуется в таких случаях:
Симптоматика зависит от пораженной зоны. Помимо боли, не редкость вегетативные нарушения. Невролог из центра «СмартМед» поможет выявить истинную причину болевого синдрома, назначит только необходимое дополнительное обследование.
Примечание! Врачи предупреждают, что хроническая боль в любом участке тела, которая ухудшает самочувствие, должна стать поводом для обращения в клинику.
Методы диагностики миофасциального синдрома
Опытный невролог без проблем выявляет триггерные зоны. В ходе осмотра врач обнаруживает следующее:
Во время визуального обследования доктор обязательно определяет тип точек, выслушивает все жалобы пациента. Для постановки окончательного диагноза и выяснения причины болезни, врач проводит инструментальное обследование. Это может быть МРТ, КТ или рентгенография позвоночника.
В клинике “СмартМед” можно пройти магнитно-резонансную томографию позвоночника на новом томографе Siemens Symphony 1,5 Тесла.
В ходе неврологического осмотра оценивают рефлексы, состояние мышц
Поскольку активизация триггерных зон иногда обусловлена соматическими заболеваниями, невролог назначает дообследование, консультацию профильных специалистов.
Методы дополнительного обследования:
Казиева Аминат Зиявовна
Ростовский государственный медицинский университет
Что такое миофасциальный болевой синдром и почему он может быть у каждого?
Гиподинамия, ежедневные однообразные движения или статичные позы, возраст 40+ — все эти факторы ведут к появлению миофасциального болевого синдрома. Спазм и боль в мышцах порой вызывают такой дискомфорт, что не дают вести привычный образ жизни и даже могут спровоцировать депрессию. К сожалению, миофасциальному болевому синдрому может быть подвержен любой взрослый человек.
Вместе с врачом-нейрохирургом Андреем Шипаем разбираемся, почему возникает боль, можно ли избавиться от нее навсегда и существуют ли рабочие способы профилактики миофасциального болевого синдрома (спойлер: да).
1. Что такое миофасциальный болевой синдром?
— Миофасциальный болевой синдром (МФБС) — бич современности. Это хронические боли в любой части скелета: пояснице, грудном и шейном отделах, руках, ногах.
Боль — следствие неадекватного функционирования группы клеток в определенной зоне. Это связано с нарушением питания и работы мышцы.
Иногда боли при МФБС маскируются под другие заболевания (например, гастрит). Либо наоборот — различные заболевания «притворяются» миофасциальным болевым синдромом. А впоследствии врачам приходится иметь дело, допустим, с опухолью или инфарктом.
В любом случае при появлении болей нужно пройти полное обследование, чтобы понять,
с каким конкретно заболеванием необходимо бороться.
Пациентов, которые обращаются с болями в позвоночнике, большое количество. Однако более чем у 80% из них боли имеют функциональный характер, то есть не связаны с механическими повреждениями или органическими изменениями в организме.
2. Почему возникает заболевание?
— Постоянные однотипные движения либо нахождение в одной позе вынуждают человека расходовать больше энергии в конкретно взятой мышце: грушевидной, трапециевидной, широчайшей и т. д.
Это заболевание крайне широко распространено, хотя в международной классификации болезней его нет.
Его лечением занимаются неврологи, травматологи, нейрохирурги, ревматологи и спортивные врачи.
3. Какими симптомами сопровождается МФБС?
— Болевой синдром бывает:
4. Какие факторы провоцируют возникновение МФБС?
— Основные провоцирующие факторы — это:
Часто МФБС возникает у спортсменов, закончивших карьеру и переставших заниматься спортом.
5. Кто в группе риска развития МФБС?
— Все мы, за исключением детей, которые более подвижны и часто меняют позу, подвержены этому синдрому. Кто-то сгибается над столом, кто-то ездит за рулем, кто-то таскает тяжести. Поэтому МФБС может возникнуть у любого взрослого человека.
Но в первую очередь в группе риска:
Также с возрастом риск появления МФБС становится выше. Заболевание чаще дебютирует у людей после 40.
6. Какое лечение требуется при миофасциальном
болевом синдроме?
— Прежде всего нужно не заниматься самолечением, а обратиться к врачу. После диагностики будут подобраны соответствующие методы. В случае с МФБС лечение чаще всего комплексное, включающее сразу несколько форматов.
Как правило, назначают нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики и миорелаксанты.
Это так называемые блокады — разовые инъекции обезболивающих препаратов в нервные сплетения. То есть это деблокирующая процедура, которая необходима, если мышца слишком напряжена. Особенно важно адекватно расслабить мышцу на фоне приема препаратов, чтобы она адекватно получила питание.
Локально в триггерную точку колют противовоспалительный препарат либо вводят плазму, обогащенную тромбоцитами.
При длительных изнурительных болях бывает необходима работа с психиатром и прием антидепрессантов.
Используется на финишном этапе, когда в лечении достигнут определенный успех, и его надо закрепить. Методики лечения будут отличаться в зависимости от того, какой именно врач занимается пациентом.
Больше всего в этом методе лечения и реабилитации преуспели спортивные врачи.
7. Какие средства для наружного применения актуальны?
— Препараты для н аружного применения хорошо использовать в комплексе, так как одними лишь мазями и кремами миофасциальный болевой синдром не вылечить.
Миофасциальный синдром
Что такое миофасциальный синдром?
Миофасциальный болевой синдром (МФБС) – неврологическое нарушение, при котором происходит непроизвольное сокращение мышц, сопровождающееся интенсивной болью. Диагностикой и лечением данного заболевания занимаются невролог и нейрохирург.
Миофасциальный синдром проявляется сильной болью в мышцах, окружающих позвоночник. Болезненные ощущения возникают из-за мышечных спазмов, вызывающихся дисбалансом в поперечно-полосатых миоцитах, например, при травме, остеохондрозе, переохлаждении и др. В результате этого процесса возникают триггерные точки – чрезвычайно раздраженные участки скелетных мышц. Такие уплотнения имеют небольшие размеры – около 1-3 мм, однако спазм способен расширяться, образуя большие области сверхчувствительности.
Так как 45% человеческого организма состоит именно из мышечных волокон, триггерные точки могут возникать практически по всему телу. Чаще всего они образуются в трапециевидной мышце, квадратной мышце поясницы, подлопаточной, грушевидной и подостной мышцах. При нажатии на точку-провокатор патологической импульсации человек чувствует ярко выраженную боль, которая может проявляться как в самом уплотнении, так и в отдаленных зонах отраженной боли.
Миофасциальный синдром требует обязательного медицинского вмешательства. При отсутствии лечения симптомы способны нарастать, значительно снижая качество жизни человека.
Симптомы миофасциального синдрома
Выделяют 3 основные стадии развития миофасциального болевого синдрома с присущими им характерными симптомами:
Наиболее частая проблема, с которой сталкиваются пациенты с МФБС – это ограничение амплитуды движения тела из-за интенсивных болевых ощущений при сжатии мышц. При осмотре хорошо просматривается несимметричность мышц и наличие уплотненных болезненных участков. Нередко возникают отраженные боли – болезненные ощущения, находящиеся в местах, отдаленных от настоящего источника поражения.
Боль при МФБС может носить ноющий или схваткообразный характер. Интенсивность резко усиливается при поворотах корпусом, движении конечностями. На поздних стадиях синдрома болезненность приобретает хронический характер.
Помимо болевого синдрома патология может сопровождаться различными вегетативными дисфункциями:
Причины миофасциального синдрома
Миофасциальный синдром возникает в ответ на сочетание предрасполагающих и провоцирующих факторов.
Прежде всего, к патологии приводит нарушение движений тела, при которых происходит перенапряжение различных мышечных волокон. Так, к МФБС могут привести нарушения осанки и походки: сколиоз, кифоз, лордоз, синдром короткой ноги, плоскостопие и т.д. Провоцировать развитие нарушения могут физиологические особенности человека, например, укороченные плечи при удлиненном туловище, асимметричность таза, укороченные конечности. Также патология часто сопровождает остеохондроз, межпозвонковые грыжи и другие заболевания позвоночника.
Миофасциальный синдром может быть спровоцирован длительным нахождением в вынужденной позе (например, по роду своей работы), а также постоянными физическими нагрузками (например, при занятии профессиональным спортом).
Дать толчок к развитию болевого синдрома могут следующие факторы-провокаторы:
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика миофасциального синдрома
Диагноз «миофасциальный болевой синдром» устанавливает врач-невролог или нейрохирург на основании жалоб пациента, личного осмотра и аппаратных методов диагностики.
На первичном приеме врач опрашивает пациента о симптомах, их длительности, локализации и интенсивности боли. Также специалист выявляет наличие предрасполагающих факторов (заболеваний позвоночника в анамнезе, сидячей работы, чрезмерных нагрузок и др.). После беседы невролог переходит к осмотру пациента. Методом пальпации специалист определяет местонахождение активных триггеров, оценивает осанку, амплитуду движений различных частей тела. Большое внимание уделяется оценке нервов, проверке рефлексов, выявлению онемения и покалывания конечностей.
При необходимости пациенту могут назначаться инструментальные исследования:
По результатам комплексной диагностики врач подбирает наиболее подходящее в конкретном случае лечение.
Мнение эксперта
Неврологи предупреждают, если вас неоднократно беспокоит «странная» боль в теле, причина которой неизвестна, стоит как можно раньше обратиться к специалисту. Только детальное обследование с исключением похожих заболеваний позволит установить правильный диагноз миофасциального болевого синдрома. Эта патология требует специфического базового лечения, которое способно полностью нормализовать общее состояние.
Методы лечения
Первостепенная задача при лечении миофасциального синдрома состоит в исключении факторов, провоцирующих данную патологию. В ряде случаев терапия требует от пациента серьезных перемен в жизни: смена сидячей работы, отказ от профессионального спорта, ведение здорового образа жизни и др. Как только факторы-провокаторы заболевания будут устранены, пациенту проводится необходимое лечение.
В зависимости от стадии течения МФБС могут применяться как консервативные, так и оперативные методы устранения патологии.
Консервативное лечение
Консервативное лечение миофасциального синдрома включает в себя 4 основных направления: медикаментозная терапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия и мануальная терапия.
Оперативное лечение
Самым быстрым и эффективным методом избавления от миофасциального синдрома на длительное время является высокочастотная денервация.
Данная операция представляет собой малоинвазивное хирургическое вмешательство, цель которого – «отключить» нервы пораженного участка мышечных волокон, несущие болевую информацию к головному мозгу. Для этого врач местно обезболивает мышечный участок, после чего вводит специальные иглы с электродами. Под воздействием электрического тока малой частоты нервные окончания на месте воспаленного участка разрушаются, и боль проходит.
Эффект от оперативного воздействия длится около года. За это время пациенту нет необходимости принимать лекарственные препараты и проходить длительное лечение.
Миофасциальные болевые синдромы, локализованные в области спины
Рассмотрены подходы к диагностике миофасциальной боли, необходимые и дополнительные методы обследования, подходы к лечению миофасциальных болевых синдромов, включая медикаментозную терапию нестероидными противовоспалительными средствами и миорелаксантами,
Approaches to myofascial pain diagnostics were considered, as well as the necessary and additional methods of examining, approaches to the treatment of myofascial pain syndromes, including drug therapy with nonsteroid anti-inflammatory medications and myorelaxants, physiotherapy and therapeutic physical training.
Миофасциальные болевые синдромы, локализованные в области спины
На поликлиническом приеме пациенты с болью в спине составляют от 30% до 50% больных в зависимости от специализации врача. Этиология и механизмы формирования боли в спине крайне вариабельны. Можно выделить, как минимум, четыре наиболее значимых фактора, приводящих к боли:
У большинства пациентов болевой синдром обусловлен сочетанием нескольких факторов, являющихся источником первичной боли и/или поддерживающих персистирование боли. Мышечно-связочные нарушения практически облигатно сопровождают боль в спине, а иногда являются первопричиной боли. Они часто остаются нераспознанными, что связано с малой информированностью медицинских специалистов. Наиболее ярко патологию мышечно-связочного аппарата спины отражает болевой миофасциальный синдром (МФС), характеризующийся мышечной дисфункцией и формированием локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах. Приблизительно четверть всех унилатеральных болевых синдромов в области спины обусловлены исключительно МФС.
Как диагностировать миофасциальную боль? Диагностика миофасциальной боли базируется на анамнестических характеристиках боли и клиническом обследовании. Важно определить тип, интенсивность, длительность и локализацию боли, а также факторы, влияющие на интенсивность боли.
Какие факты следует уточнить анамнестически? Особое внимание следует обращать на факты возможной травматизации мышцы. При острых болях важно выяснить, какое движение привело к возникновению боли, и протестировать мышцы, участвующие в данном движении. При постепенном развитии боли важен осмотр хронически перетруждаемых мышц, подвергающихся микротравматизации.
Какое обследование должен провести клиницист? Клиническое обследование обязательно включает оценку пассивных и активных движений и тонуса мышц. Для МФС характерно асимметричное ограничение двигательного паттерна. Неотъемлемой частью диагностики МФС является пальпация мышц и идентификация триггерных точек (ТТ). При исследовании эффекторной мышцы в пределах спазмированных мышечных тяжей пальпируются чрезвычайно чувствительные «узелки», которые называются триггерными точками. Большинство исследователей признают пальпацию основным методом диагностики МФС, при достаточном владении данной техникой возможно идентифицировать от 85–90% ТТ. Наиболее легко обнаруживаются ТТ, локализованные поверхностно или в зоне локализованного спазма. Для более точной идентификации локализации и активности ТТ желательно предварительно расслабить спазмированные, болезненные мышцы. С этой целью может быть использована техника постизометрической релаксации или, при отсутствии специальных навыков, пассивная механическая релаксация. В зависимости от расположения и объема мышцы могут использоваться различные техники пальпации (прямое надавливание на ТТ пальцами, поверхностная пальпация, щипковая пальпация). Для поверхностно расположенных небольших мышц проводится мягкая пальпация кончиками пальцев. Легко доступные мышцы (например, кивательная мышца, верхняя порция трапециевидной мышцы, аддуктор бедра и другие) захватываются между большим и остальными пальцами, и мышечные волокна пропускаются между пальцами (щипковая пальпация). Наконец, глубокая пальпация применяется для глубоко расположенных мышц (ягодичная, грушевидная и другие). Необходимо подождать 2–5 сек после пальцевого давления на ТТ и оценить воспроизводимость отраженной боли. Эффективность метода возрастает при использовании топографических карт излюбленного расположения ТТ в мышцах. Ассоциативные дерматомную сенситизацию и трофическую отечность можно оценить, используя щипковый захват кожи.
Дополнительные методы исследования (электромиография, альгометрия, термография, ультразвуковые методики) играют вспомогательную роль в диагностике МФС, поскольку обладают низкой сенситивностью и специфичностью.
Как клинически оценить триггерную точку? Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область резкой болезненности. Размер ТТ в среднем варьирует между 2 и 10 мм. Обычно она выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка. При пальпации активной ТТ наблюдается боль под пальцем исследователя и в привычной болевой зоне (зона отраженной боли). Интенсивность боли часто достигает такой степени, что боль приводит к реакции отторжения (симптом прыжка). Активные триггерные точки могут вызывать также неболевые феномены. Наиболее часто встречаются вегетативные симптомы: локальный спазм сосудов, локальный гипергидроз, пиломоторная активность. Парестезии могут быть эквивалентами болевых феноменов в отраженной зоне.
Общепринятым является выделение активных и латентных миофасциальных ТТ. При активной форме наблюдается постоянная боль, снижение мышечной эластичности и развитие отраженной боли в ответ на прямое давление на ТТ. Интенсивность боли и протяженность болевой зоны зависит, главным образом, от степени возбудимости ТТ. Латентная ТТ демонстрирует те же клинические характеристики, что и активные точки, но значительно менее выраженные. Кроме того, при латентной форме боль скорее индуцированная, чем постоянная. Индуцированная боль обычно локализована в области пораженной мышцы и в отраженной зоне. Некоторые исследователи полагают, что латентные ТТ могут быть связаны с генезом мышечного спазма. Потенциально они могут реорганизоваться в активное состояние.
Кроме того, ТТ могут быть классифицированы на первичные и вторичные. Первичными называются ТТ, которые образуются в результате острой или хронической перегрузки заинтересованной мышцы и чья активность не связана с деятельностью других мышц. Вторичные или сателлитные ТТ — результат механического стресса и/или нейрогенного воспаления благодаря деятельности первичных ТТ. При отсутствии поддерживающих факторов ТТ могут самопроизвольно исчезнуть, если мышца сохраняет состояние покоя в течение нескольких дней. Напротив, негативные факторы, а самое главное, сохранение воздействия первоначального патогенного фактора способствуют формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома.
Таким образом, основными клиническими маркерами МФС, обобщающими клиническую картину, являются:
Какие факторы способствуют формированию МФС в области спины? В основе формирования МФС лежат как особенности мышечного аппарата, несущего постуральную нагрузку, так и специфические нагрузочные факторы. Собственно анатомические особенности мышц спины, а именно отсутствие длинных сухожилий при тесном взаимодействии между мышцами, параспинальными связками и фасциями, делают эти мышцы особенно уязвимыми для формирования МФС. Кроме того, мышцы спины и шеи относятся к числу наименее тренируемых, что ограничивает их функциональный резерв. Нагрузочные факторы несколько различаются на разных уровнях позвоночного столба.
1. Шейный уровень.
Миофасциальные болевые синдромы — наиболее распространенная причина болей в области шеи, плеча, головных болей. Именно этой причиной обусловлены боли в области шеи у 30–85% людей. Хроническое перенапряжение мышц шеи чаще всего является следствием:
Острое повреждение мышечно-связочного аппарата шеи чаще всего связано с травмой по типу ускорение/торможение (разгибательный механизм повреждения). В большинстве случаев хлыстовая травма возникает при транспортных авариях, но может произойти и в других случаях, например при дайвинге.
2. Поясничный уровень.
К перегрузке мышц туловища чаще всего приводит нестабильность двигательного сегмента. Снижение эластичности волокон диска и дегидратация его матрикса — причина самого частого функционального нарушения в двигательном сегменте — гипермобильности межпозвонкового диска. На ранней стадии это компенсируется сокращением мускулатуры туловища. Однако функциональный резерв мышцы ограничен и зависит от тренированности мускулатуры. Мышечная ткань может травмироваться при однократных или рекуррентных эпизодах биомеханической перегрузки. Современные условия труда подвергают мышцы спины дополнительной перегрузке, связанной с мышечным дисбалансом. Например, при сидячем образе жизни тело человека большую часть времени подвергается статистическим нагрузкам, в это время динамические мышцы постоянно ингибируются и постепенно становятся дряблыми, в то же время постуральные мышцы сокращаются и постепенно теряют эластичность. Хроническое нарушение мышечного баланса характерно для современной урбанизации. Также перенапряжению мышц могут способствовать различные нарушения осанки, например, сколиоз и другие скелетные асимметрии.
3. Тазовый уровень.
МФС, затрагивающие мышцы тазового дна, встречаются практически исключительно у женщин [1]. В первую очередь это связано с анатомией женского тела и со структурными изменениями, переживаемыми женским организмом в течение репродуктивной жизни. В период пубертата после становления менархе таз девочки расширяется, ягодичные мышцы увеличиваются в объеме, происходит ротация бедер внутрь, приводящая к латеральному смещению коленной чашечки. Постоянная внутренная ротация бедер может негативно влиять на тазовую диафрагму, что увеличивает риск развития спазма мышц тазового дна у женщины в будущем. Беременность или прибавка в весе увеличивают этот риск. В норме коленная чашечка выстоит за второй палец стопы, что обеспечивает сохранение устойчивого баланса при стоянии. У многих женщин из-за латеральной девиации надколенника уменьшается подвижность сустава, что приводит к уплощению свода стопы. Эти структурные изменения нижних конечностей приводят к нарушению физиологического поддержания баланса при стоянии и к избыточным нагрузкам на мышцы тазового дна.
Связки у женщин более растяжимы, чем у мужчин, что является необходимым условием для сохранения стабильности суставов и обеспечения процесса физиологических родов, но в то же время эта способность является предрасполагающим фактором в формировании дисфункции фасций и связок у женщин. Падение на ягодицы может привести к ограничению подвижности крестца и появлению тазовых болей из-за напряжения связочного аппарата мышц тазового дна.
У человека нижняя половина тела имеет большую массу, чем верхняя. Недостаточно развитая мускулатура и мышечная гипотония могут усугубить поясничный лордоз и усилить наклон таза вперед. Усиление поясничного лордоза также наблюдается в период беременности. Редукция эстрогенов в период менопаузы является основным фактором нарушения физиологических изгибов позвоночника в пожилом возрасте. Изменение естественных изгибов позвоночника создает дополнительную нагрузку на мышечный каркас, особенно на мышцы тазового дна.
Как диагностировать вторичную мышечная боль? Независимо от первичного источника боли и ее патогенетических характеристик мышцы туловища вовлекаются в патологический процесс, становясь вторичными источниками боли. Вторичная боль возникает в скелетной мускулатуре вне позвонково?двигательного сегмента за счет рефлекторного повышения мышечного тонуса. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Однако сам мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов мышцы. Увеличение потока ноцицептивной импульсации усиливает активность мотонейронов передних рогов и способствует усилению спазма мышцы. Формируется рефлекторное тоническое напряжение мышц.
Дополнительным фактором развития болезненного мышечного спазма является анталгическая поза. Перенос веса на одну ногу приводит к искривлению туловища и асимметричному положению таза с последующим развитием боли в крестцово?поясничных суставах и мышцах, обеспечивающих движения в этих суставах.
По характеру вторичные мышечные боли тупые, ноющие, тянущие. Интенсивность их может широко варьировать. С диагностической точки зрения важно, что боли провоцируются движениями, значительно усиливаются в положениях, при которых растягиваются мышцы, окружающие позвоночный столб. Боли также могут усиливаться при длительном сохранении одной и той же позы (вождение автомобиля, сон в неудобной позе, длительный перелет и т. д.). Симптомов выпадения не наблюдается. При поясничных мышечно-скелетных болях может наблюдаться псевдосиндром Ласега. Если при выполнении теста Ласега боль возникает только локально в пояснице, или бедре, или под коленом, или в голени — это связано с растяжением спазмированных мышц (паравертебральных или задних мышц бедра) («короткая» боль). При пальпации паравертебральные мышцы уплотнены, напряжены, болезненны. Вторичная мышечная боль может стать хронической и существовать сама по себе даже после устранения первоначальной причины.
Как лечить миофасциальную боль? Лечение МФС требует многоаспектных подходов. Стандартное лечение включает:
Основная кратковременная задача — разрушение триггерных точек, что приводит к редукции боли. Но воздействие на ТТ не должно проводиться изолированно. Долговременная цель — расслабить мышцы, восстановить баланс между постуральными и динамическими мышцами, нивелировать предрасполагающие факторы, что снижает риск рецидивирования болевого синдрома.
Согревание мышцы может помочь ее релаксировать, для этого могут использоваться аппликации «разогревающих» мазей, гелей, а также горячие влажные обертывания пораженной мышцы, влажные теплые компрессы. При наличии определенных навыков ТТ можно механически разрушить инъекцией анестетиков (новокаин, лидокаин), который укорачивает период боли, связанный с процедурой. Инъекции в ТТ могут дать превосходные результаты. Реже используется «сухая игла» без применения анестетика. В специализированных центрах используются упражнения на растяжение мышц и мягкие миорелаксирующие техники, например постизометрическая релаксация. Кроме того, может быть эффективен традиционный релаксирующий массаж.
Сроки терапии существенно снижаются при быстром и эффективном обезболивании пациента. Общепризнанным для МФС является обезболивание с помощью НПВП — Найз, Диклак, Бруфен СР, Мовалис и др. Назначение НПВП обязательно при любой степени выраженности болевого синдрома — от легкой (монотерапия НПВП) до выраженной (в сочетании с другими препаратами). Могут быть использованы аппликации на болевые участки гелей и мазей, содержащих НПВП или их лекарственные формы общего действия (таблетки, свечи, инъекционные формы). Практически стандартной стала комбинация НПВП и миорелаксантов при лечении МФС, позволяющая уменьшить сроки лечения. Кроме того, одновременное применение миорелаксантов и НПВП позволяет снизить дозу последних и, следовательно, избежать развития побочные эффектов терапии.
На фоне приема миорелаксантов облегчается проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры. Доказано, что использование миорелаксантов позволяет избавить мышцу не только от активных, но и от латентных ТТ, т. е. улучшает отдаленный прогноз, снижая рецидивирование МФС. Рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют преимущество этого класса препаратов над плацебо. Исследование, проведенное Кокрейновским обществом врачей с включением в анализ свыше тридцати контролируемых исследований, также подтвердило полезность применения бензодиазепиновых и антиспастических миорелаксантов [2]. Отечественные исследователи отдают предпочтение небензодиазепиновым центральным миорелаксантам. Обычно используют тизанидин, толперизон, баклофен. Эти препараты обладают меньшими побочными эффектами, чем бензодиазепины. Тизанидин (Сирдалуд) является ярким представителем центральных миорелаксантов. Препарат зарегистрирован для лечения болезненного мышечного спазма, вызванного мышечно-скелетными заболеваниями, и спастичности. Комбинация тизанидина с НПВП демонстрирует более выраженный эффект в отношении редукции боли по сравнению с монотерапией НПВП у пациентов с болями в спине [3, 4]. Кроме редукции боли тизанидин уменьшает потребность в НПВП и транквилизаторах у пациентов, тем самым снижая потенциальные побочные эффекты от лечения. В плацебо-контролируемых исследованиях показан собственно анальгетический эффект тизанидина, а также его влияние на мышечное напряжение и редукцию активных триггерных точек [5].
Терапевтическая тактика полностью зависит от выраженности болевого синдрома, его продолжительности и от количества мышц, пораженных МФС. При остром МФС Сирдалуд может использоваться в монотерапии. Рекомендованная суточная доза Cирдалуда составляет 6 мг в сутки в 2 или 3 приема. При тяжелых МФС используют комбинированное лечение, сочетая фармакологические и нефармакологические методы. Добавление Cирдалуда в комплексную схему лечения позволяет уменьшить продолжительность приема НПВП и избежать приема транквилизаторов. Поскольку легкий седативный эффект Cирдалуда позволяет справиться с мягкой тревогой без назначения психотропной терапии.
Вспомогательное лечение (антидепрессанты, анксиолитики, гипнотики): нет качественных рандомизированных контролируемых исследований по применению этих агентов у пациентов с МФС. Но многочисленные исследования показывают эффективность этих препаратов для лечения хронической боли. Необходимо отметить, что хроническая боль часто ассоциирована с депрессией и эффективное лечение депрессии может существенно уменьшить боль. Наличие коморбидных синдромов требует обязательных направленных терапевтических усилий.
Необходимым компонентом лечения является физическая активность пациента. Необходимо рекомендовать больному возвращение к привычной дневной активности. Лечебная физкультура обладает позитивным эффектом. Избегание позного напряжения, ежедневные занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять мышцы — эффективная защита против мышечной боли. Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль веса, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы).
Литература
О. В. Воробьева, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва