миомэктомия без вскрытия полости матки что это такое

Органосохраняющие технологии в лечении больных миомой матки

В настоящее время в оперативной гинекологии все более четко проявляется тенденция к так называемой функциональной хирургии, в том числе у больных с миомой матки. К группе консервативно-пластических операций, сохраняющих как менструальный цикл, так и репродуктивную функцию женщины, относится миомэктомия. Показанием к ней являются:

Целесообразность проведения миомэктомии оспаривается в связи с отсутствием на сегодняшний день научных доказательств непосредственной связи миомы матки с бесплодием и невынашиванием беременности, а так-же с наличием значительного количества данных о нарушениях генеративной функции после проведенного вмешательства, обусловленных спайкообразованием, спровоцированным операцией (Вихляева Е.М., 2004, Hoffman C.P., Kennedy J., Borschel L. et al., 2005). Кроме того, возможность сохранения детородной функции резко снижается при локализации узлов миомы в области углов матки, при крупных и множественных узлах, деформирующих полость матки, узлах, превышающих в диаметре 10-12 см. В этих случаях, если и удается сохранить матку, значительно возрастает риск осложнений, угрожающих больной при последующих беременностях (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., 2005, Wallach E.E., Vlahos N.F., 2004). Отрицательным аргументом в дискуссии является и достаточно высокий уровень рецидивирования миомы по¬сле миомэктомии, колеблющийся в широких пределах: от 2,9 до 51% (Петракова C.А., Буянова С.Н, Мгелиашвили М.В., 2009, Hanafi M., 2005). Большинство исследователей утверждают, что вероятность рецидива связана с тщательностью удаления всех имеющихся миоматозных узлов (Базанов П.А., Волков Н.И., 2002, Fauconnier A. et al, 2000). По данным Е.Л. Бабунашвили (2004) этот риск составляет 8,2%. В то же время сообщается об огромном числе исследований, свидетельствующих о высокой частоте наступления беременности после миомэктомии и низком проценте рецидивов миомы. По данным различных авторов, восстановление генеративной функции после миомэктомии наблюдается в 5-69% случаев (Петракова C.А., Буянова С.Н, Мгелиашвили М.В., 2009, Majak G. et al, 2010). Согласно приводимым в литературе данным после консервативной миомэктомии можно рассчитывать на наступление беременности у каждой 2-3-й женщины (Петракова C.А. с соавт., 2009). Вероятность восстановления естественной фертильности в течение ближайшего года после миомэктомии выше у пациенток с единичным опухолевым узлом (Seracchioli R., Rossi S., Govoni F. et al., 2000). Такое разнообразие взглядов на миомэктомию, по-видимому, можно объяснить нетипичностью операции и неоднородностью оперируемых больных.

Несмотря на продолжающиеся дискуссии, миомэктомия заняла свое место в оперативной гинекологии как операция, являющаяся во многих клинических ситуациях эффективной и целесообразной. Однако и в настоящее время существует много нерешенных и противоречивых вопросов, касающихся техники операции, доступа, выбора места и направления разреза на матке, используемого шовного материала и обеспечения условий для формирования полноценного рубца на матке (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., 2005).

Учитывая вышесказанное, становится очевидным, насколько труден и важен правильный выбор объема оперативного вмешательства. Несмотря на значительное число исследований, посвященных функциональной хирургии матки, ряд аспектов требует дальнейшего изучения. Наиболее важными являются снижение травматичности оперативного вмешательства, возможность осуществления прецизионной техники, уменьшение кровопотери, профилактика инфекции и спайкообразования после операции. Одним из путей решения этих проблем является использование новых минимально инвазивных технологий.

Научные публикации свидетельствуют о достаточной эффективности всех имеющихся доступов (лапаротомии, лапароскопии, гистероскопии) при выполнении миомэктомии, выбор которых зависит не только от размеров, количества и расположения узлов, наличия сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, но и от опыта хирурга и наличия необходимого оборудования (Гайдуков С.Н. с соавт, 2011, Majak G. еt al., 2010). Эти критерии менялись в процессе развития лапароскопической оперативной техники, и до настоящего момента не существует каких-либо единых стандартов. Koh C.H. (1996) указывает на возможность эндоскопический миомэктомии при опухоли величиной не более 18 недель беременности. Кулакова В.И., Адамян Л.В. (2000) считают, что общий размер узлов не должен превышать 20-недельную беременность, и расположены они должны быть таким образом, чтобы после энуклеации оставалась возможность полноценного формирования и восстановления стенок матки. Dubuisson J.B. (1992) показанием к чревосечению считает наличие множественной миомы и опухоли больших размеров (более 8 см в диаметре).

Лапароскопический доступ для миомэктомии субсерозных узлов стал методом выбора (Тихомиров А.Л., 2010). Гистерорезектоскопическая миомэктомия признана безопасным и высокоэффективным методом лечения субмукозной миомы матки диаметром до 5 см, который может служить альтернативой гистерэктомии и гормональной терапии, в том числе у пациенток с тяжелой соматической патологией (Исамова У.Ш., Саркисов С.Э., 2008, Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1997, Munoz J.L. еt al., 2003).

Анализируя случаи разрыва матки после ЛМЭ, Савельева Г.М. с соавт. (2010) считает, что противопоказаниями для этого доступа служат: 2-ой тип субсерозного узла; размеры матки, превышающие 12 недель беременности; наличие множественных интерстициальных узлов; шеечно-перешеечное расположение узла, особенно исходящего из задней стенки (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. с соавт., 2010).

Для формирования полноценного рубца большинство хирургов руководствуются следующими принципами: уменьшение краевого повреждение миометрия, тщательное послойное восстановление целостности стенки матки без формирования «полостей» с сохранением

адекватного кровообращения. В этой связи активно обсуждаются вопросы выбора места и направления разреза на матке, шовного материала, эндоскопического способа и рядности наложения швов (Долинский А.К., 2011, Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А., 1999). Для предотвращения коагуляционного некроза тканей и сохранения адекватного кровоснабжения в ране предложено использование ультразвукового скальпеля (Попов А.А., Шагинян Г.Г., 2007; Мочайло С.В., Ивах В.И., 2009) и радиоволновой энергии (Сахаутдинова И.В, 2009), которые исключают риск электрического и термического повреждения, уменьшают образование послеоперационных спаек и сроки воспалительных изменений в зоне операции, что доказано при повторных лапароскопиях, послеоперационных УЗИ-исследованиях и в эксперименте.

Для создания оптимальных условий к проведению миомэктомии, уменьшения интраоперационной кровопотери (и необходимости коагуляции), профилактики осложнений рядом ученых были предложены различные приемы: интраоперационное введение сосудосуживающих средств (Мочайло С.В. с соавт., 2009, Цыпурдеева А.А., Долинский А.К., 2011), гормональная подготовка агонистами ГнРГ (Тихомиров А.Л.,2010, Lethaby A. et al., 2002), перевязка внутренних подвздошных артерий (Ищенко А.И., Ланчинский В.И., Бахвалова А.А. с соавт., 2004, Радзинский В.Е. с соавт., 2004), временная окклюзия внутренних подвздошных артерий мягкими сосудистыми зажимами «De Bakey» (Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л., 2009), управляемая вазокомпрессия маточных и яичниковых сосудов атравматичными петлями (Тихомиров А.Л., Кочарян А.А., 2007), эмболизация маточных артерий (Бреусенко В.Г., Краснова И.А., 2011, Тихомиров Л.А. с соавт., 2007). Описанные мероприятия позволяют решить некоторые проблемы стандартной техники ЛМЭ. Дальнейшее усовершенствование и разработка этих направлений позволит рассматривать ЛМЭ как один из перспективных методов хирургического лечения миомы матки.

Критерии выбора лапароскопической миомэктомии, ее методики

Учитывая индивидуальные нюансы течения патологического процесса, а также технические особенности выполнения каждой конкретной миомэктомии, сложно определить четкие стандарты для выбора оптимального оперативного доступа, удовлетворяющего все клинические ситуации.

Техника операции определяется локализацией, размером, числом, глубиной пенетрации узлов в мышечный слой и преследовала цель: удаление всех обнаруженных узлов с максимальным сохранением окружающего гипертрофированного миометрия. Для формирования полноценного рубца на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности наиболее важными аспектами миомэктомии являются:

Удаление субсерозных узлов на ножке не вызывает трудностей даже при их значительных размерах (до 15 см) (рис. 1). Ножку узла коагулируют биполярным коагулятором (30-35 Вт) или аппаратом «LigaSure» с последующим пересечением монополярными ножницами (режущий ток 100-130 Вт). Швы на матку не накладывают при наличии небольших размеров десерозированной поверхности и полного гемостаза. В противном случае края раны сближают однорядным серозно-серозным швом.

а	б
Рис. 1. Удаление субсерозного узла на ножке диаметром 15 см с помощью аппарата «LigaSure»: а – диагностическая лапароскопия, б – поэтапная коагуляция ножки узла.

При удалении субсерозных узлов на широком основании используют следующую методику. Узел фиксируют с помощью 10-мм жесткого зажима или 5(10)-мм штопора. Серозный покров матки рассекают по окружности на расстоянии 2 см проксимальнее основания узла монополярным электродом. Это позволяет со¬хранить достаточное количество серозы для последующего закрытия дефекта. Узел вылущивают тупым и острым путем. Рану на матке зашивают серозно-мышечным швом нитью полисорб 1-0 на атравматичной игле с экстракорпоральным завязыванием узлов.

При смешан¬ной субсерозно-интерстициальной или интерстициальной локализации миомы первым этапом эндокрючком линейно рассекают над узлом серозный покров и лежащий ниже слой миометрия, учитывая ход основных сосудов (рис. 2).

Рис. 2. Рассечение серозы и миометрия эндокрючком над миоматозным узлом.

Наиболее рациональными являются следующие направления разрезов:

Если миома смещает или сдавливает маточную трубу, разрез осуществ¬ляют таким образом, чтобы при подтягивании узел передвигался медиальнее от трубного угла, а выделение его происходило в пределах псевдокапсулы. Иногда в подобных случаях прибегают к поперечным разрезам, так как вдали от трубных углов сосуды проходят в радиальном направлении.

Далее узел захватывают 10-мм жестким зажимом (штопором) и отделяют от миометрия тупым путем в пределах псевдокапсулы. При энуклеации миомы очень важно попасть в неваскуляризированный слой, что позволяет достичь значительного снижения кровопотери. Точечную коагуляцию используют только для пересечения участков расщепления серозно-мышечных слоев и псевдокапсулы, что облегчает вылущивание узла (рис. 3). Затем на основание фиброида, содержащего основные сосуды, накладывают 10-мм зажим аппарата «LigaSure».

Рис. 3. Энуклеация миоматозного узла с использованием техники «очистки луковицы

Для профилактики вскрытия полости матки мы часто используем технику «очистки луковицы» или «луковичной шкурки» (Koh C.H., 1996), основанную на том факте, что псевдокапсула миомы в действительности представляет собой миометрий, а не фиброзную ткань. Последовательные 1-2 мм разрезы на узле вблизи места расщепления серозно-мышечных слоев и псевдокапсулы облегчает вылущивание узла. Кроме того, данная методика позволяет избежать повреждения сосудов матки при вмешательстве по поводу интралигаментарного узла, а также способствует латеральному смещению маточных сосудов и мочеточника при перешеечной миоме.

Согласно литературным данным относительно полноценности рубца на матке после ЛМЭ, а также с появлением сообщений о случаях разрыва матки перед родами после данной операции, аккуратное и тщательное ушивание маточного дефекта (даже после поверхностной миомэктомии) крайне необходимо (рис. 4). Не должно оставаться полостей, где бы в послеоперационном периоде могла скапливаться кровь. В связи с этим, важными аспектами этого этапа операции, на наш взгляд, являются:

Таким образом, на наш взгляд, основными критериями отбора пациенток для ЛМЭ являются:

Увеличение размера (более 80-100 мм) и количества (более 4) узлов, их интерстициальная и интралигаментарная локализация повышает сложность операции и риск развития осложнений, увеличивает интраоперационную кровопотерю и время операции. В этом случае решение в пользу использования лапароскопического доступа должно основываться на его безопасности для пациентки, адекватности ушивания ложа узла и уровне мастерства хирурга.

Конверсионную лапаротомию при ЛМЭ мы не рас¬цениваем как неудачу, а как мероприятие, направленное на улучшение результатов хирургического лечения и профилактику осложнений беременности и родов.

Источник

Консервативное лечение миомы матки — миомэктомия

Миомэктомия: что это такое

В лечении миомы матки большое значение имеет сохранение у женщины детородной функции. Однако при полном удалении органа это сделать невозможно. Консервативная миомэктомия является хорошей альтернативой удалению матки.

Операция по удалению только миоматозных узлов с сохранением тела и шейки матки называется консервативной миомэктомией. Различные варианты оперативных методик для лечения преследуют основную цель: удалить узловое образование максимально щадящим способом, чтобы женщина в будущем смогла выносить и родить ребенка.

Показания для миомэктомии

Частичное удаление миомы показано, как правило, молодым женщинам. Оптимально — до 40-45 лет, но в некоторых случаях допустимо выполнение операции в более старшем возрасте. По статистике, около 20% миомэктомий выполняют у женщин до 40 лет, а средний возраст обнаружения мышечной опухоли у женщин составляет 32 года.

Отсутствие детей

Особенности расположения и размеров узлов

Наиболее оптимальны для хирургического удаления небольшие узлы на ножке, располагающиеся на наружной стенке или внутри матки. Однако практически при любом варианте узлов можно выполнить энуклеацию (вылущивание) мышечной опухоли, особенно если операцию выполняет опытный хирург.

Желание женщины

Осложнения после консервативной миомэктомии

Основной недостаток частичного удаления опухоли — высокий риск повторного образования миомы после лечения. Даже если оперирующий врач уверен в полном удалении узла, нет никаких гарантий, что через определённый промежуток времени в этом же месте или рядом вновь не вырастет узловое образование. Кроме этого, возможны следующие осложняющие лечение моменты:

Большое значение при консервативном лечении имеет наличие современной эндоскопической аппаратуры в больнице и достаточный опыт у врача по выполнению миомэктомии.

3 причины обратиться
в «Центр гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины»

Самая крупная и современная клиника гинекологии в Москве

Новейшие технологии и оборудование!

Специалисты, которым доверяют тысячи благодарных клиентов!

Подготовка к миомэктомии

Кроме стандартного обследования перед лечением миомы, типичного для любой гинекологической операции (мазки на степень чистоты, общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ венозной крови и коагулограмма, определение группы крови и возбудителей сифилиса, вирусов гепатита и ВИЧ), потребуются следующие диагностические исследования:

Обязательным является выполнение ЭКГ с последующей консультацией терапевта, что необходимо для подбора эффективного обезболивания.

Виды операций

Удалить миоматозные узлы можно разными способами. Возможны следующие варианты операции:

Миомэктомия путем чревосечения (абдоминальная миомэктомия)

Наиболее технически простой и часто используемый при лечении миомы метод, когда после надлобкового разреза живота врач может легко и быстро удалить любые миоматозные образования, исходящие из стенки матки.

Узлы, находящиеся глубоко в стенке органа, удаляются путём постепенного вылущивания. Оптимальный вариант для женщины, если врачу удалось убрать узел без вскрытия полости матки, потому что в этом случае риск осложнений значительно ниже.

Лапароскопическая миомэктомия

Использование оптических инструментов позволяет через три небольших отверстия в животе обнаружить и удалить узел, растущий из стенки матки.

Методика требует наличия оборудования, опыта и квалификации врача, поэтому применяется далеко не везде.

Миомэктомия через влагалище (гистероскопическая миомэктомия)

Этот вариант операции применяется в случае, когда миоматозный узел растёт из полости матки. С помощью специального оптического инструмента (гистерорезектоскопа) врач обнаружит и удалит узловое образование. При этом риск осложнений минимален.

В некоторых случаях для удаления узла, растущего из задней или боковой стенки матки, врач будет использовать методику миомэктомии влагалищным доступом, когда лапароскопический доступ в малый таз осуществляется через заднюю стенку влагалища.

Противопоказания

Удаление только узла с сохранением органа нельзя выполнять в следующих случаях:

В каждом конкретном случае врач индивидуально может принять решение о сохранении матки, даже при наличии противопоказаний для лечения миомы. Или врач решит отказаться от консервативной миомэктомии и сделает гистерэктомию, если возникнет ситуация, угрожающая здоровью и жизни женщины.

Что чувствует пациентка во время операции

Основное правило для всех вариантов операций с проникновением внутрь брюшной полости — необходимость хорошего обезболивания. Как правило, применяются разные способы общей анестезии. Поэтому при обычной и лапароскопической методике лечения миомы пациентка будет находиться под наркозом и ничего не почувствует.

При удалении узла в полости матки с использованием гистерорезектоскопии врач может использовать местное или регионарное обезболивание. В этом случае у женщины могут быть неприятные ощущения в нижней части живота, но никаких болей при лечении не будет.

После миомэктомии

После любого хирургического вмешательства требуется восстановительный период, но, как правило, после миомэктомии этот временной промежуток минимален. Необходимость последующего лечения миомы зависит от исходного состояния (наличие анемии, состояние после длительного кровотечения, воспалительные осложнения). Если нет никаких проблем, то после обычной операции, когда производится надлобковый разрез живота, надо находиться в больнице около 5 дней. После лапароскопической миомэктомии врач отпустит домой через 3-4 дня, а после гистероскопической операции – через 1 день.

Преимущества миомэктомии

В отличие от гистерэктомии, любой вид миомэктомии имеет следующие преимущества:

Учитывая достаточно высокий риск образования новых узлов, врач в большинстве случаев советует в ближайшее время после миомэктомии попытаться забеременеть, чтобы выполнить детородную функцию. Особенно это важно для женщин с бесплодием.

Источник

Консервативная миомэктомия

Миомэктомия – операция, направленная на удаление (резекцию) миоматозных узлов и сохранение тела и шейки матки. Существуют различные модификации хирургического вмешательства, отличающиеся путем доступа к новообразованию и техникой ушивания ложа удаленного узла. В хирургическом центре GMS применяются все варианты консервативной миомэктомии, основная задача которых – удаление доброкачественного образования наиболее щадящим методом, сохраняя пациентке матку и возможность в будущем выносить ребенка.

Врачи по специализации

Подробнее об операции

Консервативная миомэктомия — органосохраняющая операция, заключающаяся в вылущивании образования из стенки матки, не затрагивая здоровые ткани. Зачастую, консервативная миомэктомия проводится в комбинации с предварительной гормонотерапией или эмболизацией маточных артерий (ЭМА). Это позволяет существенно уменьшить размеры миоматозных узлов и минимизировать кровопотерю при вмешательстве.

Консервативная миомэктомия выполняется следующими способами:

Применение малотравматичных техник дает возможность избежать травмирования передней стенки брюшины, предотвратить формирование спаек в малом тазу, намного сократить продолжительность операции и длительность восстановительного периода.

Показания к проведению миомэктомии

Показанием к миомэктомии является:

В хирургическом центре GMS Hospital эффективно лечится миома матки при различных показаниях, включая и рецидив болезни.

Стоимость консервативной миомэктомии

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

Уважаемые клиенты! Каждый случай индивидуален и конечную стоимость Вашего лечения можно узнать, только после очного визита к врачу GMS Hospital.
Указаны цены на самые востребованные услуги со скидкой 30%, которая действует при оплате наличными или банковской картой. Вы можете обслуживаться по полису ДМС, оплачивать отдельно каждый визит, заключить договор на годовую медицинскую программу или внести депозит и получать услуги со скидкой. В выходные и праздничные дни клиника оставляет за собой право взимать доплату согласно действующего прейскуранта. Услуги оказываются на основании заключенного договора.

Принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР. Также доступна бесконтактная оплата картами Apple Pay, Google Pay и Android Pay.

с ведущими российскими и зарубежными медицинскими учреждениями

и передовые методики диагностики и лечения

Подготовка, диагностика

Перед хирургическим лечением методом консервативной миомэктомии, каждая пациентка проходит обязательную дооперационную подготовку, включающую консультации гинеколога, анестезиолога, хирурга и ряд исследований:

По показаниям могут проводиться и другие виды обследований (кольпоскопия ). Выбор доступа для проведения операции определяется расположением, размером миомы, количеством миоматозных узлов, выраженностью симптомов, а также экстрагенитальным статусом (наличие спаечного процесса, операции на брюшной полости в анамнезе). В ряде случаев, за месяц до вмешательства может назначаться гормонотерапия антагонистами ГнРГ для уменьшения размера новообразования.

На консультации следует рассказать обо всех принимаемых медикаментах, травах и БАДах, наличии аллергии на лекарства, беременности, недавно перенесенных болезнях или других важных фактах, касающихся здоровья. Вечером перед вмешательством рекомендуется легкий ужин (не позже, чем за 10–12 часов до операции), утром нельзя есть, пить, курить и жевать жвачки.

Почему нужна операция

Миома матки — новообразование доброкачественного характера, развивающееся из клеток миометрия (мышечного слоя матки). В зависимости от места локализации, различают субмукозные, субсерозные, интрамукальные миомы. На первоначальной стадии, новообразование ничем не напоминает о себе, но по мере роста, оно начинает доставлять массу неприятностей, в виде длительных обильных кровотечений, систематических болей в малом тазу, нарушений мочеиспускания, проблем с зачатием и вынашиванием ребенка. И единственным методом, позволяющим кардинально избавиться от миомы матки, является хирургическое вмешательство.

Как проводится операция

Суть операции состоит в вылущивании и экстракции опухоли из миометрия и восстановлении дефекта мышечной стенки с сохранением тела и шейки матки. Вид оперативного вмешательства подбирается индивидуально, исходя из клинических особенностей. Консервативная миомэктомия выполняется одним из следующих методов:

Операция выполняется под общим наркозом, гистерорезектоскопическая миомэктомия проводится под местной анестезией. Продолжительность вмешательства составляет около 1–2 часов, в зависимости от объема, сложности и применяемой технологии.

Источник