Воспаление мозговых оболочек что это
Что такое менингит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Инфекционный менингит (Viral meningitis) — сборная группа острых, подострых и хронических инфекционных заболеваний, вызываемых различными видами патогенных микроорганизмов (вирусами, бактериями, грибками, простейшими), которые в условиях специфической резистентности организма вызывают поражение оболочек головного и спинного мозга, проявляющееся в выраженном синдроме раздражения мозговых оболочек, тяжёлым интоксикационным синдромом и всегда протекающее с потенциальной угрозой жизни больного.
Причины возникновения
Инфекционный менингит может представлять собой как первичную патологию (развивающуюся как самостоятельная нозологическая форма), так и вторичную (развивающуюся как осложнение другого заболевания). Причина инфекционного менингита — патогенные микроорганизмы, которые в условиях специфической резистентности организма вызывают поражение оболочек головного и спинного мозга.
Неинфекционные причины менингита:
Пути заражения
Хочется ответить на популярный вопрос читателей и пользователей сети: каков риск заражения от больного, и можно ли находиться рядом с больным без особого риска развития менингита? Ответ достаточно прост: в виду того, что менингит — это сборная группа заболеваний, вызываемая различными инфекционными агентами, то и риск заражения будет зависеть от этиологии менингита, а вот вероятность развития именно менингита — от способностей иммунной системы человека. Другими словами, чтобы знать, есть ли риск, нужно знать, какой именно микроорганизм вызвал менингит у больного и каковы защитные иммунные способности окружающих.
Факторы риска
К группам риска относятся:
Симптомы менингита
Клиническая картина менингита
Достаточно характерными при менингите (и в частности при менингококковом процессе) являются признаки вовлечения в патологический процесс мозговых оболочек (менингеальные синдромы).
Все признаки менингита можно разделить на группы:
Симптомы менингита у детей
Менингит у детей развивается чаще и протекает тяжелее, чем у взрослых. Иногда при болезни дети в бессознательном состоянии обхватывают голову и кричат. Такой крик называется гидроцефалическим, он вызван резким повышением внутричерепного давления.
Патогенез менингита
Многообразие возбудителей и индивидуальные особенности индивидуумов в человеческой популяции определяют и достаточно выраженную изменчивость форм и проявлений менингитов, риск заражения для других людей, поэтому в данной статье мы остановимся на наиболее значимых формах заболеваний и их возбудителей в социальном плане.
Менингококковый менингит — всегда острое (острейшее) заболевание. Вызывается менингококком Вексельбаума (грамотрицательная бактерия, неустойчивая в окружающей среде, при температуре 50 градусов Цельсия погибает по истечении 5 минут, УФО и 70% спирт убивают практически мгновенно). Источником распространения инфекции оказывается больной человек (в т.ч. менингококковым назофарингитом) и бактерионоситель, передача происходит воздушно-капельным путём.
Местом внедрения (воротами) является слизистая оболочка носоглотки. В подавляющем числе случаев инфекционный процесс не развивается или развиваются местные формы заболевания. При преодолении менингококком локальных противоинфекционных барьеров происходит гематогенное распространение инфекции и возникает генерализованная менингококковая инфекция, включающая в себя развитие менингококкового менингита, при отсутствии адекватного лечения заканчивающегося в более 50% случаев летальным исходом. В патогенезе заболевания играют роль токсины, освобождающиеся после гибели бактерии в кровяном русле, повреждение стенок сосудов, что ведёт к нарушению гемодинамики, кровоизлияниям в органах и глубоким метаболическим нарушениям. Происходит гиперраздражение оболочек мозга, развитие гнойного воспаления ткани и быстрый рост внутричерепного давления. Зачастую вследствие отека и набухания ткани головного мозга происходит вклинение мозга в большое затылочное отверстие и гибель больного от паралича дыхания.
Туберкулезный менингит — медленно развивающаяся патология. В основном является вторичным, развиваясь при уже имеющемся туберкулезном процессе других органов. Имеет несколько периодов развития, последовательно развивающихся в течении длительного времени:
1. продромальный (до 10 дней, характеризуется неярко-выраженными симптомами общего недомогания)
2. сенсомоторного раздражения (с 8 по 15 день, появление начальных общемозговых и слабых менингеальных проявлений)
3. парезов и параличей (обращает на себя внимание с 3 недели от дебюта инфекционного процесса в виде изменения и потери сознания, расстройства глотания, речи).
Вначале появляется умеренное поднятие температуры тела без выраженных скачков и подъёмов, вполне терпимые головные боли низкой интенсивности, хорошо купирующиеся приёмом анальгетиков. В дальнейшем головные боли усиливаются, подключаются тошнота и рвота. Неизменный признак туберкулезного менингита — поднятие температуры, лихорадка, причем цифры и продолжительность могут варьировать от субфебрильных до гектических значений. Постепенно с конца второй недели появляются и медленно нарастают симптомы дезориентации, оглушенности, заканчивающиеся глубокой «загруженностью» больного, сопором и комой. Развиваются нарушения функции тазовых органов, боли в животе. Так же постепенно развиваются менингеальные симптомы, причём истинно классическая симптоматика (поза «легавой собаки») развиваются лишь в запущенных случаях.
Взаимосвязь с гайморитом. Если не лечить гайморит, то он может вызвать расплавление костей пазух носа. Через них гной попадает в мозговые оболочки, и развивается менингит.
Классификация и стадии развития менингита
Выделяют следующие виды инфекционного менингита:
1. По этиологическому фактору (непосредственный возбудитель)
2. По преимущественному течению воспалительного процесса:
3. Варианты течения менингита:
4. По локализации, степени тяжести, клиническим формам и др. [4]
Осложнения менингита
Чем опасен менингит
Осложнения, наблюдаемые при менингите менингококковой природы (реже при других формах менингитов), бывают ранние и поздние, связанные как с катастрофой нервной системы, так и других отделов организма.
Основные последствия менингита:
Устранение осложнений менингита
Диагностика менингита
Когда следует обратиться к врачу
Подготовка к посещению врача
Чтобы посетить инфекциониста, специальная подготовка не требуется. Наоборот, если есть подозрения на менингит, не стоит затягивать с посещением доктора, в такой ситуации необходимо действовать быстро.
Первичный диагностический поиск включает в себя опрос и осмотр врачом-инфекционистом и неврологом.
Опрос
На приёме врач может задать вопросы:
Спинномозговаяпункция
При подозрении на возможный менингит проводится ведущее диагностическое исследование — люмбальная пункция. Она подразумевает введение полой иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника. Цель указанного исследования — уточнить вид, свойства и характер изменения спинномозговой жидкости, определение возможных возбудителей и путей лечения данного вида менингита.
В зависимости от этиологического агента, вызывающего менингит, различаются свойства ликвора, приведем их основные виды и характеристики:
1. Бактериальные менингиты (в т.ч. менингококковый менингит):
2. Серозные менингиты (в т.ч. вирусные):
3. Туберкулёзный менингит:
Лабораторные анализы
Помимо определения физико-химических свойств ликвора, сегодня широко используются методы, позволяющие выделить и установить возбудителя заболевания, что может играть решающую роль в терапии и прогнозе. Наиболее значимыми являются культивирование нативного ликвора на питательные среды (поиск бактериальных, грибковых возбудителей), проведение ПЦР ликвора (полимеразно-цепной реакции) с целью выявления нуклеиновых кислот возбудителя, проведение ИФА (иммуноферментного анализа) ликвора, крови, мочи и т. п. с целью определения антигенов и антител возможных возбудителей менингита, микроскопия ликвора и носоглоточной слизи, клинический и биохимические анализы крови.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ)
КТ для диагностики менингита в большинстве случаев не применяется.
Неврологическое обследование
При менингите обязательно потребуется неврологическое обследование. Оно поможет выявить характерные признаки, например:
Лечение менингита
Основным и главным условием эффективной помощи больным менингитом является ранняя госпитализация в стационар и начало специфической этиотропной и патогенетической терапии! Поэтому при малейшем подозрении врача или фельдшера на менингит должны быть предприняты все возможные шаги для скорейшей доставки подозрительного больного в стационар инфекционного профиля и начала лечения, сомнения медицинских специалистов или самого больного в плане диагноза и госпитализации должны расцениваться как необоснованные (опасные) и незамедлительно пресекаться.
Устранение причины менингита
Этиотропная терапия (направленная на избавление от возбудителя) зависит от конкретной ситуации (проведенных исследований, опыта врача, алгоритмов) и может включать в себя назначения антибактериальных препаратов, в т. ч. противотуберкулезных (при менингитах бактериальной, туберкулезной природы, неясности ситуации), противовирусных средств (при герпетическом менингите, других вирусных возбудителях), противогрибковых средств (при грибковых поражениях). Преимущество отдаётся внутривенному введению лекарственных препаратов под контролем состояния больного и периодическим контролем ликвора (контрольная люмбальная пункция). [9]
Симптоматическое лечение
Патогенетическая и симптоматическая терапия направлена на прерывание звеньев патогенеза, улучшение действия этиотропных средств и улучшение общего состояния больного. Она может включать в себя применение гормонов, диуретиков, антиоксидантов, сосудистых средств, глюкозы и т. п. [8]
Противосудорожная терапия
При развитии судорожного синдрома применяется противосудорожная терапия. Её проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Химиопрофилактика
Домашнее лечение: что можно и что нельзя делать
Самолечение при менингите недопустимо. При появлении симптомов заболевания нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.
Мифы и опасные заблуждения в лечении менингита
Прогноз. Профилактика
Предсказать развитие тех или иных нарушений невозможно, возможно лишь минимизировать их появление своевременным обращением к врачу и началом лечения. При вирусных менингитах прогнозы более благоприятны, в целом летальность составляет не более 1% от всех случаев заболевания.
Профилактика. Вакцинация
Профилактика менингитов включает в себя специфические и неспецифические мероприятия.
Неспецифическая профилактика менингитов: здоровый образ жизни, укрепление иммунитета, соблюдение правил гигиены, использование репеллентов и др.
Диспансерное наблюдение
Сроки диспансерного наблюдения после перенесённого менингита зависят от его вида и тяжести, в среднем они составляют 2–3 года.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор очень важен для борьбы против менингококкового менингита. Он позволяет:
В России его проводят Роспотребнадзор, центры гигиенического и санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) и Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА).
Система определения инвалидности
Получение инвалидности возможно при тяжёлом течении менингита, стойкой утрате психических и физических функций и неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе. Инвалидность устанавливает бюро медико-социальной экспертизы после обследования пациента.
Арахноидит
Арахноидит – серозное воспаление паутинной оболочки головного или спинного мозга.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При развитии конвекситального арахноидита основным клиническим проявлением являются функциональные нарушения коркового слоя в области лобной, теменной и височной долей, при этом в процесс вовлекается и область центральных извилин. Наиболее характерными жалобами, которые предъявляют пациенты, являются общая слабость, быстрая утомляемость, повышенное потоотделение, плохая память, головокружение, постоянная или приступообразная головная боль, тошнота или рвота. Кроме того, может отмечаться повышенная метеочувствительность, различные нарушения сна, неустойчивое артериальное давление. Наиболее характерной локализацией головных болей являются лобная, теменная или затылочная области, причем в области наибольшей боли обязательно отмечается болезненность при перкуссии головы. Отмечена очаговая симптоматика: анизорефлексия, патологические рефлексы, снижение брюшных рефлексов, центральный парез VI, XII пар черепных нервов, болезненность точек выхода тройничного нерва. На глазном дне возможно выявление расширения вен сетчатки, бледность дисков зрительных нервов. Характерны локальные или общие эпилептические припадки. Базальный арахноидит подразделяют на оптико-хиазмальный, арахноидит заднейчерепной ямки и мостомозжечкового угла. При оптико-хиазмальном арахноидите процесс локализуется в области зрительного перекреста, при этом образуются спайки или кисты. В первую очередь при развитии этой патологии начинает снижаться острота зрения, и изменяются поля зрения одного или обоих глаз. На первом этапе начинают суживаться поля зрения на зеленый и красный цвета. На фоне продолжающегося развиваться процесса снижения зрения больные начинают предъявлять жалобы на головную боль, происходит изменение функций глазодвигательных нервов. Далее выявляются нарушения вегетативной регуляции, которая клинически проявляется в виде нарушений сна, нарушений водно-электролитного или углеводного обмена. Окулист на глазном дне может отметить атрофию зрительного нерва или даже застойные явления соска зрительного нерва. При наличии процесса на основании мозга, в области хиазмы характерным симптомом является прогрессирующее нарушение зрения, вплоть до слепоты. На глазном дне определяется застойный сосок, атрофия зрительного нерва. Характерным является сужение полей зрения, глазодвигательные расстройства: птоз, диплопия, косоглазие, аносмия. При локализации процесса в области задней черепной ямки характерно поражение мозговых оболочек в области боковой или большой цистерны, в краниоспинальной области с возможным нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости. Это частая и тяжелая форма церебрального арахноидита. Клинические проявления этого заболевания могут напоминать симптомы опухоли мозжечка, но характерно более стремительное нарастание этих признаков. Общемозговые симптомы более выражены, чем очаговые. Характерным симп-томом является головная боль, локализующаяся в затылочной области и иррадиирующая в глазные яблоки и заднюю поверхность шеи. В процессе развития болезни возникают приступы диффузной головной боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Умеренно выражены менингиальные симптомы. Возможны психические нарушения: от легкой оглушенности до спутанности сознания. Проявление очаговой симптоматики зависит от локализации процесса.
СИМПТОМЫ
Общими признаками для всех арахноидитов являются:
1) возникновение арахноидита спустя 10–12 дней после инфекционного заболевания;
2) наличие головных болей с чувством распирания и давления на глаза;
3) нарушение сна;
4) снижение работоспособности;
5) ухудшение зрения;
6) наличие астено-невротического синдрома, ипохондрии.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо. Лечение может быть консервативным и хирургическим. Принцип лечения определяется клинической формой заболевания. Арахноидиты задней черепной ямки и спинного мозга, выпуклой поверхности полушарий мозга, опто-хиазматической области, кисты лечатся хирургическим путем. Проводится применение шунтирования при гидроцефалии.
Что такое абсцесс мозга? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Степанова И. А., нейрохирурга со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Абсцесс головного мозга — это полость с гнойным содержимым, расположенная в веществе головного мозга (паренхиме). Состояние, как правило, сопровождается головной болью, головокружением, тошнотой и повышенной температурой тела. Абсцесс головного мозга не является самостоятельным заболеванием, чаще всего это осложнение инфекций уха, носовых пазух и/или зубов.
Согласно современным методам нейровизуализации (компьютерной и магнитно-резонансной томографии), абсцесс головного мозга представляет собой округлое образование с чёткими границами, имеющее хорошо кровоснабжаемую капсулу.
Наличие капсулы является важным свойством абсцесса головного мозга. Её формирование — это уникальная реакция биологических тканей, в данном случае перифокальной (окружающей) ткани мозга, на гнойный процесс. Сформированная капсула отграничивает воспаление, не позволяя ему распространяться на здоровые ткани.
Чтобы сформировался абсцесс, необходимо два условия: наличие патогенного микроба и снижение иммунитета. М икроорганизмы могут проникнуть в мозг различными путями: контактным, гематогенным/лимфогенным и прямым.
1. Контактный путь распространения (через твёрдую и мягкую мозговые оболочки из смежного очага инфекции). В этом случае источником абсцесса головного мозга могут быть очаги хронического и острого воспаления в ротовой и носовой полостях, органе слуха и костях черепа:
2. Гематогенный/лимфогенный путь распространения (через кровеносные или лимфатические пути из отдалённого очага инфекции). У людей, которые имеют ВИЧ-инфекцию или принимают иммунодепресса нты, риск переноса возбудителей из отдалённого очага воспаления выше, так как их иммунная система не может бороться с первоначальной инфекцией.
Симптомы абсцесса мозга
Клинические проявления в основном обусловлены очаговым поражением ткани головного мозга, связанным с наличием масс-эффекта (сдавления мозговых структур) и повышением внутричерепного давления. Основными клиническими симптомами являются головная боль, сонливость, тошнота, рвота, а также те или иные проявления судорожных припадков. В зависимости от локализации абсцесса могут наблюдаться афазия (нарушения речи), гемипарез (слабость в конечностях), выпадение полей зрения и атаксия (нарушение походки). Повышение температуры тела — непостоянный признак, который встречается только в 40-50 % случаев у взрослых пациентов.
Классическая триада признаков — лихорадка, головная боль и очаговая симптоматика — встречается менее чем у половины пациентов. У больных с ослабленной иммунной системой (иммунокомпрометированных лиц) течение заболевания может быть бессимптомным.
Лихорадка бывает различного типа. На стадии менингоэнцефалита (воспаления оболочек и вещества головного мозга), а также на стадии раннего и позднего формирования капсулы наблюдают нормальную температуру тела или умеренный субфебрилитет (повышение температуры тела в пределах от 37,1 до 38,0 °С). Согласно данным некоторых исследователей, лихорадка наблюдается примерно у половины пациентов на ранних стадиях формирования абсцесса головного мозга. По данным других авторов, наиболее важным симптомом является головная боль, так как она возникает всегда. Быстрому нарастанию головной боли способствуют увеличение объёма абсцесса, перифокальный отёк мозга и, как следствие, повышение внутричерепного давления. Нередко обнаруживается локальная болезненность черепа при постукивании по поражённой области.
При развитии менингоэнцефалита головная боль в большинстве случаев не локализована и не связана со временем суток, её интенсивность постоянная. Со временем отграничение зоны воспаления приводит к локализации головной боли, при этом она становится стойкой и нестерпимой.
Патогенез абсцесса мозга
В современной литературе принято выделять четыре стадии развития абсцесса головного мозга: ранний и поздний церебрит, раннее и позднее формирование капсулы. Разделение течения абсцесса на стадии обусловлено данными компьютерной и магнитно-резонансной томографий. Чтобы правильно выстроить тактику лечения, врач-нейрохирург должен чётко представлять, на какой фазе формирования абсцесса находится пациент.
Классификация и стадии развития абсцесса мозга
По причине:
По локализации:
По отношению к оболочкам и веществу головного мозга:
По типу строения:
По объёму:
По клинической фазе:
По темпу течения:
По пути распространения:
Осложнения абсцесса мозга
В ранних исследованиях приводились данные о том, что даже в случаях полного излечения от абсцесса головного мозга большинство пациентов имеют длительно сохраняющиеся осложнения. Это может быть связано с поздней диагностикой, тяжёлым исходным состоянием и большими размерами абсцесса.
Самые распространённые осложнения после перенесённого абсцесса мозга — когнитивные расстройства (нарушения памяти, речи, социальной адаптации), гемипарезы (слабость в конечностях) и эпилептические припадки.
Эпилептические припадки как осложнение после перенесённого абсцесса наблюдаются примерно у 50 % пациентов. Они могут сохраняться до 3-4 лет после лечения. У детей склонность к развитию эпилепсии выше, чем у взрослых. Припадки более характерны в случае локализации абсцесса в лобной и височной долях. Если абсцесс находится в затылочной доле, они развиваются крайне редко. Абсцессы мозжечка не приводят к развитию судорожного синдрома.
У детей возникают мнестико-интеллектуальные нарушения (снижение способности к обучению, нарушение памяти, гемипарезы и параличи).
Диагностика абсцесса мозга
Рутинные тесты
В общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов) и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Скорость оседания эритроцитов повышена более чем у 60 % пациентов. Количество тромбоцитов может быть как увеличено, так и снижено.
В биохимическом анализе крови отмечается повышение концентрации С-реактивного белка и снижение концентрации Na+ из-за нарушения синтеза натрийуретического пептида. Его выработка происходит в мышечных клетках предсердия, а работу сердца регулирует сердечно-сосудистый центр продолговатого мозга. Следовательно, при нарушении работы продолговатого мозга происходит сбой деятельности сердца, и выработка пептида снижается. Повышение С-реактивного белка характерно для церебральных абсцессов и помогает в дифференциальной диагностике опухолей головного мозга.
Серологические тесты
Посев крови не всегда информативен, но должен обязательно проводиться для исключения системной бактериемии — попадания бактерий в системный кровоток. Рекомендуется провести перед назначением антибактериального препарата.
Люмбальная пункция
Люмбальная пункция до проведения компьютерной томографии — бесполезная и опасная для жизни пациента манипуляция. Обычно её проводят при подозрении на сопутствующий менингит и/или вентрикулит в случае отсутствия повышенного внутричерепного давления и признаков отёка вещества головного мозга. Изменения в спинномозговой жидкости отмечают в 90 % случаев, но они неспецифичны.
Нейровизуализационные методы диагностики
Компьютерная томография позволяет определить расположение и количество абсцессов, их размер, наличие и выраженность капсулы (при контрастировании), наличие эмпиемы ( скопление гноя над или под твёрдой мозговой оболочкой ), плотностную характеристику содержимого абсцесса. При исследовании в костном режиме можно выявить очаги остеомиелита, распространённость энцефалита, отёк головного мозга, определить выраженность и варианты дислокационного синдрома, наличие гидроцефалии (избыточного скопления ликвора в желудочковой системе головного мозга), косвенных признаков вентрикулита.
Лечение абсцесса мозга
Антибиотикотерапия
Назначение антибиотиков — это важнейшая часть лечения. До получения объективных данных посева, который проводится сразу после получения содержимого абсцесса, всем пациентам должна быть назначена пробная терапия антибактериальными лекарственными препаратами. Общепринято назначаются метронидазол и цефалоспорины III поколения. Если возможным патогеном является золотистый стафилококк, терапию дополняют ванкомицином. Если предполагаемыми возбудителями являются грамотрицательные патогены (например синегнойная палочка) методом выбора является цефтазидим, цефепим или меропенем. При отсутствии каких-либо указаний на причину возникновения абсцесса правомочно назначать ванкомицин, метронидазол и цефалоспорины III/IV поколений.
Хирургическое лечение
Цели хирургического лечения абсцессов головного мозга:
Существует два основных вида хирургического лечения абсцессов головного мозга:
Выбор метода хирургии абсцессов зависит от многих факторов: локализации, объёма, наличия плотной капсулы, состояния пациента, оборудования операционной, опыта хирурга и др. Значительной разницы в исходах между этими видами хирургического лечения нет.
Удаление абсцесса рекомендуется в следующих случаях:
Кратко этапы выполнения оперативного вмешательства можно представить следующим образом:
Прогноз. Профилактика
После предшествующей трансплантации органов и костного мозга прогноз неблагоприятный почти в 100 % случаев. По мнению ряда авторов, единственным существенным фактором, влияющим на прогноз, является наличие септического шока (угрожающего жизни состояния, связанного с попаданием и гибелью микроорганизмов в системном кровотоке). У детей прогноз заболевания хуже, чем у взрослых.