Втэо при беременности что это

пУПВЕООПУФЙ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ ЧЕОПЪОЩИ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙИ ПУМПЦОЕОЙК (чфьп) Ч УЧСЪЙ У ВЕТЕНЕООПУФША Й ТПДБНЙ

3.6. пУПВЕООПУФЙ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп Ч УЧСЪЙ У ВЕТЕНЕООПУФША Й ТПДБНЙ

рТЙ ОБМЙЮЙЙ чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, Б ФБЛЦЕ ОБУМЕДУФЧЕООПК ЙМЙ РТЙПВТЕФЕООПК ФТПНВПЖЙМЙЙ ТЙУЛ ТБЪЧЙФЙС чфьп РТЙ ВЕТЕНЕООПУФЙ ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС. вЕТЕНЕООПУФШ СЧМСЕФУС ЖБЛФПТПН ТЙУЛБ чфьп, ПДОБЛП Ч РТЕДЕМБИ 4—6 ОЕД РПУМЕ ТПДПЧ ПРБУОПУФШ фзч ЧЩЫЕ, ЮЕН ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ.

чЩДЕМСАФ РТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ ВЕТЕНЕООПУФЙ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ, БЛХЫЕТУЛЙЕ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ Й ЧПЪОЙЛЫЙЕ ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ФТБОЪЙФПТОЩЕ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ. жБЛФПТЩ ТЙУЛБ чфьп ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ, ТПДПЧ Й РПУМЕТПДПЧПЗП РЕТЙПДБ, РПДИПДЩ Л ЙОДЙЧЙДХБМШОПК ПГЕОЛЕ ТЙУЛБ Й РТПЖЙМБЛФЙЛЕ чфьп РТЕДУФБЧМЕОЩ Ч ФБВМ. 16—18.

фБВМЙГБ 16. пГЕОЛБ ТЙУЛБ Й РТПЖЙМБЛФЙЛБ чфьп ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ

фБВМЙГБ 17. пГЕОЛБ ТЙУЛБ Й РТПЖЙМБЛФЙЛБ чфьп ЧП ЧТЕНС ТПДПЧ Й Ч РПУМЕТПДПЧПН РЕТЙПДЕ

дМС РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ УМЕДХЕФ ЙУРПМШЪПЧБФШ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙЕ ЙМЙ ВПМЕЕ ЧЩУПЛЙЕ (РТПНЕЦХФПЮОЩЕ) ДПЪЩ онз ЙМЙ ожз, УТЕДУФЧПН ЧЩВПТБ СЧМСАФУС онз. рТЙОЙНБФШ бчл ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ОЕ ТЕЛПНЕОДХЕФУС, ПДОБЛП ЙИ НПЦОП ОБЪОБЮЙФШ РПУМЕ ТПДПЧ; ГЕМЕЧПЕ ноп РТЙ ЬФПН УПУФБЧМСЕФ 2,5 (2,0—3,0).

х ВЕТЕНЕООЩИ ВЕЪ ФТПНВПЖЙМЙЙ, У ЕДЙОУФЧЕООЩН ЬРЙЪПДПН фзч ЙМЙ фьмб Ч БОБНОЕЪЕ, УЧСЪБООЩН У ПВТБФЙНЩН ЖБЛФПТПН ТЙУЛБ, ЛПФПТЩК Ч ОБУФПСЭЕЕ ЧТЕНС ПФУХФУФЧХЕФ, ТЕЛПНЕОДХЕФУС ЛМЙОЙЮЕУЛПЕ ОБВМАДЕОЙЕ (У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН ПВЯЕЛФЙЧОЩИ НЕФПДПЧ ДЙБЗОПУФЙЛЙ РТЙ РПДПЪТЕОЙЙ ОБ чфьп) У ОБЮБМПН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.

еУМЙ РТЕИПДСЭЙН ЖБЛФПТПН ТЙУЛБ, УЧСЪБООЩН У чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, ВЩМБ ВЕТЕНЕООПУФШ ЙМЙ РТЙНЕОЕОЙЕ ЬУФТПЗЕОПЧ, УМЕДХЕФ ТБУУНПФТЕФШ ГЕМЕУППВТБЪОПУФШ ЧЧЕДЕОЙС ПВЩЮОПК РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛПК ЙМЙ ВПМЕЕ ЧЩУПЛПК (РТПНЕЦХФПЮОПК) ДПЪЩ онз ЙМЙ ожз (ФБВМ. 19) ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ У РТПДПМЦЕОЙЕН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.

фБВМЙГБ 19. дПЪЩ онз ДМС РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ Й РПУМЕ ТПДПЧ

рТЙНЕЮБОЙЕ. * — ДПЪБ НПЦЕФ ВЩФШ ТБЪДЕМЕОБ ОБ ДЧЕ; ** — ЕУМЙ ЛМЙТЕОУ ЛТЕБФЙОЙОБ НЕОЕЕ 30 НМ/НЙО, УМЕДХЕФ РТЙНЕОСФШ ВПМЕЕ ОЙЪЛЙЕ ДПЪЩ ЬОПЛУБРБТЙОБ Й ДБМФЕРБТЙОБ; *** — РТЙ ДЕЖЙГЙФЕ БОФЙФТПНВЙОБ НПЗХФ РПФТЕВПЧБФШУС ВПМЕЕ ЧЩУПЛЙЕ ДПЪЩ онз (УЛПТТЕЛФЙТПЧБООЩЕ РП НБУУЕ ФЕМБ: 75 ЙМЙ 100% ПФ ФЕТБРЕЧФЙЮЕУЛПК ДПЪЩ) ЙУИПДС ЙЪ ХТПЧОЕК БОФЙ-иБ-БЛФЙЧОПУФЙ.

х ВЕТЕНЕООЩИ ВЕЪ ФТПНВПЖЙМЙЙ, У ЕДЙОУФЧЕООЩН ЬРЙЪПДПН ЙДЙПРБФЙЮЕУЛПЗП фзч ЙМЙ фьмб Ч БОБНОЕЪЕ, ЛПФПТЩЕ Л ОБЮБМХ ВЕТЕНЕООПУФЙ ХЦЕ РЕТЕУФБМЙ РПМХЮБФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ, ТЕЛПНЕОДХЕФУС ПДЙО ЙЪ УМЕДХАЭЙИ РПДИПДПЧ.

х ВЕТЕНЕООЩИ У ФТПНВПЖЙМЙСНЙ, УЙМШОП РПЧЩЫБАЭЙНЙ ТЙУЛ чфьп (ДЕЖЙГЙФ БОФЙФТПНВЙОБ, РПУФПСООПЕ РТЙУХФУФЧЙЕ БОФЙЖПУЖПМЙРЙДОЩИ БОФЙФЕМ, УПЮЕФБОЙЕ ЗЕФЕТПЪЙЗПФОПУФЙ РП ЧБТЙБОФХ РТПФТПНВЙОБ G20210A Й ЖБЛФПТХ V мЕКДЕОБ ЙМЙ ЗПНПЪЙЗПФОПУФШ РП ЬФЙН ОБТХЫЕОЙСН), Й ЕДЙОУФЧЕООЩН ЬРЙЪПДПН чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, ЛПФПТЩЕ Л ОБЮБМХ ВЕТЕНЕООПУФЙ ХЦЕ РЕТЕУФБМЙ РПМХЮБФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ, ТЕЛПНЕОДХЕФУС ЙУРПМШЪПЧБФШ ПВЩЮОХА РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛХА ЙМЙ ВПМЕЕ ЧЩУПЛХА ДПЪХ онз ЙМЙ ожз ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ У РТПДПМЦЕОЙЕН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.

х ВЕТЕНЕООЩИ У ВПМЕЕ ЮЕН ПДОЙН ЬРЙЪПДПН чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, ЛПФПТЩЕ Л ОБЮБМХ ВЕТЕНЕООПУФЙ ХЦЕ РЕТЕУФБМЙ РПМХЮБФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ, ГЕМЕУППВТБЪОП ЙУРПМШЪПЧБФШ ПВЩЮОХА РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛХА, ВПМЕЕ ЧЩУПЛХА ЙМЙ МЕЮЕВОХА ДПЪХ онз ЙМЙ ожз ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ У РТПДПМЦЕОЙЕН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.

х ВПМШОЩИ, ЛПФПТЩЕ Л ОБЮБМХ ВЕТЕНЕООПУФЙ РТПДПМЦБМЙ РПМХЮБФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ Ч УЧСЪЙ У РЕТЕОЕУЕООЩН фзч ЙМЙ фьмб, ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ТЕЛПНЕОДХЕФУС ПДЙО ЙЪ УМЕДХАЭЙИ РПДИПДПЧ: ЙУРПМШЪПЧБФШ МЕЮЕВОХА ДПЪХ онз ЙМЙ ожз, ЧЧПДЙФШ 75% МЕЮЕВОПК ДПЪЩ онз ЙМЙ РТЙНЕОСФШ ДПЪХ онз, ВПМШЫХА, ЮЕН ПВЩЮОБС РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛБС ДП ТПДПЧ, У ЧПЪПВОПЧМЕОЙЕН ПВЩЮОПЗП РПДИПДБ Л РТЙНЕОЕОЙА БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ РПУМЕ ТПДПЧ. х ЧУЕИ ВЕТЕНЕООЩИ У чфьп Ч БОБНОЕЪЕ ЦЕМБФЕМШОП ЙУРПМШЪПЧБОЙЕ ЛПНРТЕУУЙПООПЗП ФТЙЛПФБЦБ ЛБЛ ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ДП ТПДПЧ, ФБЛ Й РПУМЕ ОЙИ.

х ВЕТЕНЕООЩИ У ФТПНВПЖЙМЙЕК ВЕЪ чфьп Ч БОБНОЕЪЕ ТЕЫЕОЙЕ П ГЕМЕУППВТБЪОПУФЙ РТЙНЕОЕОЙС БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ ДП ТПДПЧ ДПМЦОП РТЙОЙНБФШУС У ХЮЕФПН ЙОДЙЧЙДХБМШОПК ПГЕОЛЙ ТЙУЛБ ЧПЪОЙЛОПЧЕОЙС фзч. рТЙ ФТПНВПЖЙМЙСИ У ЧЩУПЛЙН ТЙУЛПН чфьп (РП ЛТБКОЕК НЕТЕ У ДЕЖЙГЙФПН БОФЙФТПНВЙОБ) ГЕМЕУППВТБЪОБ РТПЖЙМБЛФЙЛБ ЛБЛ ДП ТПДПЧ, ФБЛ Й РПУМЕ ОЙИ. ч ПУФБМШОЩИ УМХЮБСИ НПЦОП ПЗТБОЙЮЙФШУС ЛМЙОЙЮЕУЛЙН ОБВМАДЕОЙЕН ЙМЙ ЧЧЕДЕОЙЕН ПВЩЮОЩИ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ ДПЪ онз ЙМЙ ожз ДП ТПДПЧ У РТПДПМЦЕОЙЕН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.

уНПФТЙ ФБЛЦЕ УРЙУПЛ БОБМЙЪПЧ РТЙ ФТПНВПЖЙМЙЙ.

рТЙ ЛЕУБТЕЧПН УЕЮЕОЙЙ Х ЦЕОЭЙО ВЕЪ ДПРПМОЙФЕМШОЩИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ чфьп НЕДЙЛБНЕОФПЪОБС РТПЖЙМБЛФЙЛБ ОЕ ФТЕВХЕФУС. рПЛБЪБОП ТБООЕЕ ЧПУУФБОПЧМЕОЙЕ РПДЧЙЦОПУФЙ. ч ПУФБМШОЩИ УМХЮБСИ Ч РЕТЙПД ЗПУРЙФБМЙЪБГЙЙ ЧПЪНПЦОП РТЙНЕОЕОЙЕ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ ДПЪ ЗЕРБТЙОБ, НЕИБОЙЮЕУЛЙИ УРПУПВПЧ (ЬМБУФЙЮЕУЛЙЕ ЮХМЛЙ, РЕТЕНЕЦБАЭБСУС РОЕЧНБФЙЮЕУЛБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК)ЙМЙ ЙИ УПЮЕФБОЙС. ч ТСДЕ УМХЮБЕЧ РТЙ ЧЩУПЛПН ТЙУЛЕ чфьп ГЕМЕУППВТБЪОП РТПДМЙФШ РТПЖЙМБЛФЙЛХ ЧРМПФШ ДП 4—6 ОЕД РПУМЕ ТПДПЧ.

Источник

Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде (краткое резюме действующих клинических рекомендаций)

Особенности клинической картины и диагностики

1) Для терапии ВТЭО во время беременности могут использоваться НМГ или НФГ. Предпочтительно использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ), а не нефракционированный гепарин (НФГ) в связи с большей безопасностью первых. Ни НМГ, ни НФГ не проникают через плаценту, а также не попадают в материнское молоко.
2) Варфарин противопоказан во время беременности в связи с тем, что он проникает через плаценту и может оказывать тератогенное влияние, а также вызывать кровотечения у плода. Однако этот препарат может быть использован в послеродовом периоде. Варфарин практически не проникает в грудное молоко, поэтому может применяться на фоне грудного вскармливания.
3) Терапию анти коагулянтами следует продолжать не менее 3 месяцев (до достижения 6 недель после родов).
4) Дозы НМГ: 1) дальтепарин 200 МЕ/кг в сутки или 100 МЕ/кг 2 раза в сутки; 2) эноксапарин 1,5 мг/кг в сутки или 1 мг/кг 2 раза в сутки; 3) тинзапарин 175 Ед/кг в сутки. По-видимому, режимы введения дважды в день предпочтительнее.
5) Возможно, у беременных следует снижать дозу НМГ до 50-75% от стандартной, либо через 3 месяца терапии в полной дозе переходить на профилактическую дозу препаратов.
6) Рутинного контроля анти-Ха активности у получающих НМГ не требуется.
7) За сутки до предполагаемой даты родов или в случае подозрения на начинающиеся схватки терапию НМГ следует прекратить. Предпочтительно планировать роды и стимулировать их начало для того, чтобы иметь возможность отменить НМГ за 24 часа до их начала.
8) В случае применения спинальной анестезии возобновление введения любого гепарина возможно не ранее чем через 4 часа.
9) На фоне применения НФГ показан мониторинг количества тромбоцитов.
10) Данные об использовании фондапаринукса во время беременности крайне ограничены. Этот препарат назначался в отдельных случаях в связи с развитием у матери гепарин-индуцированной тромбоцитопении. В крови ребенка выявлялись следы препарата.
11) «Новые» антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) противопоказаны при беременности, т.к. проникают через фетоплацентарный барьер и могут быть причиной осложнений со стороны плода.
12) В случае угрожающей жизни массивной ТЭЛА или ТГВ с риском венозной гангрены может быть выполнена тромболитическая терапия.
13) Применение компрессионного трикотажа уменьшает выраженность некоторых симптомов ТГВ (боль, отек), но, по новым данным, не снижает риска развития посттромбофлебитического синдрома.
14) Кава-фильтр устанавливается по тем же показаниям, что и обычным пациентам (повторные ТЭЛА несмотря на антикоагулянтную терапию, противопоказания к антикоагулянтам), а также в том случае, если ВТЭО развилась непосредственно перед ожидаемыми родами.

1) Ian A. Greer. Pregnancy Complicated by Venous Thrombosis. N Engl J Med 2015;373:540-7. DOI: 10.1056/NEJMcp1407434
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1407434
2) Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy,and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: 2 Suppl: e691S-e736S.
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1159497
3) Green-top Guideline No. 37b — thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, April 2015
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37b.pdf
4) Green-top Guideline No. 37a — reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, April 2015
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf
5) McLintock C, Brighton T, Chunilal S, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012; 52: 14-22.

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Источник

Междисциплинарный экспертный совет по разработке рекомендаций (протокола) «Ведение беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на ф

Приведены рекомендации по ведению беременных с риском тромбоза и осложнений беременности, обусловленных активацией системы гемостаза, подходы к профилактике и лечению тромбозов у беременных, профилактики акушерских осложнений, методы профилактики тромбоэм

The paper includes recommendations on guiding the pregnant with the risk of thrombosis and pregnancy complications conditioned by activation of hemostasis system, approaches to prevention and treatment of thrombosis in the pregnant, prevention of obstetric complications, methods of prevention of post-partum thromboembolic complications.

Междисциплинарный экспертный совет, состоявшийся в Санкт-Петербурге 17 июня 2017, был посвящен разработке рекомендаций по ведению беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации системы гемостаза.

В структуре осложнений беременности существенная роль принадлежит осложнениям, связанным с нарушениями в системе гемостаза, которые можно разделить на две группы: венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) и собственно акушерские осложнения (преэклампсия, синдром потери плода, задержка роста плода, отслойка плаценты и др.). В основе патогенеза последних лежит нарушение фетоплацентарного кровообращения с тромбозами в зоне микроциркуляции плаценты.

Фармакологическая профилактика тромбоэмболических осложнений во время беременности

В настоящее время низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются единственной безопасной группой антикоагулянтов для профилактики и лечения тромбозов у беременных. В отсутствие больших рандомизированных или сравнительных исследований, которые у беременных проводить очень сложно, препараты этой группы в соответствии с инструкциями производителей могут использоваться в случаях, когда ожидаемая польза превышает риск предполагаемых осложнений. Решение о назначении препаратов (при отсутствии необходимости коллегиального заключения мультидисциплинарной команды) принимает акушер-гинеколог.

Международными и Российскими рекомендациями четко определены факторы риска ВТЭО и показания к назначению профилактического введения НМГ (далее — тромбопрофилактики), а также тактика лечения развившихся осложнений. В соответствии с этими рекомендациями решение о назначении тромбопрофилактики с применением НМГ во время беременности или после родов принимается индивидуально согласно стратификации пациентки по факторам риска, представленным в табл. 1, рис.

Женщинам с анамнезом ВТЭО (за исключением женщин с однократным ВТЭО, связанным с обширным оперативным вмешательством, при отсутствии других факторов риска) следует проводить тромбопрофилактику с помощью НМГ в течение всего антенатального периода.

Всем женщинам, имеющим четыре или более действующих фактора риска (кроме перенесенных ранее ВТЭО и/или наличия тромбофилии), следует назначать НМГ в профилактических дозах в течение всей беременности до родов и 6 недель послеродового периода.

Всем женщинам, имеющим три действующих фактора риска (кроме перенесенных ранее ВТЭО и/или наличия наследственной тромбофилии и АФС), рекомендовано профилактическое применение НМГ с 28-й недели беременности до родов и в течение 6 недель после родов (при обязательной послеродовой оценке риска ВТЭО).

Всем женщинам, имеющим два действующих фактора риска (кроме перенесенных ранее ВТЭО и/или наличия наследственной тромбофилии и АФС), рекомендовано профилактическое применение НМГ в течение не менее 10 дней послеродового периода.

Женщинам, госпитализированным во время беременности в гинекологические отделения с неукротимой рвотой беременных, синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ) или с вынужденной иммобилизацией, рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ при отсутствии абсолютных противопоказаний (активное кровотечение).

Женщинам с анамнезом ВТЭО, ассоциированных с АФС, рекомендовано проводить тромбопрофилактику более высокими дозами НМГ (50%, 75% или полная терапевтическая доза) во время беременности и в течение 6 недель после родов или до перевода на терапию пероральными антикоагулянтами, если это требуется. Беременных женщин с АФС следует лечить совместно с гематологом и/или ревматологом, имеющим опыт работы в данной области.

Гетерозиготные мутации генов FV (Лейден), FII (G20210A) или антифосфолипидные антитела рассматриваются в качестве слабых факторов риска тромбоза у женщин без каких-либо клинических проявлений ВТЭО (табл. 1). При наличии трех дополнительных факторов риска у таких пациенток нужно рассмотреть возможность проведения антенатальной тромбопрофилактики НМГ с продолжением в течение как минимум 10 дней после родов; при наличии двух дополнительных факторов риска следует рассмотреть возможность проведения тромбопрофилактики с 28-й недели НМГ с продолжением в течение как минимум 10 дней после родов; при наличии одного дополнительного фактора риска или бессимптомной тромбофилии рекомендована тромбопрофилактика НМГ в течение 10 дней послеродового периода.

Женщины с бессимптомным дефицитом антитромбина, протеина С или протеина S или имеющие более одного тромбофилического дефекта (включая гомозиготную мутацию фактора V Лейдена, гена протромбина или комбинацию гетерозиготного носительства этих мутаций) должны быть направлены к эксперту (гематологу, акушеру с опытом ведения беременных с патологией гемостаза) для решения вопроса об антенатальной тромбопрофилактике. Данной категории пациенток также рекомендована тромбопрофилактика в течение 6 недель после родов даже в отсутствие дополнительных факторов риска.

Антенатальную тромбопрофилактику у пациенток с ранее перенесенными ВТЭО при наличии соответствующих показаний следует начинать во время беременности как можно раньше.

Сроки тромбопрофилактики при наличии преходящих факторов риска определяются клиническим состоянием:

Фармакологическая профилактика тромбоэмболических осложнений после родов

У женщин с двумя или более устойчивыми факторами риска, перечисленными в табл. 1, следует рассмотреть вопрос о применении НМГ в течение 10 дней после родов в профилактических дозах, соответствующих их массе тела.

Всем женщинам после проведения экстренного кесарева сечения следует назначать тромбопрофилактику с помощью НМГ в течение 10 дней после родов. У женщин с плановым кесаревым сечением следует рассмотреть вопрос о проведении тромбопрофилактики с помощью НМГ в течение 10 дней после родов при наличии дополнительных факторов риска (табл. 1).

У всех женщин с ожирением III степени (ИМТ 40 кг/м 2 и больше) следует рассмотреть вопрос о профилактическом применении НМГ в течение 10 дней после родов в дозах, соответствующих их массе тела.

Первую тромбопрофилактическую дозу НМГ при наличии соответствующих показаний необходимо ввести после родов в течение первых суток, но не ранее чем через 6 часов после самопроизвольных родов и не ранее чем через 8–12 часов после кесарева сечения при условии надежного гемостаза.

У женщин с тромбозом в анамнезе, с тромбофилией и/или семейной историей ВТЭО тромбопрофилактику необходимо продолжать в течение 6 недель; у женщин после операции кесарева сечения, с ожирением или при сопутствующей соматической патологии, а также при увеличении сроков пребывания в стационаре более 3-х дней тромбопрофилактику необходимо продолжать в течение 10 дней.

У женщин с дополнительными стойкими (продолжительностью более 10 дней после родов) факторами риска, такими как длительная госпитализация, раневая инфекция или оперативное вмешательство в послеродовом периоде, тромбопрофилактику следует продлить до 6 недель или до исчезновения дополнительных факторов риска.

Регионарные методы обезболивания не следует применять, если это возможно, по крайней мере в течение 12 часов после введения профилактической дозы НМГ и в течение 24 часов после введения терапевтической дозы НМГ.

НМГ не следует назначать в течение 4 часов после проведения спинальной анестезии или после удаления эпидурального катетера. Эпидуральный катетер не следует удалять в течение 12 часов после последней инъекции НМГ.

Показания к обследованию на тромбофилию с точки зрения профилактики ВТЭО

В настоящее время показания к обследованию на тромбофилию существенно ограничены; оно должно проводиться только в том случае, если результаты повлияют на тактику ведения пациентки. Обследование должно проводиться до наступления беременности, так как беременность может повлиять на результат исследований.

Женщина, несколько родственников которой имели тромбозы, должна рассматриваться как носитель дефицита антитромбина, и его выявление может повлиять на решение о профилактике.

Женщины с неспровоцированным ВТЭО должны быть обследованы на антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину IgG/IgM и β2-гликопротеину IgG/IgM) для исключения АФС.

Наличие в анамнезе непровоцированного тромбоза или тромбоза, ассоциированного с приемом эстрогенов или беременностью, является показанием к профилактике. В этом случае дополнительной пользы от тестирования на тромбофилию получено не будет.

На тактику профилактики ВТЭО может повлиять выявление при беременности определенных видов тромбофилии: при обнаружении дефицита антитромбина или АФС изменяется доза препаратов, используемых для тромбопрофилактики, что определяет целесообразность данного обследования.

Профилактика акушерских осложнений, связанных с патологией системы гемостаза (тромбофилическим риском)

Учитывая, что физиологическая гиперкоагуляция беременности способствует патологическому тромбообразованию (клиническим проявлениям склонности к тромбозам), в том числе с нарушениями микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе, оценка риска не только тромботических, но и акушерских осложнений необходима каждой женщине на этапе планирования и во время беременности.

Критерии оценки рисков и тактика профилактики акушерских осложнений, связанных с активацией системы гемостаза, на сегодняшний день окончательно не определены. В профессиональных сообществах акушеров-гинекологов, гематологов-гемостазиологов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов по вспомогательным репродуктивным технологиям продолжаются дискуссии и высказываются мнения от полного неприятия профилактического назначения НМГ до огульного их использования практически у всех беременных.

Основываясь на большом опыте различных школ Санкт-Петербурга (акушеров-гинекологов, гематологов, специалистов по лабораторной диагностике, патофизиологов), принимая во внимание необходимость выработки единых подходов и стратегии для обеспечения преемственности ведения женщин с осложнениями или высоким риском осложнений беременности, группа экспертов в результате активного обсуждения и рассмотрения различных точек зрения пришла к следующим заключениям.

Анамнестические данные, включающие акушерскую, соматическую и семейную историю женщины, являются ведущими в оценке риска акушерских осложнений, связанных с патологий гемостаза, и должны стратифицироваться неоднократно у каждой женщины одновременно и даже опережающим образом по сравнению со скрининговыми тестами коагулограммы, включая определение концентрации D-димеров.

К отягощенному личному акушерскому анамнезу относят:

1) синдром потери плода:

2) преэклампсия (гестоз тяжелой степени)/HELLP-синдром, преждевременная отслойка плаценты;
3) задержка развития плода;
4) три и более неудачи ВРТ (исключая искусственную инсеминацию в связи с мужским фактором бесплодия).

При оценке риска акушерских осложнений целесообразно также учитывать:

1) отягощенный семейный акушерский анамнез: привычное невынашивание, мертворождение или тяжелый гестоз у родственников);
2) отягощенный личный тромботический анамнез: тромбозы различной локализации, инсульты, транзиторные ишемические атаки, инфаркты;
3) отягощенный семейный тромботический анамнез: тромбозы различной локализации, инсульты, инфаркты у родственников первой линии в возрасте до 50 лет;
4) отягощенный личный соматический анамнез: заболевания легких и сердца, системные аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка), онкологические заболевания, артериальная гипертензия, варикозная болезнь (сегментарный варикоз), ожирение (ИМТ > 30 кг/м 2 ), воспалительные заболевания кишечника, нефротический синдром, сахарный диабет 1-го типа, серповидно-клеточная анемия, курение, употребление внутривенных лекарственных средств;
5) возраст беременной старше 35 лет.

Стратификацию рисков осложнений беременности, связанных с патологией гемостаза, необходимо проводить по возможности до наступления беременности, в момент установления факта маточной беременности или постановки на учет и далее неоднократно в зависимости от течения беременности.

К акушерским факторам риска гестационных осложнений, возникших на фоне данной беременности, относят:

1) многоплодную беременность;
2) применение ВРТ (индукция овуляции, ЭКО);
3) СГЯ;
4) токсикоз первой половины беременности тяжелой степени.

Генетический анализ на тромбофилию, определение уровня гомоцистеина и антифосфолипидных антител являются основными лабораторными исследованиями в оценке риска потери беременности и формирования акушерских осложнений.

Наследственные тромбофилии, включающие дефицит антитромбина, протеина С, протеина S, мутацию гена фактора V свертывания крови (Лейденская мутация) и мутацию гена протромбина G20210A, являются несомненными факторами риска плацентарно-ассоциированных акушерских осложнений за счет микротромбообразования и нарушения фетоплацентарного кровообращения [4–9]. Полиморфизмы других компонентов системы гемостаза широко распространены в популяции, их клиническое значение в формировании тромбозов и акушерских осложнений не доказано.

Носительство антифосфолипидных антител может быть значимым для развития осложнений беременности. Основными критериальными антителами для постановки диагноза АФС в соответствии с международными рекомендациями являются волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела и антитела к β2-гликопротеину I (класс IgG и IgM) [1]. Тем не менее дополнительное исследование других антител (к аннексину V, протромбину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте, двуспиральной ДНК, антинуклеарному фактору и т. д.) может быть полезно у женщин с анамнезом акушерских осложнений, но без четких клинических или лабораторных критериев классического АФС [2, 3]. Однако оценка их присутствия и клинические выводы, в том числе для назначения антикоагулянтной защиты, могут обсуждаться только в совокупности с анамнестическими данными и данными о течении настоящей беременности при участии мультидисциплинарной команды.

Результат комплексной оценки анамнестических, клинических и лабораторных данных может быть основанием для использования у беременных препаратов, снижающих тромботический потенциал в сосудисто-тромбоцитарном и плазменном звене.

НМГ являются препаратами выбора для профилактики плацентарно-опосредованных осложнений у беременных [10–16].

Пациенткам с известной наследственной тромбофилией и акушерскими факторами риска, возникшими на фоне данной беременности, необходимо рассмотреть вопрос о назначении НМГ в профилактических дозах в антенатальном периоде.

При сочетании отягощенного акушерского анамнеза, соматического анамнеза и/или возраста старше 35 лет рассмотреть вопрос о назначении антиагрегантов (низких доз ацетилсалициловой кислоты — 50–100 мг в сут) и/или профилактических доз НМГ. Решение принимается в составе мультидисциплинарной команды.

В случае подтвержденного АФС (табл. 2), без анамнеза тромбоза, рекомендованы низкие дозы аспирина (50–100 мг/сут) на этапе планирования с добавлением НМГ в профилактической дозе с момента подтверждения маточной беременности [17–22].

В случае наличия неполных клинико-лабораторных критериев АФС и осложненного акушерского анамнеза, независимо от наличия дополнительных факторов риска, рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (50–100 мг/сут) на этапе планирования или профилактические дозы НМГ с момента подтверждения маточной беременности [2, 3, 20, 23–26]. Решение принимается в составе мультидисциплинарной команды.

Дополнительные лабораторные исследования, оценивающие степень гиперкоагуляционных нарушений, такие как тест генерации тромбина, тромбодинамика, тромбоэластография/метрия, должны оцениваться у беременных женщин с осторожностью. В настоящее время недостаточно данных для внедрения этих тестов в широкую клиническую практику или для принятия на основании их результатов клинических решений у конкретной пациентки.

Своевременная коррекция нарушений в системе гемостаза, проводимая с учетом всех клинических и лабораторных данных, позволяет существенно снизить риск осложнений для матери и плода [10–16].

Литература

Венозные тромбоэмболические осложнения — тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз поверхностных вен (ТПВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Тромбофилия — состояние, характеризующееся наклонностью к патологическому тромбообразованию в кровеносных сосудах разной локализации (преимущественно вен) вследствие нарушений состава и свойств крови.
Наследственная тромбофилия — дефицит естественных антикоагулянтов — антитромбина, протеина С, протеина S, мутация гена фактора V свертывания крови (Лейденская мутация) и мутация гена протромбина G20210A. Оценка состояния системы антикоагулянтов проводится по их функциональной активности в рамках исследования коагулограммы; результат представляется в %. Мутации генов факторов свертывания V и II выявляются с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика). Гомозиготное носительство патологического аллеля встречается крайне редко и относится к строгим факторам риска тромбоза (увеличение риска от 7 до 80 раз). Гетерозиготное носительство относится к слабым факторам риска (в 3,5–6 раз). Ни одна из наследственных тромбофилий не влияет на возникновение рецидивов, за исключением дефицита антитромбина, и то в слабой степени (увеличение риска в 2,6 раза) (2016).
Антифосфолипидный синдром (АФС) — приобретенная форма тромбофилии, представляющая собой аутоиммунное мультисистемное расстройство с окклюзионным поражением сосудов (артерий и вен) в результате образования антител к белково?фосфолипидным комплексам цитоплазматических мембран. Диагноз АФС выставляется в соответствии с международными критериями, принятыми в Сиднее в 2005 г.: наличие клинических признаков (венозные или артериальные тромбозы и потери плода, классифицированные в соответствии со сроком беременности) и лабораторных признаков (персистирующий волчаночный антикоагулянт и/или персистирующие антитела к кардиолипину IgG/IgM и/или β2?гликопротеину IgG/IgM в умеренном/высоком титре) (табл. 2). Другие формы антифосфолипидных антител (антитела к аннексину V, протромбину, фосфотидилсерину и др.) не являются основанием для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома, но рассматриваются в качестве фактора риска осложнений беременности.
Гипергомоцистеинемия — смешанная (наследственная и приобретенная) форма тромбофилии, характеризующаяся повышением уровня гомоцистеина в крови, превышающим 15 мкмоль/л, и слабо ассоциированная с венозными и артериальными тромбозами. Промежуточная и высокая концентрации гомоцистеина (31–100 мкмоль/л и > 100 мкмоль/л) являются более строгими факторами риска, особенно в сочетании с курением.

* ФГБУВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России, Санкт-Петербург
*** ФГБУ СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова МЗ РФ, Санкт-Петербург
**** СПб ГБУЗ Родильный дом № 6 им. проф. В. Ф. Снегирева, Санкт-Петербург
***** ФГБНУ НИИ АГиР им. Д. О. Отта, Санкт-Петербург

Междисциплинарный экспертный совет по разработке рекомендаций (протокола) «Ведение беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации системы гемостаза»/ М. А. Репина, Л. П. Папаян, Т. В. Вавилова, И. Е. Зазерская, М. С. Зайнулина, Т. М. Корзо, С. А. Бобров, Е. А. Корнюшина.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 57-64
Теги: беременные, тромбофилия, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия

Источник