Втэо при беременности что
пУПВЕООПУФЙ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ ЧЕОПЪОЩИ ФТПНВПЬНВПМЙЮЕУЛЙИ ПУМПЦОЕОЙК (чфьп) Ч УЧСЪЙ У ВЕТЕНЕООПУФША Й ТПДБНЙ
3.6. пУПВЕООПУФЙ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп Ч УЧСЪЙ У ВЕТЕНЕООПУФША Й ТПДБНЙ
рТЙ ОБМЙЮЙЙ чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, Б ФБЛЦЕ ОБУМЕДУФЧЕООПК ЙМЙ РТЙПВТЕФЕООПК ФТПНВПЖЙМЙЙ ТЙУЛ ТБЪЧЙФЙС чфьп РТЙ ВЕТЕНЕООПУФЙ ХЧЕМЙЮЙЧБЕФУС. вЕТЕНЕООПУФШ СЧМСЕФУС ЖБЛФПТПН ТЙУЛБ чфьп, ПДОБЛП Ч РТЕДЕМБИ 4—6 ОЕД РПУМЕ ТПДПЧ ПРБУОПУФШ фзч ЧЩЫЕ, ЮЕН ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ.
чЩДЕМСАФ РТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ ВЕТЕНЕООПУФЙ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ, БЛХЫЕТУЛЙЕ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ Й ЧПЪОЙЛЫЙЕ ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ФТБОЪЙФПТОЩЕ ЖБЛФПТЩ ТЙУЛБ. жБЛФПТЩ ТЙУЛБ чфьп ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ, ТПДПЧ Й РПУМЕТПДПЧПЗП РЕТЙПДБ, РПДИПДЩ Л ЙОДЙЧЙДХБМШОПК ПГЕОЛЕ ТЙУЛБ Й РТПЖЙМБЛФЙЛЕ чфьп РТЕДУФБЧМЕОЩ Ч ФБВМ. 16—18.
фБВМЙГБ 16. пГЕОЛБ ТЙУЛБ Й РТПЖЙМБЛФЙЛБ чфьп ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ
| жБЛФПТ ТЙУЛБ | лПМЙЮЕУФЧП ВБММПЧ |
| I. дБООЩЕ БОБНОЕЪБ | |
| дМЙФЕМШОЩК РТЙЕН БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ, ЙУРПМШЪХЕНЩК ДП ВЕТЕНЕООПУФЙ РП РПУФПСООЩН РПЛБЪБОЙСН | 2 |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ ТЕГЙДЙЧЙТХАЭЙЕ чфьп | 2 |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЕЕ чфьп Ч УПЮЕФБОЙЙ У ФТПНВПЖЙМЙЕК ЧЩУПЛПЗП ТЙУЛБ (ДЕЖЙГЙФ БОФЙФТПНВЙОБ, БОФЙЖПУЖПМЙРЙДОЩК УЙОДТПН), ВЕЪ МЕЮЕОЙС БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ ДП ВЕТЕНЕООПУФЙ | 2 |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ чфьп, ОЙЮЕН ОЕ УРТПЧПГЙТПЧБООЩЕ ЙМЙ УЧСЪБООЩЕ У РТЙЕНПН ЬУФТПЗЕОПЧ ЙМЙ ВЕТЕНЕООПУФША | 1 |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ УРТПЧПГЙТПЧБООЩЕ чфьп Ч УПЮЕФБОЙЙ У ФТПНВПЖЙМЙЕК ОЙЪЛПЗП ТЙУЛБ | 1 |
| II. вЕУУЙНРФПНОЩЕ ФТПНВПЖЙМЙЙ | |
| зПНПЪЙЗПФЩ РП ЖБЛФПТХ V мЕКДЕОБ | 1 |
| зПНПЪЙЗПФЩ РП РТПФТПНВЙОХ G20210A | 1 |
| дЕЖЙГЙФ БОФЙФТПНВЙОБ | 1 |
| III. рТЕИПДСЭЙЕ ЖБЛФПТЩ ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ | |
| уФТПЗЙК РПУФЕМШОЩК ТЕЦЙН 7 Й ВПМЕЕ ДОЕК Х ЦЕОЭЙО У йнф >25 ЛЗ/Н2 | 1 |
| оЕБЛХЫЕТУЛПЕ ИЙТХТЗЙЮЕУЛПЕ ЧНЕЫБФЕМШУФЧП ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ | 1 |
| уРПУПВ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп | уХННБ ВБММПЧ |
| рТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙЕ ДПЪЩ онз Ч ФЕЮЕОЙЕ ЧУЕК ВЕТЕНЕООПУФЙ Й 6 ОЕД РПУМЕ ТПДПЧ | 1 |
| фЕТБРЕЧФЙЮЕУЛБС ДПЪБ онз Ч ФЕЮЕОЙЕ ЧУЕК ВЕТЕНЕООПУФЙ Й 6 ОЕД РПУМЕ ТПДПЧ | ™2 |
фБВМЙГБ 17. пГЕОЛБ ТЙУЛБ Й РТПЖЙМБЛФЙЛБ чфьп ЧП ЧТЕНС ТПДПЧ Й Ч РПУМЕТПДПЧПН РЕТЙПДЕ
| жБЛФПТ ТЙУЛБ | лПМЙЮЕУФЧП ВБММПЧ |
| I. дБООЩЕ БОБНОЕЪБ | |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ ТЕГЙДЙЧЙТХАЭЙЕ чфьп | 3 |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ чфьп, ОЙЮЕН ОЕ УРТПЧПГЙТПЧБООЩЕ ЙМЙ УЧСЪБООЩЕ У РТЙЕНПН ЬУФТПЗЕОПЧ | 3 |
| рТЕДЫЕУФЧХАЭЙЕ УРТПЧПГЙТПЧБООЩЕ чфьп | 2 |
| уЕНЕКОЩК ФТПНВПФЙЮЕУЛЙК БОБНОЕЪ | 1 |
| II. уПНБФЙЮЕУЛЙЕ ЖБЛФПТЩ | |
| чПЪТБУФ ВПМЕЕ 35 МЕФ | 1 |
| лХТЕОЙЕ | 1 |
| пЦЙТЕОЙЕ (йнф >30 ЛЗ/Н2) | 1 |
| чБТЙЛПЪОПЕ ТБУЫЙТЕОЙЕ ЧЕО ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК | 1 |
| уПНБФЙЮЕУЛЙЕ ЪБВПМЕЧБОЙС (БТФЕТЙБМШОБС ЗЙРЕТФЕОЪЙС, ОЕЖТПФЙЮЕУЛЙК УЙОДТПН, ЪМПЛБЮЕУФЧЕООЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС, УБИБТОЩК ДЙБВЕФ 1-ЗП ФЙРБ, ЙОЖЕЛГЙПООП-ЧПУРБМЙФЕМШОЩЕ ЪБВПМЕЧБОЙС Ч БЛФЙЧОПК ЖБЪЕ, улч, ЪБВПМЕЧБОЙС МЕЗЛЙИ Й УЕТДГБ, УЕТРПЧЙДОП-ЛМЕФПЮОБС БОЕНЙС) | 2 |
| III. бЛХЫЕТУЛП-ЗЙОЕЛПМПЗЙЮЕУЛЙЕ ЖБЛФПТЩ | |
| фТЙ Й ВПМЕЕ ТПДПЧ Ч БОБНОЕЪЕ | 1 |
| нОПЗПРМПДОБС ВЕТЕНЕООПУФШ | 1 |
| дЕЗЙДТБФБГЙС | 1 |
| ъБФСЦОЩЕ ТПДЩ (>24 Ю) | 1 |
| рПМПУФОЩЕ ЙМЙ ТПФБГЙПООЩЕ ЭЙРГЩ | 1 |
| ьЛУФТЕООПЕ ЛЕУБТЕЧП УЕЮЕОЙЕ | 1 |
| дМЙФЕМШОБС ЙННПВЙМЙЪБГЙС (>4 УХФ) | 1 |
| иЙТХТЗЙЮЕУЛЙЕ ЧНЕЫБФЕМШУФЧБ ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ЙМЙ Ч РПУМЕТПДПЧПН РЕТЙПДЕ | 2 |
| рПУМЕТПДПЧПЕ ЛТПЧПФЕЮЕОЙЕ ВПМЕЕ 1 М, ФТЕВХАЭЕЕ ЗЕНПФТБОУЖХЪЙЙ | 1 |
| рТЕЬЛМБНРУЙС | 1 |
| фСЦЕМБС ЖПТНБ РТЕЬЛМБНРУЙЙ, ЧОХФТЙХФТПВОБС ЗЙВЕМШ РМПДБ ЧП ЧТЕНС ДБООПК ВЕТЕНЕООПУФЙ | 2 |
| IV. фТПНВПЖЙМЙЙ | |
| зПНПЪЙЗПФЩ РП ЖБЛФПТХ V мЕКДЕОБ, ЗПНПЪЙЗПФЩ РП РТПФТПНВЙОХ G20210A, БОФЙЖПУЖПМЙРЙДОЩК УЙОДТПН, ДЕЖЙГЙФ БОФЙФТПНВЙОБ, ДЕЖЙГЙФ РТПФЕЙОПЧ S ЙМЙ C | 3 |
| уРПУПВ РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп | уХННБ ВБММПЧ |
| ьМБУФЙЮОБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК | 0—1 |
| рЕТЕНЕЦБАЭБСУС РОЕЧНБФЙЮЕУЛБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК, онз Ч ФЕЮЕОЙЕ 6—7 ДОЕК РПУМЕ ТПДПЧ | 2 |
| рЕТЕНЕЦБАЭБСУС РОЕЧНБФЙЮЕУЛБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК, онз Ч ФЕЮЕОЙЕ 6 ОЕД РПУМЕ ТПДПЧ | ™3 |
дМС РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ УМЕДХЕФ ЙУРПМШЪПЧБФШ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙЕ ЙМЙ ВПМЕЕ ЧЩУПЛЙЕ (РТПНЕЦХФПЮОЩЕ) ДПЪЩ онз ЙМЙ ожз, УТЕДУФЧПН ЧЩВПТБ СЧМСАФУС онз. рТЙОЙНБФШ бчл ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ОЕ ТЕЛПНЕОДХЕФУС, ПДОБЛП ЙИ НПЦОП ОБЪОБЮЙФШ РПУМЕ ТПДПЧ; ГЕМЕЧПЕ ноп РТЙ ЬФПН УПУФБЧМСЕФ 2,5 (2,0—3,0).
х ВЕТЕНЕООЩИ ВЕЪ ФТПНВПЖЙМЙЙ, У ЕДЙОУФЧЕООЩН ЬРЙЪПДПН фзч ЙМЙ фьмб Ч БОБНОЕЪЕ, УЧСЪБООЩН У ПВТБФЙНЩН ЖБЛФПТПН ТЙУЛБ, ЛПФПТЩК Ч ОБУФПСЭЕЕ ЧТЕНС ПФУХФУФЧХЕФ, ТЕЛПНЕОДХЕФУС ЛМЙОЙЮЕУЛПЕ ОБВМАДЕОЙЕ (У ЙУРПМШЪПЧБОЙЕН ПВЯЕЛФЙЧОЩИ НЕФПДПЧ ДЙБЗОПУФЙЛЙ РТЙ РПДПЪТЕОЙЙ ОБ чфьп) У ОБЮБМПН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.
еУМЙ РТЕИПДСЭЙН ЖБЛФПТПН ТЙУЛБ, УЧСЪБООЩН У чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, ВЩМБ ВЕТЕНЕООПУФШ ЙМЙ РТЙНЕОЕОЙЕ ЬУФТПЗЕОПЧ, УМЕДХЕФ ТБУУНПФТЕФШ ГЕМЕУППВТБЪОПУФШ ЧЧЕДЕОЙС ПВЩЮОПК РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛПК ЙМЙ ВПМЕЕ ЧЩУПЛПК (РТПНЕЦХФПЮОПК) ДПЪЩ онз ЙМЙ ожз (ФБВМ. 19) ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ У РТПДПМЦЕОЙЕН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.
фБВМЙГБ 19. дПЪЩ онз ДМС РТПЖЙМБЛФЙЛЙ чфьп ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ Й РПУМЕ ТПДПЧ
| нБУУБ ФЕМБ, ЛЗ | ьОПЛУБРБТЙО | дБМФЕРБТЙО | оБДТПРБТЙО |
| рТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙЕ ДПЪЩ** | |||
| 170 | 0,6 НЗ/ЛЗ/УХФ* | 75 ед/ЛЗ/УХФ* | 86 ед/ЛЗ/УХФ |
| чЩУПЛБС РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛБС(РТПНЕЦХФПЮОБС) ДПЪБ РТЙ НБУУЕ ФЕМБ 50—90 ЛЗ | 40 НЗ ЛБЦДЩЕ 12 Ю | 5000 ед ЛБЦДЩЕ 12 Ю | 5700 не ЛБЦДЩЕ 12 Ю |
| фЕТБРЕЧФЙЮЕУЛБС ДПЪБ*** | 1 НЗ/ЛЗ ЛБЦДЩЕ 12 Ю ЙМЙ 1,5 НЗ/ЛЗ ЛБЦДЩЕ 24Ю ДП Й РПУМЕ ТПДПЧ | 100 ед/ЛЗ ЛБЦДЩЕ 12 Ю ЙМЙ 200 ед/ЛЗ ЛБЦДЩЕ 24Ю ДП Й РПУМЕ ТПДПЧ | 86 ед/ЛЗ ЛБЦДЩЕ 12 Ю |
рТЙНЕЮБОЙЕ. * — ДПЪБ НПЦЕФ ВЩФШ ТБЪДЕМЕОБ ОБ ДЧЕ; ** — ЕУМЙ ЛМЙТЕОУ ЛТЕБФЙОЙОБ НЕОЕЕ 30 НМ/НЙО, УМЕДХЕФ РТЙНЕОСФШ ВПМЕЕ ОЙЪЛЙЕ ДПЪЩ ЬОПЛУБРБТЙОБ Й ДБМФЕРБТЙОБ; *** — РТЙ ДЕЖЙГЙФЕ БОФЙФТПНВЙОБ НПЗХФ РПФТЕВПЧБФШУС ВПМЕЕ ЧЩУПЛЙЕ ДПЪЩ онз (УЛПТТЕЛФЙТПЧБООЩЕ РП НБУУЕ ФЕМБ: 75 ЙМЙ 100% ПФ ФЕТБРЕЧФЙЮЕУЛПК ДПЪЩ) ЙУИПДС ЙЪ ХТПЧОЕК БОФЙ-иБ-БЛФЙЧОПУФЙ.
х ВЕТЕНЕООЩИ ВЕЪ ФТПНВПЖЙМЙЙ, У ЕДЙОУФЧЕООЩН ЬРЙЪПДПН ЙДЙПРБФЙЮЕУЛПЗП фзч ЙМЙ фьмб Ч БОБНОЕЪЕ, ЛПФПТЩЕ Л ОБЮБМХ ВЕТЕНЕООПУФЙ ХЦЕ РЕТЕУФБМЙ РПМХЮБФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ, ТЕЛПНЕОДХЕФУС ПДЙО ЙЪ УМЕДХАЭЙИ РПДИПДПЧ.
х ВЕТЕНЕООЩИ У ФТПНВПЖЙМЙСНЙ, УЙМШОП РПЧЩЫБАЭЙНЙ ТЙУЛ чфьп (ДЕЖЙГЙФ БОФЙФТПНВЙОБ, РПУФПСООПЕ РТЙУХФУФЧЙЕ БОФЙЖПУЖПМЙРЙДОЩИ БОФЙФЕМ, УПЮЕФБОЙЕ ЗЕФЕТПЪЙЗПФОПУФЙ РП ЧБТЙБОФХ РТПФТПНВЙОБ G20210A Й ЖБЛФПТХ V мЕКДЕОБ ЙМЙ ЗПНПЪЙЗПФОПУФШ РП ЬФЙН ОБТХЫЕОЙСН), Й ЕДЙОУФЧЕООЩН ЬРЙЪПДПН чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, ЛПФПТЩЕ Л ОБЮБМХ ВЕТЕНЕООПУФЙ ХЦЕ РЕТЕУФБМЙ РПМХЮБФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ, ТЕЛПНЕОДХЕФУС ЙУРПМШЪПЧБФШ ПВЩЮОХА РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛХА ЙМЙ ВПМЕЕ ЧЩУПЛХА ДПЪХ онз ЙМЙ ожз ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ У РТПДПМЦЕОЙЕН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.
х ВЕТЕНЕООЩИ У ВПМЕЕ ЮЕН ПДОЙН ЬРЙЪПДПН чфьп Ч БОБНОЕЪЕ, ЛПФПТЩЕ Л ОБЮБМХ ВЕТЕНЕООПУФЙ ХЦЕ РЕТЕУФБМЙ РПМХЮБФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ, ГЕМЕУППВТБЪОП ЙУРПМШЪПЧБФШ ПВЩЮОХА РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛХА, ВПМЕЕ ЧЩУПЛХА ЙМЙ МЕЮЕВОХА ДПЪХ онз ЙМЙ ожз ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ У РТПДПМЦЕОЙЕН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.
х ВПМШОЩИ, ЛПФПТЩЕ Л ОБЮБМХ ВЕТЕНЕООПУФЙ РТПДПМЦБМЙ РПМХЮБФШ БОФЙЛПБЗХМСОФЩ Ч УЧСЪЙ У РЕТЕОЕУЕООЩН фзч ЙМЙ фьмб, ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ТЕЛПНЕОДХЕФУС ПДЙО ЙЪ УМЕДХАЭЙИ РПДИПДПЧ: ЙУРПМШЪПЧБФШ МЕЮЕВОХА ДПЪХ онз ЙМЙ ожз, ЧЧПДЙФШ 75% МЕЮЕВОПК ДПЪЩ онз ЙМЙ РТЙНЕОСФШ ДПЪХ онз, ВПМШЫХА, ЮЕН ПВЩЮОБС РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛБС ДП ТПДПЧ, У ЧПЪПВОПЧМЕОЙЕН ПВЩЮОПЗП РПДИПДБ Л РТЙНЕОЕОЙА БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ РПУМЕ ТПДПЧ. х ЧУЕИ ВЕТЕНЕООЩИ У чфьп Ч БОБНОЕЪЕ ЦЕМБФЕМШОП ЙУРПМШЪПЧБОЙЕ ЛПНРТЕУУЙПООПЗП ФТЙЛПФБЦБ ЛБЛ ЧП ЧТЕНС ВЕТЕНЕООПУФЙ ДП ТПДПЧ, ФБЛ Й РПУМЕ ОЙИ.
х ВЕТЕНЕООЩИ У ФТПНВПЖЙМЙЕК ВЕЪ чфьп Ч БОБНОЕЪЕ ТЕЫЕОЙЕ П ГЕМЕУППВТБЪОПУФЙ РТЙНЕОЕОЙС БОФЙЛПБЗХМСОФПЧ ДП ТПДПЧ ДПМЦОП РТЙОЙНБФШУС У ХЮЕФПН ЙОДЙЧЙДХБМШОПК ПГЕОЛЙ ТЙУЛБ ЧПЪОЙЛОПЧЕОЙС фзч. рТЙ ФТПНВПЖЙМЙСИ У ЧЩУПЛЙН ТЙУЛПН чфьп (РП ЛТБКОЕК НЕТЕ У ДЕЖЙГЙФПН БОФЙФТПНВЙОБ) ГЕМЕУППВТБЪОБ РТПЖЙМБЛФЙЛБ ЛБЛ ДП ТПДПЧ, ФБЛ Й РПУМЕ ОЙИ. ч ПУФБМШОЩИ УМХЮБСИ НПЦОП ПЗТБОЙЮЙФШУС ЛМЙОЙЮЕУЛЙН ОБВМАДЕОЙЕН ЙМЙ ЧЧЕДЕОЙЕН ПВЩЮОЩИ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ ДПЪ онз ЙМЙ ожз ДП ТПДПЧ У РТПДПМЦЕОЙЕН РТПЖЙМБЛФЙЛЙ БОФЙЛПБЗХМСОФБНЙ РПУМЕ ТПДПЧ.
уНПФТЙ ФБЛЦЕ УРЙУПЛ БОБМЙЪПЧ РТЙ ФТПНВПЖЙМЙЙ.
рТЙ ЛЕУБТЕЧПН УЕЮЕОЙЙ Х ЦЕОЭЙО ВЕЪ ДПРПМОЙФЕМШОЩИ ЖБЛФПТПЧ ТЙУЛБ чфьп НЕДЙЛБНЕОФПЪОБС РТПЖЙМБЛФЙЛБ ОЕ ФТЕВХЕФУС. рПЛБЪБОП ТБООЕЕ ЧПУУФБОПЧМЕОЙЕ РПДЧЙЦОПУФЙ. ч ПУФБМШОЩИ УМХЮБСИ Ч РЕТЙПД ЗПУРЙФБМЙЪБГЙЙ ЧПЪНПЦОП РТЙНЕОЕОЙЕ РТПЖЙМБЛФЙЮЕУЛЙИ ДПЪ ЗЕРБТЙОБ, НЕИБОЙЮЕУЛЙИ УРПУПВПЧ (ЬМБУФЙЮЕУЛЙЕ ЮХМЛЙ, РЕТЕНЕЦБАЭБСУС РОЕЧНБФЙЮЕУЛБС ЛПНРТЕУУЙС ОЙЦОЙИ ЛПОЕЮОПУФЕК)ЙМЙ ЙИ УПЮЕФБОЙС. ч ТСДЕ УМХЮБЕЧ РТЙ ЧЩУПЛПН ТЙУЛЕ чфьп ГЕМЕУППВТБЪОП РТПДМЙФШ РТПЖЙМБЛФЙЛХ ЧРМПФШ ДП 4—6 ОЕД РПУМЕ ТПДПЧ.
Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде (краткое резюме действующих клинических рекомендаций)
Особенности клинической картины и диагностики
1) Для терапии ВТЭО во время беременности могут использоваться НМГ или НФГ. Предпочтительно использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ), а не нефракционированный гепарин (НФГ) в связи с большей безопасностью первых. Ни НМГ, ни НФГ не проникают через плаценту, а также не попадают в материнское молоко.
2) Варфарин противопоказан во время беременности в связи с тем, что он проникает через плаценту и может оказывать тератогенное влияние, а также вызывать кровотечения у плода. Однако этот препарат может быть использован в послеродовом периоде. Варфарин практически не проникает в грудное молоко, поэтому может применяться на фоне грудного вскармливания.
3) Терапию анти коагулянтами следует продолжать не менее 3 месяцев (до достижения 6 недель после родов).
4) Дозы НМГ: 1) дальтепарин 200 МЕ/кг в сутки или 100 МЕ/кг 2 раза в сутки; 2) эноксапарин 1,5 мг/кг в сутки или 1 мг/кг 2 раза в сутки; 3) тинзапарин 175 Ед/кг в сутки. По-видимому, режимы введения дважды в день предпочтительнее.
5) Возможно, у беременных следует снижать дозу НМГ до 50-75% от стандартной, либо через 3 месяца терапии в полной дозе переходить на профилактическую дозу препаратов.
6) Рутинного контроля анти-Ха активности у получающих НМГ не требуется.
7) За сутки до предполагаемой даты родов или в случае подозрения на начинающиеся схватки терапию НМГ следует прекратить. Предпочтительно планировать роды и стимулировать их начало для того, чтобы иметь возможность отменить НМГ за 24 часа до их начала.
8) В случае применения спинальной анестезии возобновление введения любого гепарина возможно не ранее чем через 4 часа.
9) На фоне применения НФГ показан мониторинг количества тромбоцитов.
10) Данные об использовании фондапаринукса во время беременности крайне ограничены. Этот препарат назначался в отдельных случаях в связи с развитием у матери гепарин-индуцированной тромбоцитопении. В крови ребенка выявлялись следы препарата.
11) «Новые» антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) противопоказаны при беременности, т.к. проникают через фетоплацентарный барьер и могут быть причиной осложнений со стороны плода.
12) В случае угрожающей жизни массивной ТЭЛА или ТГВ с риском венозной гангрены может быть выполнена тромболитическая терапия.
13) Применение компрессионного трикотажа уменьшает выраженность некоторых симптомов ТГВ (боль, отек), но, по новым данным, не снижает риска развития посттромбофлебитического синдрома.
14) Кава-фильтр устанавливается по тем же показаниям, что и обычным пациентам (повторные ТЭЛА несмотря на антикоагулянтную терапию, противопоказания к антикоагулянтам), а также в том случае, если ВТЭО развилась непосредственно перед ожидаемыми родами.
1) Ian A. Greer. Pregnancy Complicated by Venous Thrombosis. N Engl J Med 2015;373:540-7. DOI: 10.1056/NEJMcp1407434
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1407434
2) Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy,and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: 2 Suppl: e691S-e736S.
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1159497
3) Green-top Guideline No. 37b — thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, April 2015
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37b.pdf
4) Green-top Guideline No. 37a — reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, April 2015
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf
5) McLintock C, Brighton T, Chunilal S, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012; 52: 14-22.
| НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ПО АТЕРОТРОМБОЗУ WWW.NOAT.RU | |||
| 105082, Москва, а/я 8 | email: info@noat.ru | ||
| © 1997—2017 «НОАТ». Все права защищены. Создание сайта: Ай Ти Легион | |||
Уважаемый посетитель NOAT.RU!
Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.
Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.
Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.
Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.
Лечение ВТЭО у беременных и кормящих
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) могут быть представлены ВРВ (варикозом разной степени), ТГВ (тромбозом глубоких вен) или наиболее опасным проявлением – ТЭЛА (тромбоэмболией легочной артерии). По статистике они встречаются с частотой 1 случай на 1000 женщин, находящихся в интересном положении. Самый высокий риск развития ВТЭО выпадает на период первых 1-1,5 месяца после родов (ввиду многих физиологических изменений). В целом же, факторы риска включают: немолодой возраст, лишний вес, тромбофилию, длительную иммобилизацию (постельный режим, долгие путешествия), серьезные фоновые заболевания, оперативные вмешательства.
Говоря о лечении ВТЭО у беременных и кормящих, отмечу несколько авторитетных клинических рекомендательных документаций:
Рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG от 13.04.2015 г.).
Кратко пробегусь по некоторым ключевым моментам этого документа:
В случае ВТЭО женщине показаны гепарины в лечебной дозировке на период от трех месяцев (стандартная схема: вся беременность и 6 недель после родов). Причем, ни гепарины (и низкомолекулярные, и нефракционные), ни варфарин не имеют строгих противопоказаний при лактации. Да, НМГ проникают в грудное молоко в некотором количестве, но пероральный прием не должен оказывать какое-либо влияние на гемостаз ребенка.
Если на фоне адекватной антикоагуляции случается рецидив ТЭЛА, уместным станет установка временного кава-фильтра.
Повышенный риск кровотечений после родов может стать противопоказанием для приема варфарина на срок 5-ти послеродовых дней.
Продолжительная терапия НМГ (свыше 3-х месяцев) нацелена на снижение риска ПТС (посттромботического синдрома).
Необходимость в тестах на тромбофилию после лечения антикоагулянтами существует, если их результаты могут повлиять на дальнейшее ведение пациентки.
В нем прописаны «сценарии» поведения в разных вариациях: при наследственной (врожденной) тромбофилии, приобретенной, при однократном или множественных ВТЭО в анамнезе, при наличии механических клапанов сердца и т.д.
Согласно данным рекомендациям беременным и роженицам при необходимости показаны такие препараты:
Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Дозы определяются с учетом веса пациентки. Препарат рекомендовано исключить (или отсрочить) при высоком риске кровотечения. НМГ могут похвастаться многими преимуществами по сравнению с НФГ: высокой биодоступностью после введения; большим периодом полужизни; более предсказуемым дозазависимым ответом и др.
Нефракционированный гепарин (НФГ). Ещё один препарат выбора при беременности. Показан также к применению в период родоразрешения при наличии противопоказаний назначения НМГ.
Фондапаринукс натрия. Стоит всё же заметить, что данные о его применения в период беременности считаются недостаточными. Из-за малой изученности возможности проникновения препарата в грудное молоко его также не рекомендуют назначать кормящим матерям.
Низкие дозы аспирина. К примеру, такое назначение показано беременным с АФС для улучшения исходов у плода.
Антагонисты витамина К. Варфарин может оказывать патогенное воздействие на плод, особенно при больших дозировках (поэтому назначается в основном женщинам с протезированными клапанами сердца). При этом он считается безопасным в послеродовое время и при лактации.
Перемежающаяся (прерывистая) пневмокомпрессия, компрессионный трикотаж. Это не самостоятельная активная терапия, но убедительная поддерживающая. Механические методы лечения и профилактики используются при госпитализации, длительных путешествиях и как дополнительные к антикоагуляции меры при высоком риске ВТЭО.
В целом же, я убежден, что к лечению каждой отдельной пациентки нужно подходить индивидуально, и вместо рутинного однообразного назначения подбирать максимально безопасную, но эффективную тактику лечения.