Вульвовагинит что это симптомы и лечение при беременности
Лечение неспецифического вульвовагинита
Неспецифический вульвовагинит – это инфекционное заболевание вульвы и влагалища, которое вызывают микроорганизмы из числа условно-патогенной микрофлоры. Лечение неспецифического вульвовагинита иногда дает кратковременный эффект из-за развития устойчивости к антибиотикам и изменения иммунных реакций.
Бызова Татьяна Евгеньевна
Михальчук Диана Васильевна
Покшубина Светлана Дмитриевна
Заведующая отделением, акушер-гинеколог высшей квалификации, хирург-гинеколог
Ступина Светлана Вадимовна
Зарайская Зоя Петровна
Врач-гинеколог высшей квалификации
Причины и факторы риска
Во влагалище у взрослой женщины основу нормальной микрофлоры составляют лакто- и бифидобактерии. Они колонизируют слизистую оболочку с момента полового созревания, но количество бактерий снижается при некоторых негативных влияниях на организм. Условно-патогенные микроорганизмы активируются и требуется лечение неспецифического вульвовагинита. Наиболее частыми возбудителями болезни являются:
Эти микроорганизмы также обитают на слизистой оболочке влагалища и вульвы, но в незначительных количествах. Их активность подавляется за счет присутствия нормальной микрофлоры.
Признаки неспецифического воспаления вульвы и влагалища могут появляться в детском и подростковом возрасте. В этом случае причиной является анатомическая близость к анальному отверстию и нарушение правил гигиены.
У взрослых женщин вульвовагинит появляется из-за снижения защитных свойств организма и активации условно-патогенной микрофлоры. Гинекологи чаще наблюдают патологию у сексуально-активных пациенток, но половые отношения не являются ведущей причиной болезни. Основными факторами риска считают следующие:
Иногда смена полового партнера выступает в качестве провоцирующего фактора. У мужчины микроорганизмы на интимных органах отличаются по составу от обитающих у женщины. Контакт с новой микрофлорой при предрасположенности может привести к воспалительной реакции.
У женщин в период климакса воспаление возникает из-за снижения функции яичников и дефицита эстрогенов. Неспецифический вульвовагинит при беременности вызывает снижение иммунитета, которое является следствием повышения прогестерона.
Механизм развития вульвовагинита
Слизистая оболочка обладает защитными факторами, которые предохраняют от размножения патогенной и условно-патогенной микрофлоры. К таким специфическим механизмам относятся:
На состояние слизистой оболочки влияет работа яичников, которая подчиняется гипоталамусу и косвенно щитовидной железе. При недостаточной стимуляции яичников в них прекращают созревать яйцеклетки, не вырабатываются эстрогены. Этот процесс наблюдается с приближением климакса, а также при искусственном торможении работы яичников при помощи лекарственных средств, после хирургического удаления, резекции фрагмента или лучевой терапии. Иногда работа яичников нарушается из-за психологических факторов, нарушении питания, дефиците витаминов и нутриентов, после абортов или выкидышей.
При нехватке эстрогенов в эпителии слизистой оболочки не запасается гликоген. В норме он служит питательной средой для полезных бактерий. Если она исчезает, у нормальной микрофлоры нет субстрата для питания и размножения, их количество уменьшается. При лечении антибиотиками нарушение состава флоры происходит из-за их гибели от лекарств.
В половых путях прекращает вырабатываться молочная кислота и перекись водорода, сдерживающие размножение условно-патогенных микроорганизмов. Они начинают активнее расти и заселяют слизистую оболочку, развивается неспецифический бактериальный вульвовагинит.
При хроническом аднексите или эндометрите микроорганизмы попадают во влагалище нисходящим путем из полости матки вместе с патологическими выделениями.
Клинические проявления неспецифического воспаления
Симптомы вульвовагинита не имеют отличий по возрасту. У женщин в период климакса для него характерно появления зуда и жжения различной интенсивности на вульве или у входа во влагалище. Иногда неприятные ощущения становятся нестерпимыми, вынуждают чесать половые органы. Это приводит к появлению небольших ссадин и ран.
Неспецифический бактериальный вульвовагинит сопровождается выделениями из половых путей. Они имеют различную консистенцию. Для вульвовагинита характерны белые выделения с различными оттенками желтого, зеленоватого, серого. Запах чаще нейтральный. Иногда кисловатый.
Консистенция выделений может быть сливкообразной, густой или жидкой. Пенистые выделения для неспецифического воспаления не характерны, это признак трихомонадного вагинита. Гнойное отделяемое наблюдается при гонококковой инфекции.
Внутренняя сторона половых губ, вся поверхность вульвы покрыта белесым налетом. При его отделении обнажается воспаленная ярко-красная слизистая оболочка. Она отекает, что сопровождается чувством дискомфорта. Инфекция распространяется на наружное отверстие уретры, поэтому возникают дизурические расстройства:
Половые контакты также сопровождаются болью. Если не проводить лечение неспецифического вульвовагинита, возникает сухость влагалища при переходе болезни в хроническую форму. Болезненность сексуального контакта объясняется не только воспалением тканей, но и отсутствием естественной смазки.
Хроническая форма вульвовагинита протекает с периодами обострения и ремиссии. Такой диагноз ставят, если симптомы требуют лечения на протяжении 1 месяца или чаще 4 раз в год. Причиной обострения может быть переохлаждение, смена сексуального партнера, лечение антибиотиками или начало менструации. При длительном течении болезни ее признаки становятся менее выраженными, наблюдают зуд, жжение, но количество выделений умеренное. А со временем развивается атрофия слизистой оболочки, иногда на этом фоне возникает лейкоплакия.
Возможные осложнения вульвовагинита
Если женщина проводит лечение воспаления народными методами, не обращается к врачу, возрастает риск развития осложнений болезни. Шейка матки предотвращает переход бактериальной флоры из влагалища, но при хроническом рецидивирующем воспалении, снижении иммунитета, инфекция распространяется на внутренние половые органы.
Заражение может произойти при гинекологических внутриматочных манипуляциях, использовании внутриматочной спирали, трансвагинальных операциях и во время родов, если не проводилась санация половых путей.
Результатом восходящего распространения инфекции становятся эндометрит, аднексит. Учитывая возрастающую устойчивость бактерий к популярным антибиотикам, низкий иммунный ответ, болезнь протекает в латентной форме без выраженных симптомов. Ее последствиями становятся:
Неспецифический вульвовагинит при беременности представляет опасность для плода. Если болезнь возникла в раннем сроке, пока не сформировалась плацента, инфекция может проникнуть к эмбриону и вызвать тяжелые пороки, остановку развития и выкидыш. Во 2 триместре риск заражения плода меньше. Но хроническое воспаление во влагалище может привести к истончению плодного пузыря, преждевременному излитию околоплодных вод. Если не начинается родовой процесс в течение суток, ребенок заражается. Он может погибнуть или родиться с тяжелой пневмонией.
Заражение новорожденного от матери происходит во время родов при прохождении его по родовым путям. В послеродовом периоде, пока раскрыта шейка матки и не действуют факторы защиты, бактерии легко проникают внутрь и вызывают эндометрит.
Методы диагностики вульвовагинита
Чтобы поставить диагноз, женщина должна прийти на обследование к акушер-гинекологу. Первым этапом диагностики является сбор анамнеза. Он необходим, чтобы выявить провоцирующие факторы болезни.
Осмотр проводится на гинекологическом кресле. Врач может определить гиперемированную воспаленную слизистую вульвы и влагалища, покрытую белым с желтоватым оттенком налетом. При двуручном исследовании определяется матка нормальных размеров, маточные трубы в норме не пальпируются, а яичники – гладкие, овоидной формы. При хроническом воспалении влагалища во время осмотра может возникать дискомфорт.
Врач берет мазок из влагалища и уретры на степень чистоты. При вульвовагините в нем снижено количество лактобактерий или они полностью исчезают, появляется большое количество лейкоцитов, обычно больше 35 в поле зрения, основная флора – кокковая.
Неспецифический бактериальный вульвовагинит при хроническом течении часто сочетается с хламидийной, трихомонадной или гонокковой инфекцией, иногда – с кандидозом. Поэтому рекомендуется проводить ПЦР-диагностику для выявления этих возбудителей и назначения полноценного лечения.
Лечение вульвовагинита неспецифической природы
Лечение воспаления наружных половых органов, вызванное условно-патогенной микрофлорой, проводят при помощи местных препаратов. Врачи рекомендуют начинать с соблюдения гигиены, отказаться от использования мыла и специальных интимных гелей. Допускается подмывание или сидячие ванночки с отварами лекарственных трав. Противовоспалительными свойствами обладают аптечная ромашка, цветки календулы, чабрец. Лечение местными средствами подразумевает использование следующих форм и групп препаратов:
Гормональными мазями проводить лечение вульвовагинита нельзя. Они еще больше снижают местный иммунитет, вызывают присоединение кандидозной инфекции.
Если ПЦР показало присутствие ДНК патогенных микроорганизмов, используют системную антибактериальную терапию в зависимости от типа возбудителя. После лечения антибиотиками для восстановления нормальной флоры и профилактики бактериального вагиноза необходимо пройти лечение свечам с пробиотиками.
Современные подходы к лечению вульвовагинита кандидозной и смешанной этиологии у женщин во время беременности
В.Н.Кузьмин
Московский государственный медико-стоматологический университет
В последние годы отмечается увеличение частоты генитальных инфекций, обусловленное ростом инфекций, передаваемых половым путем, оказывающих влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного. У женщин в репродуктивном возрасте изменение биоценоза гениталий отличается значительным разнообразием, включая аэробные и анаэробные микроорганизмы, взаимодействующие между собой как синергисты и как конкуренты, и определяет динамичность, изменчивость нормального микробного пейзажа.
Оппортунистическая инфекция слизистых оболочек, вызванная грибами рода Candida, встречается довольно часто у условно здоровых людей и еще чаще у лиц с ослабленным иммунитетом. Наиболее частым инфекционным поражением слизистой оболочки вульвы и влагалища является кандидозный вульвовагинит, как правило, поражающий женщин репродуктивного возраста. В последние годы распространенность кандидозного вульвовагинита неуклонно растет, удельный вес этого заболевания в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища составляет 30-45%. В настоящее время кандидозный вульвовагинит занимает второе место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин за медицинской помощью. В США ежегодно регистрируется 13 млн случаев этого заболевания. Во время беременности распространенность этой инфекции достигает 40-46% и является одной из причин развития осложнений беременности. Кандидозный вульвовагинит часто диагностируют у женщин с эндокринными нарушениями [1,2].
Значительное увеличение случаев заболевания кандидозным вульвовагинитом обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов. При назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо учитывать, что они подавляют не только патогенные бактерии, но и находящиеся во влагалище лактобациллы, являющиеся физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов (лактобациллы подавляют прикрепление Candida к клеткам эпителия и их размножение). В результате сдвига рН в щелочную среду влагалищного содержимого процесс самоочищения влагалища нарушается. Кроме того, Candida обладают способностью использовать антибиотики в качестве источников питания. При этом создаются благоприятные условия для активного размножения Candida в половых органах женщины.
Хорошо известны и факты развития кандидозного вульвовагинита при беременности. Первый эпизод кандидозного вульвовагинита отмечается у многих женщин именно во время беременности. Частота кандидозного вульвовагинита у беременных достигает 40-46% [10]. Такие высокие показатели обусловлены изменениями гормонального баланса во время беременности. Наибольшая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих.
Развитию кандидозного вульвовагинита способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, в результате чего создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной микрофлоры, в том числе и кишечной, где среди грибов С. albicans составляет свыше 95% [ 1 ]. Вирулентность С. albicans увеличивается в условиях повышенной влажности (потливости). Ношение тесного синтетического нижнего белья, подмывание душем под напором, использование спреев, применение прокладок являются триггером развития реакции гиперчувствительности и предрасполагают к колонизации Candida.
Обычно кандидоз возникает эндогенно, как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы.
Патогенез кандидозного вульвовагинита сложен и недостаточно изучен. Учитывая тот факт, что штаммы С. albicans, выделенные у больных с кандидозным вульвовагинитом и у носителей, существенно не различаются по ряду биохимических характеристик, можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма в развитии кандидозного вульвовагинита, а не свойств возбудителя. Триггером развития заболевания является не изменение свойств грибов, а снижение резистентности организма-хозяина.
В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: адгезию грибов к поверхности слизистой оболочки, колонизацию грибами слизистой оболочки, инвазию в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды и гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем.
В настоящее время различают три клинические формы кандидозного вульвовагинита: кандидоносительство, острую форму кандидозного вульвовагинита и хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.
После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микроорганизма может быть неполной, что может привести к возникновению рецидивов, этиологическую роль в развитии которых обычно играет тот же штамм. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит диагностируется, если в течение 12 мес имеют место четыре или более обострения заболевания.
Клинические проявления кандидоза разнообразны и зависят от характера предшествующих заболеваний, стадии патологического процесса, сопутствующей микробной флоры. Для генитального кандидоза характерны клинические симптомы: обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища, зуд и жжение в области наружных половых органов, усиление зуда во второй половине дня, во время сна, после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы, во время менструации.
Диагностика кандидозного вульвовагинита должна быть комплексной. Ведущая роль в диагностике кандидозного вульвовагинита наряду с клиническими симптомами принадлежит микробиологическим методам исследования (микроскопия мазков вагинального отделяемого и культуральный метод исследования), диагностическая ценность которых достигает 95% [6].
Микроскопическое исследование является одним из наиболее доступных и простых методов диагностики. Исследование проводят в нативных и окрашенных по Граму препаратах.
Культуральный метод позволяет определить количество, родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам, а также выявить характер и степень микробной обсемененности другими условно-патогенными бактериями.
В последние годы применяют методы экспресс-диагностики, которые в минимально короткие сроки с довольно высокой точностью позволяют выявить штаммы гриба с помощью готовых тест-систем с благоприятными средами для роста грибов. Использование экспресс-диагностики является весьма перспективным, не занимает много времени и отличается простотой в использовании. Однако результаты тестов не позволяют судить о наличии сопутствующей флоры.
При тяжелых, рецидивирующих формах кандидозного вульвовагинита, сопровождающихся нарушениями иммунной системы, возможно определение титров антител к грибам рода Candida в сыворотке крови. Однако этот метод исследования практически не применяется из-за высокой частоты ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим. Он выявляет изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, но не позволяет определить этиологию заболевания.
В зависимости от концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida и характера сопутствующей микрофлоры выделяют три формы Candida-инфекции влагалища: бессимптомное носительство, истинный кандидоз (высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобацилл), сочетанную форму бактериального вагиноза с кандидозным вульвовагинитом (грибы вегетируют при преобладании облигатных анаэробов).
Такая нозологическая дифференциация целесообразна с точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии.
Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии и огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения кандидозного вульвовагинита остается актуальной. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, а также частое рецидивирование процесса, можно предположить, что, вероятнее всего, речь идет о необоснованном подходе к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, необходимость разработки новых схем терапии кандидозного вульвовагинита с привлечением известных антимикотических препаратов, обладающих адекватным спектром действия, с одновременным воздействием непосредственно на возбудитель и на все возможные системные резервуары дрожжеподобных грибов является важной задачей для исключения возможных рецидивов.
Терапия кандидозного вульвовагинита зависит от клинической формы заболевания. Основной целью лечения кандидозного вульвовагинита является, прежде всего, эрадикация возбудителя.
В соответствии с классификацией Л.С.Страчунского (1994 г.) для лечения кандидозного вульвовагинита в настоящее время используются следующие основные противогрибковые препараты: полиенового ряда (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В), имидазолового ряда (кетоконазол, омоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол), триазолового ряда (флуконазол, итраконазол) и другие (гризеофульвин, флуцитзин, нитрофунгин, декамин, препараты йода).
Обычно диагноз «кандидозный вульвовагинит» устанавливается достаточно легко и в большинстве случаев пациентки излечиваются благодаря местному применению противогрибковых препаратов. Однако традиционное интравагинальное лечение нередко оказывается нерегулярным и сопряжено с такими побочными действиями, как раздражение и чувство жжения во влагалище, учащенное мочеиспускание. Этими факторами обусловлена плохая приверженность лечению.
Женщины нередко прекращают лечение сразу после исчезновения симптомов заболевания, тогда как эрадикации возбудителя не происходит. В то же время следует учитывать, что в период развития клинических проявлений кандидозного вульвовагинита показатели кандидозной колонизации кишечника оказываются достоверно выше. Для эрадикации кишечного резервуара могут быть использованы неабсорбируемые пероральные антимикотики.
Общей рекомендацией по лечению осложненных форм кандидозного вульвовагинита является удлинение терапевтической схемы (при использовании местных форм продолжительность лечения увеличивается в 2 раза, что снижает комплаенс лечения, при использовании препаратов для системного воздействия рекомендуется повторный прием той же дозы через 1 нед при однократном назначении и т.д.).
Таким образом, для уменьшения вероятности развития рецидивов врач должен всегда применять системный подход к диагностике и лечению заболевания с воздействием одновременно как на возбудитель, так и на все возможные резервуары дрожжеподобных грибов.
Учитывая, что беременность является основным предрасполагающим фактором развития кандидозного вульвовагинита, особую проблему представляет его лечение при этом состоянии. Лечение генитальных инфекций представляет сложную проблему вследствие разнообразия микрофлоры влагалища, частоты инфицирования одновременно несколькими патогенами, недостаточной местной и общей иммунной защиты женского организма, особенно во время беременности. Главным требованием в этой ситуации является безопасность лечения. Предпочтение следует отдавать местному лечению. Решить проблему помогает применение антибактериальных препаратов, особенно местного применения.
К числу таких препаратов относится Полижинакс, разработанный лабораторией «Иннотек Интернасиональ» (Франция).
Входящий в состав вспомогательных веществ гель диметилполисилоксана обладает обволакивающим, успокаивающим и противоотечным действием, способствует проникновению действующих веществ в вагинальные складки, обеспечивает местный противовоспалительный и гипосенсибилизирующий эффект.
Полижинакс практически не всасывается с поверхности слизистой оболочки, поэтому системная токсичность данного лекарственного средства не выражена, что позволяет применять его и во время беременности. Показанием для применения Полижинакса является неспецифический воспалительный процесс в вульве и влагалище с присоединением кандидоза или без него у женщин во время беременности, в послеродовом периоде, у гинекологических больных (по 1 капсуле в течение 6-12 дней).
Учитывая спектр действия препарата Полижинакс, нами выполнено клиническое исследование его эффективности при лечении цервиковагинитов, вульвовагинитов смешанной этиологии у беременных женщин во II и III триместрах и при последующей профилактике послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц.
Влагалищные капсулы препарата Полижинакс назначали в течение 12 дней ежедневно на ночь после туалета наружных половых органов.
Для оценки эффективности препарата Полижинакс проводили комплексное обследование, включавшее бактериоскопическое, бактериологическое исследование, определение общего количества бактерий семейства лактобактерий, Enterobacteriaceae, бифидобактерий, грибов рода Candida, кокковых форм.
Для оценки безопасности препарата исследовали в динамике клеточный состав периферической крови, уровень мочевины, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы крови, проводили микроскопию отделяемого уретры, влагалища, цервикального канала, бактериологические посевы мочи, отделяемого влагалища. Оценивали клиническую картину воспаления вульвы и влагалища до и после лечения препаратом, анализировали жалобы и общее состояние больных.
Препарат Полижинакс применяли у 30 беременных со смешанными формами генитальных инфекций, доказанных бактериоскопическим и бактериологическим методами диагностики.
Изменений показателей состава периферической крови, функции печени и почек при применении препарата Полижинакс не отмечено.
Улучшение самочувствия больных (уменьшение или исчезновение болевого синдрома, зуда, жжения в области наружных половых органов, регресс воспалительного процесса на слизистых оболочках вульвы и влагалища) отмечено у всех беременных на 2 или 3-й день применения препарата.
К моменту завершения курса лечения при проведении контрольных исследований отмечено улучшение данных микроскопии отделяемого влагалища и цервикального канала (снижение лейкоцитоза, уменьшение количества кокковой и бактериальной флоры, исчезновение грибов) у 28 из 30 пациенток, что составило 93,3%. Причем у 14 (46,7%) пациенток отмечены стерильные бактериологические посевы отделяемого цервикального канала и влагалища. До терапии Полижинаксом наиболее часто в высевах присутствовали Staph. epidermidis и Е. coli
При применении Полижинакса у пациенток с бактериальным или бактериально-кандидозным вульвовагинитом отмечалось исчезновение зуда, жжения, уменьшение объема влагалищного отделяемого. Улучшение клинической картины наблюдалось во всех случаях, но у 2 беременных лабораторно через 14 дней не было подтверждено полное излечение, что потребовало повторного назначения препарата.
Следует отметить, что Полижинакс обеспечивал защитный эффект у женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения, которым назначался препарат. Полижинакс был назначен 6 из 30 беременных с генитальными инфекциями. И у этих женщин в послеродовом периоде не развивались послеродовые гнойно-септические заболевания (эндометрит и т.д.). Полижинакс положительно влияет на влагалищный биоценоз, сдерживает проникновение условно-патогенных и патогенных микроорганизмов в матку, обеспечивая тем самым профилактику эндометрита и других осложнений.
Целесообразным является применение Полижинакса у беременных с клинической картиной вульвовагинита непосредственно перед родоразрешением (в течение 6 дней с целью профилактики гнойно-септических осложнений). Это обеспечивает хорошую санацию родовых путей и защищает плод от интранатального инфицирования.
Следует отметить абсолютную безопасность интравагинального введения препарата Полижинакс для плода. При обследовании новорожденных от 30 матерей, страдающих генитальными инфекциями, получавших препарат до родоразрешения, не выявлено заболеваний среди новорожденных, что лишний раз доказывает местное действие препарата, вне зависимости от длительности его применения и сроков родоразрешения.
Отдельно хочется отметить, что во время клинического исследования препарата Полижинакс ни у одной пациентки не наблюдалось побочного действия и нежелательных эффектов терапии.
Таким образом, вагинальные капсулы «Полижинакс» (лаборатория «Иннотек Интернасиональ», Франция) оптимально эффективны в качестве средства для лечения бактериальных и/или бактериально-кандидозных вульвовагинитов смешанной этиологии у женщин во II и III триместрах беременности и обеспечивают профилактику инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде у этих пациенток. Учитывая отсутствие побочного действия на плод во время беременности, препарат Полижинакс может быть активно рекомендован для этих целей.