Выпад брюшной полости что такое

Выпот причины, способы диагностики и лечения

Выпот — это симптом, характеризующийся увеличенным скоплением жидкости или других естественных выделений в суставах, костно-мышечном каркасе, мягких и соединительных тканях, внутренних органах. К биологическим жидкостям относятся кровь, лимфа, желудочный сок, синовиальная и серозная жидкости, гной. Если скапливается количество выделений выше нормы, во многих системах организма начинают развиваться патологии. Поражению подвержены суставы, брюшная полость, плевра лёгких, сердечная сумка.

Причины выпота

Симптом появляется в зависимости от локации. На выпот в плевральной полости влияют преимущественно инфекционные заболевания органов грудной клетки, в брюшной полости — поражения мягких тканей живота и области малого таза, суставов — травмы и нарушения строения суставных и околосуставных элементов.

Причины скопления жидкости в организме:

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 08 Декабря 2021 года

Содержание статьи

Типы выпота

Выпот отличается локацией поражения и характером выделений. Все виды симптома имеют воспалительное и невоспалительное происхождение — это две категории, экссудат и транссудат. Также врачи выделяют типы патологии, исходя из основного места поражения — в брюшной, плевральной полости, в околосуставной зоне или области сердечной оболочки — перикарда.

Экссудативный выпот

Экссудат — это чрезмерное скопление биоматериала с высоким содержанием белка, лейкоцитов, фибрина. Имеет воспалительное происхождение и характеризуется обильным выделением крови, геморрагий, гноя, серозной или фибринозной жидкости. Локализуется в подкожной клетчатке, фасциях, сосудах, костных и мягких тканях. Начинает развиваться с отёка, после чего распространяется на соседние органы.

Транссудативный выпот

Транссудат — это естественный биоматериал невоспалительного происхождения. Внешне проявляется в виде припухлостей, отёков, синяков, покраснений. В отличие от экссудата, содержит минимальное количество белка. Развивается вследствие расстройств кровоснабжения и лимфотока, а также при нарушениях водного, солевого баланса и истончаемости стенок кровеносных микрососудов.

Плевральный выпот

Локализуется в полости плевры — защитной оболочки лёгких. Симптом сопровождается затруднением дыхания, болью в грудной клетке, чувством скованности груди. Образуется по причине болезней дыхания, пищеварения, сердца и сосудов, из-за травмирования плевры при ударах, неудачных операциях и уколах, а также при передозировке некоторыми препаратами.

Суставной выпот

Скопление жидкости в суставной капсуле провоцируют разные факторы:

Признаки недуга — болезненность колена бедра, локтя, плеча или пальцев, отёчность, ограничения подвижности, хруст.

Перикардиальный выпот

Образуется в полости перикарда — оболочки вокруг сердца и аорты, выполняющей защитную функцию. Причиной излишков накопленной жидкости чаще становится перикардит, но симптом может возникнуть также при других патологиях сердечно-сосудистой системы. Биоматериал скапливается в капсулу, создаёт большой отёк, который сдавливает сердечную мышцу и перекрывает артерии, что провоцирует рост артериального давления и риск инфарктов.

Выпот малого таза

В мягких тканях живота жидкость постоянно циркулирует, но при некоторых расстройствах начинает накапливаться и воспалять отдельные зоны малого таза. Патологию вызывают внутренние кровоизлияния, гинекологические проблемы, заболевания печени, почек, щитовидной и поджелудочной железы, онкология и сердечно-сосудистые болезни.

Методы диагностики

Чтобы вылечить выпот, врачи диагностируют симптом и выявляют его источник. Для этого применяются:

Дополнительно, в зависимости от симптоматики, назначаются общие или биохимические анализы, биопсия жидкости, проба мягких тканей на гистологию. При поражении суставов врач назначает артроцентез для диагностики бактерий и артроскопию для пробы биоматериала непосредственно из синовиальной сумки.

В клинике ЦМРТ можно диагностировать выпот с помощью методов:

Источник

Асцит: что это и как лечить

Время чтения: 10 мин.

В брюшной полости здорового человека всегда присутствует жидкость. В норме ее не больше 150 мл. В сутки ее вырабатывается до 1,5 литра, но она всасывается и не копится. Однако при некоторых заболеваниях количество жидкости увеличивается — она начинает вырабатываться в избыточном количестве, либо перестает всасываться.

Вместе с хирургом Алиной Прибытковой разбираемся, что такое асцит и как его лечат.

Что такое асцит?

Асцит — это скопление свободной жидкости в брюшной полости. Причины могут быть разные: чаще всего это онкология, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени или заболевания почек.

При онкологии развитие асцита чаще всего провоцирует метастатическое поражение брюшины, которое вызывает избыточную продукцию жидкости и/или нарушает ее обратное всасывание.

Есть еще одна причина асцита при циррозе. В норме печень синтезирует белки, которые помогают удерживать жидкость внутри сосуда. При поражении печени эта функция страдает, и жидкость легче просачивается через стенки сосудов.

При хронической сердечной недостаточности происходит застой крови в большом круге кровообращения, в сосудах возникает повышенное давление и жидкость из них пропотевает в брюшную полость. Также при данной патологии происходит задержка натрия в организме, что тоже способствует развитию отеков.

При заболеваниях почек происходит чрезмерное выведение белков с мочой (протеинурия). Потеря белка ведет к тому, что жидкая часть крови не удерживается в сосудах и просачивается через их стенки.

Асцит говорит об ухудшении состояния и прогрессировании болезни. На ранних этапах заболевания жидкость в брюшной полости накапливаться не будет. Это случается только на поздних стадиях болезни, когда способности организма к компенсации исчерпаны.

Какие асциты бывают?

Асциты делят на ненапряженные и напряженные.

Малый или умеренный асцит (ненапряженный) — это состояние, когда внутри брюшной полости жидкость уже скопилась, но этого недостаточно для назначения процедуры удаления асцита: нет признаков напряжения, брюшная стенка мягкая, податливая при пальпации — «продавливается». В таком случае эвакуация жидкости хирургическим путем (лапароцентез) не применяется из-за высокого риска травмировать внутренние органы, так как при ненапряженном асците расстояние между внутренними органами и передней брюшной стенкой недостаточно для проведения манипуляции из-за небольшой прослойки жидкости между ними.

При напряженном асците живот сильно увеличивается, кожа туго натянута, лоснится, может происходить выпячивание пупка как при беременности. При пальпации передней брюшной стенки ощущается большое сопротивление, которое создается за счет давления жидкости изнутри.

В количественном выражении напряженным асцит становится при скоплении жидкости ориентировочно свыше 7 литров, но все люди разные: телосложение, параметры, конституция тела, размер брюшной полости. Поэтому врачи не ориентируются на объем жидкости: они проводят УЗИ брюшной полости, осматривают и пальпируют живот.

У человека с небольшим ростом и астеническим телосложением асцит может быть напряженным и при скоплении 5 литров жидкости. При этом у человека высокого роста с гиперстеническим телосложением и 10 литров свободной жидкости могут не давать признаков напряженного асцита.

Характерные симптомы появляются при напряженном асците: большой живот с выпирающим, как у беременных женщин, пупком, чувство распирания в животе и давления на желудок, тянущая боль в животе, одышка, проблемы с приемом пищи из-за давления жидкости на желудок — отрыжка, тошнота или даже рвота, ограничение физической активности. Накопление жидкости ведет к повышению внутрибрюшного давления и оттеснению диафрагмы в грудную полость. В результате значительно ограничиваются дыхательные движения легких (вплоть до развития дыхательной недостаточности), нарушается деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости, функции которых также нарушаются. При длительно существующем асците нарушается отток лимфы из нижних конечностей и органов брюшной полости, возникает отек нижних конечностей. Люди отмечают значительное нарастание общей слабости.

Стоит ли бить тревогу? Когда?

Асцит не возникает за один день, жидкость копится постепенно. Человек может даже не замечать этого, думать, что набирает вес. Обычно подозрения появляются, когда возникает специфическая симптоматика: увеличенный живот, чувство распирания в животе и давления на желудок, тянущая боль в животе, одышка, отрыжка, тошнота или даже рвота, ограничение физической активности, отеки нижних конечностей, общая слабость.

Если человек заметил у себя признаки асцита, нужно обратиться к врачу и сделать УЗИ брюшной полости: дальше врач даст рекомендации и расскажет, нужно ли удалять асцит оперативным путем.

Если человек систематически наблюдается у врача, то асцит может быть выявлен при плановых инструментальных обследованиях (УЗИ, КТ), при осмотре. Врач при необходимости назначит дополнительные обследования и даст рекомендации.

Как убирают асцит?

Для лечения ненапряженного асцита могут быть назначены мочегонные препараты, которые наиболее эффективны в случаях асцита, возникших вследствие хронической сердечной недостаточности или цирроза печени. Однако следует помнить, что существуют рефрактерные, то есть устойчивые к мочегонной терапии асциты, когда применение медикаментов не дает положительного эффекта. При длительном, бесконтрольном применении диуретиков у больного развиваются водно-электролитные нарушения, обезвоживание, падает артериальное давление. При асците онкологической природы мочегонные чаще всего неэффективны.

При напряженном асците врачи проводят лапароцентез: под местной анестезией выполняется прокол передней брюшной стенки и эвакуируется жидкость.

Частота проведения процедуры зависит от того, как быстро копится жидкость, от имеющейся патологии и степени ее прогрессирования. У кого-то напряженный асцит может вновь возникать за несколько месяцев, у кого-то — за неделю/месяц.

При асцитах, причиной которых является хроническая сердечная недостаточности или цирроз печени, мочегонные назначаются и после хирургического удаления жидкости, если позволяет состояние человека.

Как проходит процедура?

При наличии клинической картины напряженного асцита проводится УЗИ брюшной полости — для оценки уровня свободной жидкости и определения наиболее безопасной точки для прокола передней брюшной стенки.

С человеком беседуют: объясняют ему принцип планируемой манипуляции, возможные, как и при любом инвазивном вмешательстве, риски. После чего, в случае согласия на манипуляцию, человек подписывает информированное согласие на вмешательство. Если человек дееспособен, он должен подписать документ сам, если нет, то это делает его официальный представитель.

Область планируемой пункции передней брюшной стенки обрабатывается раствором антисептика и далее послойно с помощью шприца объемом 5-10 мл обезболивается раствором местного анестетика (лидокаин, новокаин — если у больного имеется аллергия на эти препараты, сообщите врачу!). Одновременно проводится контроль за местонахождением иглы — при вхождении с брюшную полость в шприце появляется асцитическая жидкость.

Затем длинной полой иглой — либо специальным инструментом — стилетом с троакаром, в зависимости от выбранного для манипуляции оснащения, — врач прокалывает переднюю брюшную стенку в ранее намеченной точке и проникает в брюшную полость, получая ток жидкости по игле. Через иглу в брюшную полость проводится пластиковый катетер, а сама игла извлекается. Пластиковый катетер подшивается к коже, чтобы он не сместился или не выпал. По катетеру отток жидкости идет в вакуумный пакет, присоединенный к нему (для лучшего оттока пакет должен находиться ниже уровня постели — на полу или прикреплен к бортику кровати).

Наиболее благоприятным является дробное удаление жидкости — по 3-4 литра в день, так как это поможет избежать резкого падения давления внутри брюшной полости.

Дренаж в брюшной полости находится в течение нескольких дней, поскольку он фиксирован к коже с помощью шва — можно поворачиваться, есть, двигаться, трубка никуда не денется. Место прокола необходимо раз в день обрабатывать антисептиком, закрывать асептической повязкой. Обычно дренаж не доставляет болевых ощущений, в первый вечер после пункции может быть несильная боль в зоне прокола брюшной стенки, тогда, если нет плановой обезболивающей терапии, можно принять обезболивающее из группы НПВС (при отсутствии противопоказаний). Но дренажная трубка может задевать брюшину, которая выстилает переднюю брюшную стенку изнутри и внутренние органы, а это в свою очередь может вызывать дискомфорт.

После удаления асцита дренаж из брюшной полости извлекается. На область прокола можно наложить шов, чтобы не просачивалась оставшаяся жидкость. Все «досуха» убрать невозможно, так как жидкость в остаточном количестве остается в полости малого таза и между петель кишечника, к тому же ее накопление не останавливается после проведенного лапароцентеза. Если же шов не был наложен, то через некоторое время ткани «слипаются» и жидкость перестает подтекать.

Если после удаления дренажа был наложен шов, то его нужно обрабатывать раствором антисептика, менять повязки раз в день, заживление обычно происходит за 7-10 дней. Если шов не накладывался, принцип ухода тот же самый, отличием является то, что в первые сутки-двое после удаления дренажа может быть потребность в более частой смене повязки из-за небольшого подтекания жидкости.

Бывают сложные для эвакуации асциты: жидкость может иметь гелеобразный характер, неоднородную структуру, что может закупорить дренаж или в редких случаях жидкость может вовсе не поступать по дренажу из-за своей чрезмерной вязкости. В случае закупорки дренажа врач промывает его стерильным физиологическим раствором для возобновления оттока.

Пациентка Н., 56 лет. Диагноз: Рак яичников, прогрессирование заболевания, канцероматоз брюшины, напряженный асцит. По данным УЗИ асцит носит гелеобразный характер, объемом около 10 литров. Принято решение о проведении лапароцентеза. В результате проведенной манипуляции по установленному пластиковому катетеру жидкость практически не поступает вследствие чрезмерно густой консистенции по типу желе, активной аспирации не поддается (то есть удалению с помощью присоединения к катетеру шприца). Далее был проведен повторный лапароцентез с применением троакара (полая металлическая трубка) большого диаметра, с помощью которого удалось эвакуировать не более 3-х литров секрета. Пациентке рекомендована симптоматическая терапия, дальнейшие попытки эвакуации секрета нецелесообразны в связи с риском осложнений.

Процедура лапароцентеза не очень длительная, при типичных случаях занимает не более 15-20 минут. Бывают технически сложные случаи, которые требуют больше времени: если у человека избыточно развитая подкожная жировая клетчатка, имелись операции на органах брюшной полости в прошлом, массивное разрастание метастазов по брюшине, наличие объемных опухолей в брюшной полости. В таких случаях пункция может проводиться непосредственно под УЗ-наведением.

Можно ли проводить процедуру дома? Можно ли сразу после процедуры поехать домой?

Удаление асцита — это хирургическое вмешательство, на дому оно не проводится, как и любая другая хирургическая операция: нет необходимого оснащения, условий, нельзя обеспечить стерильность.

Отправиться домой с дренажом тоже не получится, так как это инородное тело. Его нужно удалить в медицинском учреждении. Дома при неправильном обращении с дренажом может возникнуть его смещение/выпадение, может быть спровоцировано занесение инфекции. А удалять асцит «одним днем» не рекомендуется, лучше делать это постепенно, за несколько дней, так как одномоментное удаление большого количества жидкости может провоцировать резкое падение давления внутри брюшной полости, что повлечет за собой и падение системного артериального давления человека и ухудшение общего самочувствия.

Есть ли противопоказания к процедуре? Когда врачи могут отказать в проведении процедуры?

Процедуру не проводят, когда асцит не напряжен или напряжен недостаточно, так как в этих случаях можно повредить внутренние органы. При ненапряженном асците нет той тягостной симптоматики, которая и является причиной к тому, чтобы провести лапароцентез. Необходимо помнить, что эвакуация жидкости не лечит заболевание, а лишь облегчает тягостные проявления, которые возникают при большом скоплении жидкости.

Эвакуацию жидкости не проводят, если человек в крайне тяжелом состоянии, иными словами, когда жизненный прогноз исчисляется часами или днями, а это означает полное истощение компенсаторных сил организма. И потеря белка, электролитов, понижение внутрибрюшного давления при общей гипотонии (которая всегда есть в последние дни и часы жизни) может только ухудшить состояние больного, после проведения манипуляции он может не испытать облегчения, а стресс от вмешательства добавит дополнительные тягостные ощущения к и без того крайне тяжелому состоянию. И мы помним, что манипуляция имеет инвазивный характер, то есть как любое хирургическое вмешательство может иметь ряд осложнений.

Отказать в проведении процедуры могут, когда критическое скопление жидкости совпадает с переходом в терминальную стадию заболевания. Конечно, жидкость можно эвакуировать: технически это возможно при почти любом состоянии пациента, но общее состояние человека будет продолжать становиться хуже на фоне прогрессирования основного заболевания, а жидкость даже в процессе эвакуации может снова быстро копиться. Как уже указывалось выше, нужно помнить, что лапароцентез не лечит заболевание, а лишь облегчает тягостные проявления, которые возникают при большом скоплении жидкости, и необходимо сопоставить предполагаемую пользу проводимой манипуляции и существующие риски доставить дополнительный дискомфорт человеку в конце жизни.

Например, — по данным УЗИ брюшной полости объем асцита — 8 литров. Врач ставит дренаж, но жидкость копится каждый день. Человеку убирают 8 литров, 10 литров, 12 — так проходит неделя, а дренаж все еще стоит. Облегчения от проведенной манипуляции он не испытывает, а дренаж, находящийся в брюшной полости, доставляет дискомфорт, осложняет проведение мероприятий по уходу за больным.

Мы уже знаем, что при удалении асцитической жидкости человек теряет ценные вещества — белки и электролиты. Концентрация белка в серозной асцитической жидкости обычно относительно невелика, но при массивном асците общие его потери могут быть значительными, особенно при частых повторных удалениях большого количества жидкости, при этом потеря белка сочетается с потерей солей, что приводит к развитию тяжелой белковой и электролитной недостаточности.

Частое проведение лапароцентеза или дробное откачивание жидкости из брюшной полости в течение длительного времени принесет больше вреда, чем пользы, поэтому переход в терминальную стадию болезни — это противопоказание к проведению процедуры.

Лапароцентез не проводят, если:

Можно ли умереть от асцита или от процедуры его удаления?

Асцит, как и процедура удаления жидкости из брюшной полости, не может стать причиной смерти. Асцит не является самостоятельным заболеванием, а обычно выступает как симптом того или иного тяжелого нарушения в организме.

Следует помнить, что при лапароцентезе, как и при любом хирургическом вмешательстве, даже при отсутствии противопоказаний существует низкий риск развития осложнений.

Могут ли асциты возникать из-за приема препаратов? Химиотерапии?

Препараты и химиотерапия не могут стать причиной появления асцита.

Людям с асцитом перед проведением химиотерапии рекомендуется его эвакуация — для повышения эффективности.

Чтобы жидкость не копилась, нужно пить меньше воды?

Необходимо соблюдать водно-питьевой режим, пить по потребности. Отказ в питье может ухудшить общее состояние и спровоцировать появление дополнительных тягостных симптомов на фоне обезвоживания организма.

Что будет, если не удалять асцит?

Жидкость при напряженном асците механически не повреждает внутренние органы, но может давить на желудок, кишечник, диафрагму, лимфатическую систему и нарушать их функции. Это может вызвать нарушение дыхания, запоры, тошноту, рвоту, икоту, отрыжку, изжогу, потерю аппетита, отеки нижних конечностей вплоть до лимфореи («пропотевание» жидкости через кожу). На фоне основного заболевания могут усиливаться боли, появляется чувство напряжения и распирания в брюшной полости.

Бывает, что при очень большом скоплении жидкости в брюшной полости (20 литров и более) давление на ткани настолько высокое, что жидкость начинает находить «слабые места» в брюшной стенке и просачиваться сквозь них (рубцы после операций и даже пупок).

Могут ли во время процедуры повредить внутренние органы?

При ненапряженном асците велика вероятность повредить внутренние органы, поэтому в этом случае лапароцентез противопоказан. При выраженном количестве жидкости и признаках напряжения риск травм минимальный. Осложнения возможны при любой операции, но при правильно выставленных показаниях и с учетом всех противопоказаний в подавляющем большинстве случаев лапароцентез проходит без осложнений и травм.

Может ли дренаж повредить внутренние органы?

Дренажная трубка мягкая, она не повредит внутренние органы, но может задевать брюшину, выстилающую переднюю брюшную стенку изнутри и внутренние органы, а это в свою очередь может вызывать дискомфорт.

Лежать на животе человеку с напряженным асцитом крайне неудобно, но это не запрещено. Чаще всего человек принимает положение на боку. Какие-либо удары по животу в быту тоже не опасны: это жидкость, она «обтекает» внутренние органы. Удары же чрезмерной силы одинаково опасны для внутренних органов независимо от наличия жидкости в брюшной полости.

Проводятся ли экстренные операции при асците?

Если по неотложным показаниям человек с асцитом вдруг оказывается на операционном столе — это не является противопоказанием к неотложному хирургическому вмешательству, хирурги одновременно удаляют и свободную жидкость, все операционные оснащены электрическими аспираторами.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Благодарим за помощь в подготовке материала волонтеров фонда помощи хосписам «Вера».

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Источник

Публикации в СМИ

Асцит

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях.

Этиология и патогенез • Повышение гидростатического давления •• Цирроз печени •• Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда–Киари) •• Обструкция нижней полой вены •• Констриктивный перикардит •• Застойная сердечная недостаточность •• Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана) • Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов 2,5 г% ••• Относительная плотность >1,015 ••• Соотношение альбумины/глобулины: 0,5–2,0 ••• Лейкоциты свыше 15 в поле зрения ••• Проба Ривальта положительна.

Клиническая картина • Дискомфорт или боли в животе • Увеличение объёма живота • Увеличение массы тела • Анорексия, тошнота, изжога • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды • Увеличение массы тела • Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные анастомозы) • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической жидкости не менее 2 л) • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей • Образование пупочной, паховой, бедренной грыж • При напряжённом асците — положительный симптом флюктуации • Одышка, иногда ортопноэ • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких • Набухание шейных вен.

Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита, более 1,1 г% свидетельствует о наличии портальной гипертензии • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате • При хилёзном асците повышена концентрация жира (в виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или лимфоме • Злокачественные опухоли выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг% • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата • рН асцитической жидкости 10 нг/мл (10 мкг/л) • Кровь — креатинин ( 70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования • Лапароскопия • УЗИ или КТ • Диагностический парацентез.

ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита.

Диета с низким содержанием натрия (не более 0,5 г/сут) и ограничением количества жидкости до 1 л/сут • Все блюда готовят без соли • Исключают •• Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, торты, выпечка, обычный хлеб и т.д.) •• Соленья, маринады, консервы, ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое •• Конфеты, пастилу, молочный шоколад •• Все крупы, кроме манной и рисовой • Разрешают •• Бессолевые хлеб и масло •• Говядину, мясо кролика, курицы, рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут •• Сметану, молоко (1 стакан/сут) •• Овощи и фрукты свежие или в виде компота.

Лекарственная терапия

• При суточной экскреции натрия 5–25 ммоль назначают калийсберегающие диуретики: спиронолактон 100–200 мг/сут • Через 4 дня лечения необходимо рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.

• При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие и петлевые диуретики — фуросемид 40–160 мг/сут через день в сочетании с хлоридом калия — 50 ммоль калия в сутки.

• Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является безопасным (допустима потеря массы не более 1,0 кг/сут) • После исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800–900 мл (оптимальной является потеря массы тела около 0,5 кг/сут).

• При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному парацентезу •• Напряжённый асцит •• Асцит с отёками • Противопоказания к лечебному парацентезу •• Цирроз печени группы С по Чайлду •• Билирубин крови выше 170 мкмоль/л •• Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40% •• Количество тромбоцитов менее 40 ´ 10 9 /л •• Креатинин крови выше 3 мг% •• Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.

• Лечебный парацентез •• Объём удаляемой жидкости 5–10 л •• Одновременно с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин — по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.

Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Осложнения и их лечение • Спонтанный бактериальный перитонит •• Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом •• У 70% больных появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации, резкое ухудшение состояния •• Концентрация белка в асцитической жидкости обычно менее 1 г% •• Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из кишечной группы •• Немедленное назначение антибактериальной терапии необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл •• Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, пероральных фторхинолонов • Развитие гепаторенального синдрома (см. Синдром гепаторенальный).

Профилактика • Не форсировать терапию диуретиками!

Течение и прогноз • Прогноз зависит от причины асцита • При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость — 40%) • Наличие печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз • Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%, развившемся гепаторенальном синдроме — 95%.

МКБ-10 • R18 Асцит

Код вставки на сайт

Асцит

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях.

Этиология и патогенез • Повышение гидростатического давления •• Цирроз печени •• Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда–Киари) •• Обструкция нижней полой вены •• Констриктивный перикардит •• Застойная сердечная недостаточность •• Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана) • Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов 2,5 г% ••• Относительная плотность >1,015 ••• Соотношение альбумины/глобулины: 0,5–2,0 ••• Лейкоциты свыше 15 в поле зрения ••• Проба Ривальта положительна.

Клиническая картина • Дискомфорт или боли в животе • Увеличение объёма живота • Увеличение массы тела • Анорексия, тошнота, изжога • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды • Увеличение массы тела • Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные анастомозы) • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической жидкости не менее 2 л) • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей • Образование пупочной, паховой, бедренной грыж • При напряжённом асците — положительный симптом флюктуации • Одышка, иногда ортопноэ • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких • Набухание шейных вен.

Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита, более 1,1 г% свидетельствует о наличии портальной гипертензии • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате • При хилёзном асците повышена концентрация жира (в виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или лимфоме • Злокачественные опухоли выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг% • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата • рН асцитической жидкости 10 нг/мл (10 мкг/л) • Кровь — креатинин ( 70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования • Лапароскопия • УЗИ или КТ • Диагностический парацентез.

ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита.

Диета с низким содержанием натрия (не более 0,5 г/сут) и ограничением количества жидкости до 1 л/сут • Все блюда готовят без соли • Исключают •• Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, торты, выпечка, обычный хлеб и т.д.) •• Соленья, маринады, консервы, ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое •• Конфеты, пастилу, молочный шоколад •• Все крупы, кроме манной и рисовой • Разрешают •• Бессолевые хлеб и масло •• Говядину, мясо кролика, курицы, рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут •• Сметану, молоко (1 стакан/сут) •• Овощи и фрукты свежие или в виде компота.

Лекарственная терапия

• При суточной экскреции натрия 5–25 ммоль назначают калийсберегающие диуретики: спиронолактон 100–200 мг/сут • Через 4 дня лечения необходимо рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.

• При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие и петлевые диуретики — фуросемид 40–160 мг/сут через день в сочетании с хлоридом калия — 50 ммоль калия в сутки.

• Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является безопасным (допустима потеря массы не более 1,0 кг/сут) • После исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800–900 мл (оптимальной является потеря массы тела около 0,5 кг/сут).

• При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному парацентезу •• Напряжённый асцит •• Асцит с отёками • Противопоказания к лечебному парацентезу •• Цирроз печени группы С по Чайлду •• Билирубин крови выше 170 мкмоль/л •• Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40% •• Количество тромбоцитов менее 40 ´ 10 9 /л •• Креатинин крови выше 3 мг% •• Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.

• Лечебный парацентез •• Объём удаляемой жидкости 5–10 л •• Одновременно с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин — по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.

Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Осложнения и их лечение • Спонтанный бактериальный перитонит •• Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом •• У 70% больных появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации, резкое ухудшение состояния •• Концентрация белка в асцитической жидкости обычно менее 1 г% •• Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из кишечной группы •• Немедленное назначение антибактериальной терапии необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл •• Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, пероральных фторхинолонов • Развитие гепаторенального синдрома (см. Синдром гепаторенальный).

Профилактика • Не форсировать терапию диуретиками!

Течение и прогноз • Прогноз зависит от причины асцита • При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость — 40%) • Наличие печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз • Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%, развившемся гепаторенальном синдроме — 95%.

Источник