Высокая толерантность к физической нагрузке высокая что это значит

Пробы с физической нагрузкой в кардиологии

Савелий Баргеро о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются:

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Толерантность к физической нагрузке

Снижение толерантности к физической нагрузке – верный признак проблем с сердцем. Если у человека толерантность к физической нагрузке снижена, то это первый звоночек внушительных сердечно-сосудистых заболеваний.

Наличие частой отдышки или дискомфорт в области грудной клетки во время занятий спортом положено за базу классификации тяжести ИБС, а также сердечной недостаточности.

Кроме того, у испытуемого могут наблюдаться снижение давления, нарушение координации, тошнота и бледность лица. Пациент чувствует сильную усталость, а иногда и вовсе отказывается от нагрузки.

Оценка толерантности к физической нагрузке

Толерантность показывает выносливость пациента, которая проверяется при физических нагрузках. Специалисты оценивают её в Вт или метаболических эквивалентах (МЕ) во время проведения тредмил-теста.

Компания «Минимакс» благодаря своим высокотехнологичным разработкам позволит выявить степень толерантности пациента к нагрузкам. Своевременное определение этого показателя даёт возможность обозначить целый ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Почему случается низкая толерантность к физической нагрузке?

Помните, своевременна диагностика и правильно назначенное лечение позволит избежать целого ряда заболеваний сердца.

Как показывает аналитика связей между степень толерантности и летательным исходом, в группе с низкой толерантностью от ИБС умерло 16%, а людей с высокой – только 3%.

Риск внезапно умереть у пациента зависит не только от уровня толерантности, но и множества других неблагоприятных признаков, таких как:

Источник

Оценка результатов нагрузочного тестирования: корректные ответы на основные вопросы

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

После завершения нагрузочного этапа и восстановительного периода врач переходит к анализу всей полученной информации для ответа на 4 основных вопроса:

1. толерантность к нагрузке (высокая, средняя, низкая);

2. наличие проявлений ишемии миокарда (проба положительная, отрицательная, сомнительная, не информативная);

3. тип реакции АД на нагрузку (нормотонический, гипертонический, гипотонический, симпатикоастенический);

4. индукция нарушений ритма и проводимости (индуцированы или не индуцированы).

Оценка толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке отражает степень физической тренированности пациента и его способность переносить навязанную нагрузку. Толерантность оценивается в ваттах (Вт) при велоэргометрии или в метаболических эквивалентах (единицах, МЕ или Mets) при тредмил-тесте.

Для оценки степени толерантности используются пороговые значения, представленные в таблице 1.

Табл. 1. Пороговые значения толерантности к физической нагрузке.

Следует помнить, что представленные в таблице пороговые значения толерантности являются ориентировочными. Каждый врач, ежедневно проводящий нагрузочные тесты, неоднократно сталкивается с ситуацией, когда эти формальные критерии не согласуются с общим впечатлением, которое произвел пациент во время теста. Нередко при достижении пациентом значения 4.0-4.2 Mets врач определяет толерантность как низкую, поскольку эти значения были достигнуты с большими усилиями и сопровождались жалобами на выраженную усталость, одышку, слабость, головокружение и т.п. Не меньшее количество вопросов вызывает значение 7.0 Mets, поскольку оно может квалифицироваться и как средняя, и как высокая толерантность. На наш взгляд, в подобных случаях определяющим является время достижения этого значения: чем дольше длился нагрузочный этап теста, тем выше толерантность.

ЭКГ критерии положительного нагрузочного теста

В соответствии с рекомендациями АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, проба считается положительной при наличии диагностически значимой динамики ST-Т в нескольких отведениях. Наиболее специфичной является следующая динамика сегмента ST и зубца Т:

Наиболее специфичной для ИБС является нарастающая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более 1 мм в сочетании с ангинозным приступом, который сохраняется в течение как минимум 1-2 минут восстановительного периода. Неустойчивая депрессия сегмента ST, зарегистрированная во время нагрузочного или восстановительного периода, также является основанием для трактовки результата теста как положительного, однако врач имеет право квалифицировать такой тест как сомнительный.

Современные программы для проведения нагрузочного тестирования предоставляют различные графические варианты динамики показателей как во время теста (on line), так и после его окончания (ретроспективный анализ). Возможности программы on line важны, прежде всего, для проведения безопасного теста. Широкий диапазон ретроспективного анализа приводит к максимально достоверной оценке динамики сегмента ST. Сопоставляя одни и те же сомнительные фрагменты в разных окнах программы, врач приходит к определенному заключению. Именно этот этап работы является самым важным, поскольку обеспечивает наибольшую чувствительность и специфичность теста, т.е. способствует уменьшению количества ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Как известно, современное оборудование позволяет представить визуальную оценку динамики сегмента ST в двух вариантах: усредненные циклы и полная регистрация.

Усредненный цикл (комплекс) – результат анализа совокупности всех морфологий ЭКГ комплексов данного отведения, зарегистрированных в течение заданного промежутка времени (как правило, в течение 1 минуты). В результате автоматического анализа возле каждого усредненного комплекса имеется абсолютное значение амплитуды и наклона сегмента ST. Усредненные циклы очень привлекают предполагаемой легкостью интерпретации: имеется форма и абсолютное значение, которые значимо или незначимо меняются на фоне нарастания нагрузки. Тем не менее, именно эти циклы могут снижать специфичность теста, увеличивая количество ложноположительных результатов. Прежде всего, форма усредненного комплекса во время нагрузочной ступени практически всегда отличается от исходной (до начала нагрузки). Помимо самой динамики ST-T, на форму влияют дрейф изолинии (за счет дыхательной экскурсии грудной клетки или особенностей походки пациента) и артефициальный шум ЭКГ (мышечный тремор).

И дрейф изолинии, и артефициальный шум могут быть настолько сильными, а походка больного настолько нестандартной, что некоторых пациентов (как женщин, так и мужчин) приходится обучать движению во время теста «на ходу», советуя перераспределить нагрузку на ноги. Обычно пациента просят стараться зафиксировать корпус, не напрягать руки и не совершать колебательные движения при ходьбе. Тем не менее, именно особенности походки нередко создают значимые помехи, в результате чего возникает необходимость дифференцировать истинную динамику сегмента ST от артефициальной динамики: иллюзия положительного теста может быть очень сильной (рис.1).

Рис. 2. Пациент Р., 53 лет: А – ЭКГ покоя перед нагрузочным тестом; Б – ЭКГ со значительными артефактами во время нагрузочного периода с ЧСС 123 в минуту; В – усредненные циклы (комплексы); Г – типичный дрейф изолинии при артефициальной динамике сегмента ST.

Как видно из представленных усредненных комплексов, в некоторых отведениях иллюзия положительного теста очень велика. Поэтому, несмотря на явный артефициальный характер депрессии по стандартной ЭКГ в 12 отведениях, а также типичный дрейф изолинии, визуализирующийся в левых грудных отведениях (дуга i, обозначенная на рис. 2Г), этому пациенту было проведено дообследование (перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, мультиспиральная компьютерная томография, стресс-эхокардиография). Диагноз ИБС был отвергнут.

Безусловно, именно динамика стандартной ЭКГ должна быть проанализирована в первую очередь. К сожалению, нередко пациенты предъявляют усредненные циклы без сопутствующей полной регистрации. Гораздо реже встречается обратная ситуация: у больного на руках имеется только динамика стандартной ЭКГ без усредненных циклов. В этом случае ишемический характер депрессии, конечно, гораздо более вероятен. Тем не менее, именно сочетание фрагментов стандартной ЭКГ и усредненных комплексов – обязательное условие репрезентативности теста.

Источник

Высокая толерантность к физической нагрузке высокая что это значит

В настоящее время накопилось достаточно данных, свидетельствующих о снижении риска деменции в пожилом возрасте у тех людей, которые в течение жизни придерживались здорового образа жизни. Механизмы позитивного влияния образа жизни на функцию головного мозга до конца не ясны, но, по-видимому, в большой степени связаны с состоянием сердечно-сосудистой системы.

В марте 2018г. в журнале Neurology были опубликованы результаты обсервационного исследования, в рамках которого 191 женщины наблюдались в течение 44 лет. В исследование включались женщины в возрасте 38-60 лет. На момент включения им была выполнена велоэргометрия для определения уровня максимально переносимой физической нагрузки. У 20 женщин субмаксимальный тест с физической нагрузкой был прерван преждевременно в связи с различными обстоятельствами (боли в грудной клетке, динамика ЭКГ, повышение АД и т.п.), такие женщины были отнесены к категории имеющих низкий уровень толерантности к физической нагрузке. Спустя 44 года у участниц программы оценивалась частота развития деменции. Оказалось, что в сравнении с женщинами со средним уровнем толерантности к физической нагрузке, у женщин с наиболее высоким уровнем толерантности к физической нагрузке риск развития деменции был значительно ниже (ОШ 0,12, 95% ДИ 0,03-0,54), а у женщин с самым низким уровнем переносимости физической нагрузки вероятность развития деменции была значительно выше (ОШ 1,41, 95% ДИ 0,72-2,79). Даже если у женщин с максимальным уровнем толерантности к физической нагрузке деменция развивается, это происходит на 9,5 лет позже. Наибольшую частоту развития деменции (45%) имели женщины, у которых субмаксимльный тест с физической нагрузкой был прерван досрочно (т.е. они уже в среднем возрасте, скорее всего, имели какую-либо сердечно-сосудистую патологию).

Следует отметить, что толерантность к физической нагрузке не является только мерой физической активности. Она является количественной мерой, позволяющей оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и на 70-85% определяется сердечным выбросом, который, в свою очередь, зависит от пола, возраста, размеров тела, генетических особенностей и, конечно, степени физической активности.

Поэтому полученные результаты пока не позволяют напрямую установить связь между физической активностью и профилактикой деменции, однако достаточно точно указывают на то, что состояние сердечно-сосудистой системы в большой степени определяет будущее «здоровье мозга».

Helena Hörder, Lena Johansson, XinXin Guo, e al. Midlife cardiovascular fitness and dementia. Neurology Mar 2018, 10.1212/WNL.0000000000005290; DOI:10.1212/WNL.0000000000005290

Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.

Источник

Что значит высокая толерантность к физической нагрузке

Татьяна Ефимова предлагает статью на тему: «что значит высокая толерантность к физической нагрузке» с детальным описанием.

Аритмия, Толерантность к физ. Нагрузке снижена

Похожие и рекомендуемые вопросы

Поиск по сайту

Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?

Мы отвечаем на 97.04% вопросов.

Низкая толерантность к физ. Нагрузкам

Похожие и рекомендуемые вопросы

Поиск по сайту

Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?

Мы отвечаем на 97.02% вопросов.

Толерантность к физической нагрузке

Снижение толерантности к физической нагрузке – верный признак проблем с сердцем. Если у человека толерантность к физической нагрузке снижена, то это первый звоночек внушительных сердечно-сосудистых заболеваний.

Наличие частой отдышки или дискомфорт в области грудной клетки во время занятий спортом положено за базу классификации тяжести ИБС, а также сердечной недостаточности.

Кроме того, у испытуемого могут наблюдаться снижение давления, нарушение координации, тошнота и бледность лица. Пациент чувствует сильную усталость, а иногда и вовсе отказывается от нагрузки.

Оценка толерантности к физической нагрузке

Толерантность показывает выносливость пациента, которая проверяется при физических нагрузках. Специалисты оценивают её в Вт или метаболических эквивалентах (МЕ) во время проведения тредмил-теста.

Компания «Минимакс» благодаря своим высокотехнологичным разработкам позволит выявить степень толерантности пациента к нагрузкам. Своевременное определение этого показателя даёт возможность обозначить целый ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Почему случается низкая толерантность к физической нагрузке?

Помните, своевременна диагностика и правильно назначенное лечение позволит избежать целого ряда заболеваний сердца.

Как показывает аналитика связей между степень толерантности и летательным исходом, в группе с низкой толерантностью от ИБС умерло 16%, а людей с высокой – только 3%.

Риск внезапно умереть у пациента зависит не только от уровня толерантности, но и множества других неблагоприятных признаков, таких как:

Физическая реабилитация с учетом толерантности к физическим нагрузкам

Использование в физической реабилитации данных о толерантности к физическим нагрузкам считают одним из самых совершенных подходов в ЛФК. Показатели толерантности получают во время диагностического тестирования (эргометрии) с повышающимися физическими нагрузками, до появления пороговых признаков, свидетельствующих о неадекватности нагрузки.

Тренировки проводят на велоэргометре (велотренажере), тредмиле. Их можно осуществлять и путем восхождения на ступеньки, дозированного бега или дозированной ходьбы. Они могут быть индивидуальными и групповыми (в рамках соответствующего двигательного режима). Проводя такие тренировки, ориентируются на пороговую мощность диагностической нагрузки или на соответствующую ей ЧСС.

Чтобы составить представление о проведении индивидуальной тренировки с ориентацией на пороговую мощность диагностической нагрузки приводим схему тренировки на велоэргометре при реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (по М. Ю. Ахмеджанову, 1980).

Интенсивность нагрузки задается в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке. Скорость педалирования постоянная – 60 оборотов в 1 минуту. Первую процедуру тренировки начинают с мощности 20–25 Вт и через каждые 4 минуты работы мощность нагрузки увеличивают на такую же величину. Увеличение мощности проводят после того, как убедятся, что больной хорошо перенес 4 минуты работы на прежнем уровне, при этом учитываются данные контроля самочувствия, электрокардиограммы, пульса и артериального давления. Во время первой процедуры больной выполняет объем работы, который соответствует величине пороговой мощности, установленной перед назначением курса тренировки. Далее ежедневно продолжительность тренировки увеличивают на 1 минуту. В конце каждой тренировки для плавного завершения процедуры в течение 1–2 минут проводят педалирование в произвольном режиме с постепенным уменьшением нагрузки до ее полного прекращения. Заканчивают процедуру ходьбой по залу в медленном темпе.

Отдых во время процедуры: 1–2-х минутная пауза сначала через каждые 8 минут, затем через каждые 4 минуты работы. В случае возникновения болей в области сердца, нарушений ритма, одышки или других негативных реакций на процедуру больному дают внеочередной отдых и затем, если исчезают эти симптомы, нагрузку продолжают по схеме. Если состояние больного за 2 минуты отдыха не нормализовалось, процедуру в этот день больше не проводят. Тренировки возобновляют при условии исчезновения патологических реакций. Больным, у которых в течение 2–3 дней сохранялись проявления негативных реакций, программу тренировок отменяют. На курс тренировок – 12–15 процедур.

Когда ориентируются не на пороговую мощность физической нагрузки, а на соответствующую ей ЧСС, процедуру проводят, следующим образом. В вводном разделе процедуры (3–5 минут) выполняют разминку – педалирование в темпе 40–60 оборотов в 1 минуту с мощностью нагрузки 25–40% от пороговой велоэргометрии. Затем темп педалирования доводят до 60 оборотов в 1 минуту и мощность нагрузки повышают до достижения расчетной тренировочной частоты сердечных сокращений (ТЧСС). У больных, которые выполнили во время диагностической велоэргометрии субмаксимальную нагрузку, ТЧСС соответствует их ЧСС, а в случае возникновения пороговых признаков – ТЧСС устанавливают ниже достигнутой на пороговом уровне на 20 ударов в 1 минуту.

Основной раздел процедуры проводят переменным методом. Работу выполняют на уровне ТЧСС 4–5 минут и 2–3 минут, когда мощность нагрузки снижают на 50–70%. Такое чередование повторяют до окончания времени (t) основного раздела, которое рассчитывается по формуле:

В заключительном разделе (5–6 минут) постепенно снижают мощность нагрузки и темп педалирования. На курс тренировок – 12–15 процедур.

Во время физических тренировок с учетом толерантности к физической нагрузке не обязательно применять специальные тренировочные приборы. В частности, вместо тредмила или велотренажера можно использовать дозированную ходьбу. Тогда для определения ее темпа по результатам диагностической велоэргометрии, например, у больных инфарктом миокарда, применяют следующую формулу:

Т = 0,042 x ПМН + 0,15 x ЧСС + 65,5

где Т – темп ходьбы (количество шагов в 1 минуту);

ПМН – пороговая мощность нагрузки при велоэргометрии (кгм за 1 минуту);

ЧСС – частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрии (ударов в 1 минуту).

Групповые тренировки осуществляют в рамках двигательного режима, назначенного в зависимости от показателей толерантности к физической нагрузке. Например, среди лиц с хроническими неспецифическими заболеваниями легких на щадяще-тренирующем режиме находятся больные, пороговая нагрузка которых во время диагностической эргометрии составляет 51–100 Вт у мужчин и 51–85 Вт у женщин. Тогда во время групповых занятий на велоэргометре (велотренажерах) нагрузка составляет 0,6–1,3 Вт на 1 кг массы тела. Тренирующий режим назначают мужчинам и женщинам, у которых пороговая нагрузка составляет соответственно 101–150 Вт и 86–125 Вт. У них тренировочные нагрузки достигают 1,1–1,9 Вт на 1 кг массы тела. Больные, которым назначен интенсивно-тренирующий режим, способны выполнить пороговые нагрузки свыше 150 Вт (мужчины) и 125 Вт (женщины). Они тренируются с нагрузкой 1,6–2,5 Вт на 1 кг массы тела. Наибольшая ТЧСС составляет в соответствии с режимами 120, 140 и 160 ударов в 1 минуту. Построение каждого занятия и смена циклов тренировок осуществляется так же, как в индивидуальных тренировочных программах. Следует заметить, что групповые занятия менее дифференцированы по сравнению с индивидуальными программами.

В основе назначения и дозирования физических упражнений должно лежать их объективное обоснование с учетом данных клинического обследования, определения функциональных возможностей важнейших систем организма и уровня толерантности к физическим нагрузкам.

С оздоровительной и лечебной целью физические упражнения рекомендуются здоровым и больным людям разного возраста с различным уровнем физической подготовленности. На основе глубокой и всесторонней информации о состоянии важнейших систем организма и количественной характеристики их основных параметров, назначения адекватного двигательного режима, обследуемых следует распределять на функциональные классы. Установление четких критериев оценки физического состояния организма, его резервных возможностей позволяет применять двигательные режимы с энергетической градацией физических нагрузок.

Для определения толерантности организма к физическим нагрузкам, оценки физической работоспособности, тренировок здоровых и больных людей большое распространение получила велоэргометрия.

Учитывая рекомендации Б.П. Преварского и Г.А. Буткевича (1985), доказавших, что физическая работоспособность больного не зависит от длины тела, нами (Е.Л. Михалюк и В.В. Сыволап, 2010), для расчета индивидуальной физической работоспособности предлагается, использовать массу тела. А поскольку частота встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы увеличивается с возрастом, возникает необходимость также учитывать возраст и пол больного.

Таким образом, в основу классификации нами было положено деление больных стабильной стенокардией на функциональные классы в зависимости от пола, возраста, массы тела и величины индивидуальной физической работоспособности.

Мы предлагаем следующие клинические критерии: I-го ФК для женщин 30-39 лет составляют 2,0 Вт/кг, 40-49 лет – 1,7 Вт/кг, 50-59 лет – 1,3 Вт/кг, 60-69 лет – 1,0 Вт/кг, 70-79 лет – 0,8 Вт/кг. Для мужчин, соответственно 2,2, 1,9, 1,5, 1,1 и 0,8 Вт/кг.

Критерием II-го ФК является снижение физической нагрузки на 25% по отношению к I-му ФК и для женщин составляет, соответственно 1,5; 1,3; 1,0; 0,8 и 0,6 Вт/кг, для мужчин, – соответственно 1,7; 1,4; 1,1; 0,8 и 0,6 Вт/кг.

Критерием III-го ФК является снижение физической нагрузки на 25% по отношению ко II-му ФК и для женщин составляет, соответственно 1,1; 1,0; 0,8; 0,6 и 0,5 Вт/кг, для мужчин, – соответственно 1,3; 1,2; 0,8; 0,6 и 0,5 Вт/кг.

Критерием IV-го ФК является снижение физической нагрузки на 25% по отношению к III-му ФК и для женщин составляет, соответственно 0,9; 0,8; 0,6; 0,5 и 0,4 Вт/кг, для мужчин, – соответственно 1,0; 0,8; 0,6; 0,5 и 0,4 Вт/кг.

Пример 1. Для мужчины в возрасте 70 лет с массой тела 75 кг и II-ым функциональным классом ХСН по Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964) физическая нагрузка, согласно нашим рекомендациям, должна рассчитываться следующим образом:

0,6 Вт/кг х 75 кг = 45 Вт (270 кгм/мин).

Пример 2. Для женщины в возрасте 60 лет, массой тела 80 кг и I-ым функциональным классом ХСН по NYHA физическая нагрузка должна рассчитываться следующим образом:

1,0 Вт/кг х 80 кг = 80 Вт (480 кгм/мин).

Применение данной классификации удобно для осуществления физической реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при выполнении адекватных физических тренировок на велоэргометре или велотренажере.

Индивидуальные и групповые тренировки с учетом толерантности к физической нагрузке не могут заменить гимнастических форм ЛФК. Они должны взаимно дополняться, поскольку первые из них в основном повышают аэробную способность организма, а другие – решают специальные задачи.

Объективные методы диагностики ишемии миокарда

Велоэргометрия

Физическая нагрузка является наиболее физиологичным стимулятором работы сердца, поэтому ее широко используют для выявления функциональных возможностей больных ИБС. Показания к проведению нагрузочных проб достаточно широки: 1) уточнение диагноза; 2) исследование реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку; 3) подбор лекарственных средств для лечения; 4) оценка эффективности проводимого лечения; 5) определение толерантности к физической нагрузке и прогноза заболевания. Больным, предъявляющим жалобы на боли за грудиной и имеющим нормальную ЭКГ в покое, проведение стандартного теста с физической нагрузкой является фактически необходимым, поскольку только иногда с помощью этого теста можно установить истинный диагноз и определить тяжесть заболевания. Обычно в клинике для выполнения больными дозированных физических нагрузок используется велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей), тредмил (прибор, навязывающий ходьбу или бег по ровной или наклонной плоскости) и реже степ-тест (подъем на ступеньку определенной высоты в заданном темпе).

Чаще всего велоэргометрическую пробу проводят по методике непрерывных ступенеобразно возрастающих нагрузок. В этом случае исследование начинают с нагрузки 150 кгм/мин (25 Вт) в течение 3 мин. Затем при непрекращающейся работе мощность нагрузки последовательно (каждые 3 мин) увеличивается на эту величину до момента прекращения пробы вследствие появления определенных клинико-электрокардиографических критериев (пороговая мощность) или достижения желаемой частоты сердечных сокращений.

При проведении проб с физической нагрузкой следует прежде всего ориентироваться на ЧСС, прекращая исследование (при отсутствии других показателей) при достижении частоты пульса до субмаксимальной величины. Последняя обычно рассматривается как частота, составляющая 75–85 % от максимальной для данного возраста (200 минус возраст в годах). Субмаксимальная ЧСС для лиц 20–29 лет примерно составляет 170 в мин, 30–39 лет – 160 в мин, 40–49 лет – 150 в мин, 50–59 лет – 140 в мин, 60 лет и старше – 130 в мин.

Менее распространена другая методика проведения велоэргометрической пробы – с постоянным уровнем нагрузки. При этом больному предлагается выполнить нагрузку мощностью 300 кгм/мин (50 Вт) или 500 кгм/ мин (80 Вт) в течение 5–6 мин. При этом следует учесть, что для человека с массой тела в 70 кг первая нагрузка равноценна спокойной ходьбе, а вторая – бегу со скоростью 6–7 км/ч. По существу, такая методика велоэрго-метрии позволяет более точно установить способность больного достаточно длительно переносить определенные бытовые и производственные нагрузки.

Обязательным условием проведения велоэргометрической пробы является постоянный контроль за ЭКГ, АД и состоянием пациента. Регистрация ЭКГ ведется в 12 общепринятых отведениях.

Целесообразно записывать ЭКГ в последние 15–20 с каждой минуты нагрузки. Помимо этого регистрируют ЭКГ непосредственно после прекращения нагрузки и через короткие интервалы времени в течение 5–7 мин или до исчезновения патологических изменений. При этом обязательно учитывают объем проделанной работы при ступенеобразной нагрузке, пороговую мощность и работу на последней ступени исследования. Эти показатели важны для оценки состояния коронарного резерва и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. Во время велоэргометрической пробы можно проводить и другие исследования, которые не дают информации о возникновении ишемии миокарда, но позволяют получить дополнительные сведения о толерантности больного к физической нагрузке. Так, важные данные о состоянии кардиореспираторной системы во время физической нагрузки дают определение минутного объема дыхания, потребления кислорода, выделения углекислоты с помощью специальной газоаналитической аппаратуры. Дополнительными критериями толерантности к физической нагрузке могут быть различные биохимические показатели до и после окончания работы: кислотно-щелочное состояние, газы крови, электролиты, пируват и лактат, показатели гемокоагуляции.

Противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой достаточно хорошо отработаны: острый период ИМ, прогрессирующая и впервые возникшая стенокардия, различные нарушения мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, выраженная сердечная и легочная недостаточность.

Относительными противопоказаниями являются аневризмы сердца и аорты, высокая АГ (АД – 220/130 мм рт. ст. и выше), ЧСС выше 100 в мин в покое, тяжелые нарушения сердечного ритма и обмороки в анамнезе.

Показания к прекращению пробы с физической нагрузкой делятся на клинические и электрокардиографические. К первым относятся следующие:

Электрокардиографические критерии прекращения пробы состоят в следующем:

Наиболее достоверными признаками ишемии миокарда является сочетание указанных изменений ЭКГ с возникновением приступа стенокардии. Так, в частности, появление во время нагрузочного теста типичной загрудинной боли и смещения сегмента ST на 1 мм и более свидетельствует о вероятности ИБС в 90 % случаев, а при депрессии сегмента ST более 2 мм в этом диагнозе практически можно не сомневаться. На 2-м месте стоят «ишемические» изменения ЭКГ без приступа стенокардии (безболевая ишемия). На 3-м месте в плане достоверности ишемии миокарда находится возникновение приступа стенокардии без изменений ЭКГ.

Наиболее специфичным ЭКГ-признаком ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST. Следует отметить, инверсия зубца Т, не сопровождающаяся характерными признаками ишемии миокарда, не является признаком ИБС и не рассматривается как основание для прекращения пробы с физической нагрузкой.

Ишемическая депрессия сегмента ST чаще всего регистрируется в боковых отведениях ЭКГ (I, V₅, V₆). Изолированная депрессия сегмента ST только в нижних (II, III, aVF) или только в передних (V₁-V₃) отведениях часто бывает ложноположительной, т. е. имеет неишемический генез (за исключением больных постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, у которых может быть ишемическая депрессия сегмента ST в нижних и передних отведениях). Чаще всего истинные ишемические изменения ЭКГ регистрируются в отведении V5. При этом использование только одного отведения V₅ обеспечивает выявление 95 % случаев положительной велоэргометрической пробы.

При выполнении физической нагрузки сначала, как правило, отмечается косовосходящее снижение сегмента ST, затем – горизонтальное и лишь после этого, обычно уже после прекращения пробы, может появиться косонисходящая или корытообразная депрессия сегмента ST.

В целом чувствительность теста с физической нагрузкой составляет 70–75 %, специфичность – около 90 %. Даже при полностью нормальных результатах пробы с нагрузкой у 10–15 % больных при коронарографии выявляется поражение 2 или даже 3 коронарных артерий и у 20 % – однососудистое поражение. При этом следует подчеркнуть, что у больных с однососудистым поражением иногда для получения положительных результатов теста необходимо выполнение нагрузки мощностью 1200 кгм/мин (200 Вт). И все-таки при полностью отрицательной пробе с физической нагрузкой маловероятно наличие выраженного поражения коронарных артерий в любом случае коронарный резерв достаточный, что, возможно, обеспечивается за счет хорошо развитых колатералей.

Одним из способов уточнения положительного результата пробы с нагрузкой является ее повторение после приема нитроглицерина. В случаях действительно положительной пробы после приема нитроглицерина показатели пробы улучшаются, вплоть до отрицательных (истинноположительная проба). Напротив, у лиц с ложноположительной пробой после нитроглицерина изменений не наблюдаются.

Оценивая в целом результаты велоэргометрического теста, необходимо учитывать не только изменения сегмента ST, которые являются наиболее специфичными, но и принимать во внимание появление на ЭКГ других признаков, а также мощность работы, реакцию АД и данные о клиническом состоянии пациента. Так, если во время нагрузочного теста наблюдается гипотензивная реакция, то вероятность ИБС составляет 80 %. Появление во время нагрузочного теста блокады ножек пучка Гиса или нарушений сердечного ритма высоких градаций также свидетельствует о большой вероятности ИБС.

Результаты нагрузочного теста позволяют выделить группу лиц высокого риска, у которых вероятность поражения основного ствола левой коронарной артерии или трех коронарных артерий и развития острых осложнений ИБС очень велика. Признаками резко выраженного поражения коронарных артерий являются:

Больным с указанными выше показателями велоэргометрического теста рекомендуется проведение коронарографии для оценки возможности реваскуляризации миокарда.

Источник