Высокий холестерин при гипотиреозе что делать

8 мифов о холестерине: ответы на самые важные вопросы

Миф №1. Высокий уровень холестерина не передается по наследству

Семейная гиперхолестеринемия — генетическое заболевание, вызванное рядом мутаций в гене рецептора липопротеина низкой плотности на 19-й хромосоме. Этот генетический сбой влияет на способность печени эффективно регулировать уровень «плохого» холестерина, то есть липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Это приводит к повышенным общим показателям холестерина и может спровоцировать риск сердечно-сосудистой катастрофы (инфаркт, инсульт).

Наследуются разные формы заболевания. В случае аутосомно-рецессивного наследования заболеет ребенок, получивший два патологических гена от каждого родителя, и тогда гиперхолестеринемия проявится еще в детском возрасте. Такое состояние ребенка требует обязательного медикаментозного лечения.

При аутосомно-доминантном типе наследования заболевания может быть два варианта проявления болезни. Когда ребенок получает от родителя один патологический ген, заболевание протекает «мягче» и позже проявляется. Когда он наследует два патологических гена, заболевание возникает в раннем детском возрасте и протекает тяжелее.

Кроме этих форм, существуют формы первичной гиперхолестеринемии других типов наследования и приобретенная гиперхолестеринемия. Они легче поддаются лечению.

Миф №2. Холестерин поступает в организм только с пищей

80 % холестерина синтезируется в организме. Поэтому отказ от продуктов, содержащих холестерин, кроме проблем ничего не даст. Ежедневно тело синтезирует примерно 1000 мг холестерина, необходимого для пищеварения, развития клеток, производства витаминов и гормонов.

Повышение уровня холестерина и развитие гиперхолестеринемии возможны при чрезмерном употреблении продуктов с повышенным содержанием насыщенных жиров (сливочное масло, жирное мясо, яйца, сыр) и транс-жиров (жареные продукты, весь фаст-фуд) на фоне нарушений в работе печени.

Миф №3. Холестерин выполняет второстепенную функцию в организме

Холестерин — важнейший компонент жирового обмена и структурная часть гормонов, например, эстрогена и тестостерона, витамина D, желчных кислот, необходимых для переваривания жиров; он используется для построения мембран клеток. В крови холестерин находится в свободном и связанном состоянии с белками. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — комплексы холестерина с меньшим количеством белка («плохой» холестерин). Их уровень увеличивается в крови в случае нарушений обмена веществ, ведущих к атеросклерозу.

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — высокобелковые комплексы холестерина («хороший» холестерин) — обладают защитными свойствами для сосудов.

Норма холестерина ЛПВП — 0,-9-1,9 мМ/л. Снижение показателей с 0,9 до 0,78 мМ/л в четыре раза повышает риск развития атеросклероза. Увеличение показателей в большую сторону наблюдается на фоне интенсивной физической активности, под влиянием лекарств, снижающих общий уровень содержания липидов.

Норма холестерина ЛПНП — менее 3,5 мМ/л. Повышение концентрации ЛПНП (выше 4,0 мМ/л) свидетельствует об ожирении, снижении функции щитовидной железы; может быть на фоне приема бета-блокаторов, мочегонных препаратов, контрацептивов. Снижение ниже 3,5 мМ/л возникает в результате голодания, заболеваний легких, анемии, злокачественных новообразований.

Миф № 4. Повышенное содержание холестерина в крови провоцирует атеросклероз

Увеличение концентрации холестерина — гиперхолестеринемия — достоверный факт развития атеросклероза. Высокие риски атеросклероза коронарных артерий наблюдаются уже при величинах свыше 5,2-6,5 ммоль/л (200-300 мг/дл) — это пограничная зона или зона риска. Показатели 6,5-8,0 ммоль/л свидетельствуют об умеренной, а свыше 8,0 ммоль/л о выраженной гиперхолестеринемии. Безопасным считается уровень менее 5,2 ммоль/л (200 мг/дл). В этом случае риск атеросклероза минимальный.

Миф №5. Гиперхолестеринемия не лечится

Гиперхолестеринемия лечится, в том числе семейная. Для этого применяют комплексные методы терапии. В первую очередь назначают статины, фибраты – специальные липидосодержащие препараты, которые уменьшают количество холестерина в крови, тем самым снижая риск осложнений, возможных при атеросклерозе. Из немедикаментозных методов применяют диету и физические нагрузки для нормализации веса и профилактики ожирения, отказ от вредных привычек (употребление алкоголя, курение).

Миф №6. Занятия спортом могут понизить уровень «плохого» холестерина

Если риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и гиперхолестеринемии по семейной линии минимальный, то уменьшить показатели «плохого» холестерина помогут занятия фитнесом. Так, например, было доказано, что через три недели занятий у женщин с диабетом II типа уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) снизился на 21%, а уровень триглицеридов — на 18%.

Однако не стоит экспериментировать с физическими нагрузками, если у вас диагностированы стенокардия, заболевания периферических артерий, высокие уровни «плохого» холестерина. В этом случае в первую очередь рекомендован прием лекарственных препаратов, а потом уже зарядка.

Миф №7. Существуют продукты, снижающие уровень холестерина в крови

При повышенном риске развития гиперхолестеринемии разумно ограничить до физиологического минимума продукты, содержащие насыщенные жиры (жирные сорта мяса, сливочное масло, яйца, сыр). Это действительно может привести к снижению уровня общего холестерина в крови. Однако многие заменяют насыщенные жиры полиненасыщенными. Доказано, например, что омега-6 жирные кислоты понижают уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП). Они содержатся в маслах: льняном, виноградных косточек, кунжутном, арахисовом, кукурузном. Многие считают эти виды масел более полезными, чем подсолнечное. На самом деле, здоровая альтернатива – это оливковое масло, которое помогает снизить уровень холестерина и ЛПНП, не снижая уровень «хороших» ЛПВП. Таким же эффектом обладают морская рыба жирных сортов и оливки.

Миф №8. До 40 лет анализы на холестерин можно не делать

Контролировать уровень холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов необходимо с 25 лет. Малоподвижный образ жизни, нездоровые перекусы, пристрастие к курению, алкоголю, который оказывает повреждающее действие на печень, могут приводить к повышению уровня холестерина. Важно понимать, что гиперхолестеринемия, уровень более 5,2 ммоль/л, в четыре раза повышает риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии.

Чтобы пройти обследование и узнать, в норме ли показатели липидов, в СИТИЛАБ можно выполнить комплексные профили тестов:

Он рекомендуется всем, но особенно тем, у кого есть лишний вес.

В состав профиля входят 8 показателей, в том числе общий холестерин, ЛПВН, ЛПНП, а также триглицериды, липопротеин А, аполипротеин А1 и B и индекс атерогенности, который отражает баланс между «плохим» и «хорошим» холестерином.

Источник

Состояние липидного обмена у женщин с ранней менопаузой и гипотиреозом

Распространенность метаболического синдрома (МС) приобретает эпидемические масштабы, что требует интеграции различных медицинских специальностей с целью своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики.

Распространенность метаболического синдрома (МС) приобретает эпидемические масштабы, что требует интеграции различных медицинских специальностей с целью своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики. Нарушение липидного обмена (дислипидемии) является одним из основных факторов развития МС. У больных с МС часто наблюдается сочетание «традиционных» маркеров риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) (повышение содержания холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)) с нетрадиционными — повышение концентрации триглицеридов (ТГ), малых модифицированных частиц ЛПНП (липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП)), низкий уровень ЛПВП. В настоящее время доказано, что увеличение уровня ТГ, ЛПОНП и снижение уровня ЛПВП являются независимыми факторами ИБС, а также отражают эффект гиполипидемической терапии.

Дислипидемии классифицируются в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы. Согласно классификации Фредриксона (1967) выделяют 5 фенотипов дислипидемий. Для I типа характерно повышение хиломикронов, ТГ, ХС, для IIа типа — повышение ЛПНП, ХС (может быть норма), для IIб типа — повышение ЛПНП, ЛПОНП, ТГ, ХС, для III типа — ЛПОНП, ТГ, ХС, хиломикроны, для IV типа — повышение ЛПОНП, ТГ, ХС (может быть норма), для V типа — повышение ЛПОНП, хиломикроны, ХС, ТГ. Риск развития атеросклероза резко повышается для коронарных и периферических сосудов, начиная со IIа типа.

Но данная классификация не разделяет первичные и вторичные дислипидемии, не учитывает уровень ЛПВП и генетические дефекты, лежащие в основе многих нарушений липидного обмена. Дислипидемии могут характеризоваться только повышением содержания холестерина (изолированная гиперхолестеринемия), триглицеридов (изолированная гипертриглицеридемия), триглицеридов и холестерина (смешанная гиперлипидемия).

Первичные дислипидемии детерминированы единичными или множественными мутациями соответствующих генов, в результате которых наблюдается гиперпродукция или нарушение утилизации триглицеридов и холестерина ЛПНП или гиперпродукция и нарушения клиренса ЛПВП. Первичные дислипидемии можно диагностировать у пациентов с клиническими симптомами этих нарушений, при раннем начале атеросклероза (до 60 лет), у лиц с семейным анамнезом атеросклероза или при повышении содержания холестерина сыворотки > 240 мг/дл (> 6,2 ммоль/л).

Вторичные дислипидемии возникают, как правило, у населения развитых стран в результате малоподвижного образа жизни, потребления пищи, содержащей большое количество холестерина, насыщенных жирных кислот. Другой причиной вторичных дислипидемий может быть развитие таких заболеваний, как гипотиреоз, дефицит эстрогенов, сахарный диабет и т. д.

До 45–50 лет женщины имеют значительно меньший риск развития атеросклероза по сравнению с мужчинами, что во многом обусловлено защитными свойствами эстрогенов, поддерживающих концентрацию липидов в пределах оптимальных значений. Однако с резким наступлением дефицита эстрогенов возрастают факторы развития метаболических нарушений [1, 2]. Защитное влияние эстрогенов на обмен липидов состоит в следующем: повышается продукция больших, богатых ТГ частиц ЛПОНП, что сопровождается повышением уровня общих ТГ в крови; снижается содержание ЛПНП путем увеличения числа печеночных рецепторов к ЛПНП, что в последующем ведет к усилению их катаболизма; эстрогены могут тормозить активность печеночной триглицерид-липазы, что ведет к повышению уровня ЛПВП из-за задержки их клиренса.

Второй особенностью дефицита выработки эстрогенов яичниками является изменение уровня продукции гонадотропинов гипофизом и, в частности, повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тиреотропного гормона (ТТГ). Распространенность манифестного гипотиреоза в общей популяции составляет около 2%, и он в 10 раз чаще встречается среди женщин [4]. Субклинический гипотиреоз (СГ) или минимальная тиреоидная недостаточность — это состояние, при котором, по данным гормонального исследования, определяется нормальный уровень свободного тироксина (Т4) и повышенный уровень ТТГ. Субклинический гипотиреоз встречается чаще манифестного — его распространенность варьирует от 8% до 10% среди женщин [5]. Интересно заметить, что среди женщин с менопаузой распространенность СГ увеличивается прямо пропорционально уровню ХС: от 4% у женщин с низким уровнем ХС — до 10% у женщин с максимально высоким уровнем ХС. Кроме того, было показано, что у женщин в постменопаузе повышение уровня ТТГ на 1 мЕд/л сопровождается повышением уровня ХС на 0,09 ммоль/л (3,5 мг/дл) [5].

Дислипидемия, которая наблюдается при гипотиреозе, характеризуется повышением в сыворотке уровня ЛПОНП и ЛПНП, что обусловлено дефицитом тиреоидных гормонов, который приводит к снижению содержания рецепторов ЛПНП в печени и, вследствие этого, к уменьшению печеночной экскреции холестерина и, далее, к повышению уровня ЛПНП и ЛПОНП, богатых апо-В-липопротеинами [6]. Экспрессия рецепторов ЛПНП негативно регулируется внутриклеточным содержанием холестерина опосредованно стерол-связывающим регуляторным белком-2 (ССРБ-2). При длительно существующем гипотиреозе происходит нарушение структуры ЛПВП и нарушение обратного транспорта ХС, который является основным антиатерогенным процессом в организме человека [7]. В исследованиях, оценивающих эффекты заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов на уровень липопротеинов у пациентов с удаленной щитовидной железой, не было обнаружено изменения соотношения аполипопротеин (апо-С3) (ЛПВП)/апо-С3 (ЛПНП), которое позволяет косвенно оценить активность липопротеиновой липазы (ЛПЛ), что свидетельствует о том, что при гипотиреозе активность этого фермента не нарушается [7].

Наиболее выраженными антиатерогенными свойствами обладают ЛПВП; их уровень регулируется другим ключевым ферментом — печеночной липазой (ПЛ) [8]. Обмен липидами между липопротеинами осуществляет холестерин-эфирный транспортный белок (ХЭТБ), который переносит эфиры холестерина с ЛПВП на ЛПОНП, а триглицериды обратно в ЛПВП. Тиреоидные гормоны стимулируют утилизацию жиров, мобилизацию триглицеридов из жировой ткани и активируют ПЛ и ХЭТБ [6, 8]. ХЭТБ — плазменный белок, который, как указывалось ранее, опосредует обмен эфиров холестерина между липопротеинами и является ключевым фактором метаболизма ЛПВП и путей обратного транспорта холестерина. Следовательно, снижение активности ХЭТБ может приводить к нарушению этих процессов. Печеночная липаза (ПЛ) — гликопротеин, продуцируемый печенью, который способствует ремоделированию различных липопротеинов. При длительно существующем гипотиреозе может происходить существенное снижение активности ХЭТБ и ПЛ, которые обеспечивают примерно 30% обратного транспорта холестерина [8]. Кроме того, снижение активности ХЭТБ и ПЛ при гипотиреозе может привести к нарушению конверсии ЛПНП в ЛПВП [9]. В результате происходит повышение в сыворотке уровня ЛПОНП, апо-В, ЛПНП и ЛПВП.

Диагностика

Для оценки состояния гипоталамо-гипофизарной функции яичников у женщин с ранним выключением функции яичников необходимо провести исследование уровня ФСГ, ЛГ, стероидных гормонов — эстрадиола, прогестерона, андрогенов в сыворотке крови.

Диагностика гипотиреоза весьма конкретна и доступна. Она подразумевает определение уровня ТТГ и Т4, при этом обнаружение изолированного повышения ТТГ (4,0–10,0 мМЕД/л при норме 0,4–4,0 мЕД/л) свидетельствует о субклиническом гипотиреозе, а одновременное повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4 — о явном или манифестном гипотиреозе. Согласно рекомендациям Американской тиреоидологической ассоциации 2000 г., необходимо проведение скринингового исследования уровня ТТГ у всех взрослых в возрасте старше 35 лет с интервалом в 5 лет. Целесообразность популяционного скрининга обусловлена значительной распространенностью различных нарушений функции щитовидной железы. Кроме того, субклинический гипотиреоз может быть ассоциирован с обратимой на фоне заместительной терапии гиперхолестеринемией, особенно в тех случаях, когда уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л. Определение уровня ТТГ является точным, широко доступным, надежным и относительно недорогим тестом для диагностики любых вариантов нарушения функции щитовидной железы [3].

Диагностика дислипидемий производится на основании определения показателей ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП и ЛПНП (табл. 1).

В течение суток даже у здоровых людей имеются колебания содержания ХС на 10%; параметров ТГ — на 25%. Содержание ЛПНП рассчитывается по формуле Фридевальда: ЛПНП = холестерин — (ЛПВП + триглицериды/5), исходя из того, что ЛПНП — это количество холестерина, за вычетом холестерина, содержащегося в ЛПОНП и в ЛПВП. Количество холестерина в ЛПОНП равно триглицериды/5, так как концентрация холестерина в ЛПОНП составляет примерно 1/5 от общего количество липидов (табл. 2).

Измерение липидного профиля натощак производится у лиц в возрасте старше 20 лет каждые 5 лет. При этом необходимо выявлять другие факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний (сахарный диабет, курение, артериальную гипертензию, семейный анамнез развития ИБС у родственников 1-й линии родства).

Для оценки соотношения атерогенных и антиатерогенных фракций ХС использовали предложенный А. М. Климовым (1977) холестериновый коэффициент атерогенности, рассчитанный по формуле: КАТ = (общий ХС (ОХС) — ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Лечение

Учитывая частое развитие дислипидемий на фоне сочетания дефицита эстрогенов и тиреоидных гормонов у женщин, своевременно рекомендованная заместительная гормонотерапия позволяет снизить риск смертности от сердечно-сосудистой патологии на 9–13%.

Препарат Эутирокс относится к фармакологической группе препаратов гормонов щитовидной железы, действующее вещество которого левотироксин натрия (L-тироксин, L-T4). Терапия L-Т4 при гипотиреозе справедливо считается «золотым стандартом». Действие препарата Эутирокс идентично действию естественного тироксина. Препарат отличается высокой биодоступностью (при пероральном приеме — более 80%) и хорошей переносимостью, с длительным периодом полужизни в плазме (около 7 суток). При приеме Эутирокса побочные эффекты практически отсутствуют и могут иметь место только в случае передозировки. Суточный ритм секреции тиреоидных гормонов практически отсутствует (вариация ото дня ко дню менее 15%). В связи с этим ежедневный прием препарата Эутирокс в одной и той же дозе легко моделирует их эндогенную продукцию. Препарат следует принимать утром натощак за 30–40 минут до еды, один раз в день, в одно и то же время суток и как минимум с интервалом в 4 часа до или после приема других препаратов или витаминов. Дозировки: 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг. Качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию препаратом Эутирокс, практически незначительно отличается от такового для лиц без гипотиреоза.

При манифестном гипотиреозе показана заместительная терапия левотироксином в средней дозе 1,6–1,8 мкг/кг массы тела пациента. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

При субклиническом гипотиреозе рекомендуется: повторное гормональное исследование через 3–6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера нарушения функции щитовидной железы; заместительная терапия левотироксином показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5–10 мЕд/л).

Критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

Для лечения гипофункции яичников, при отсутствии противопоказаний, назначается заместительная гормональная терапия (ЗГТ) (Фемостон). Фемостон — это комбинированный двухфазный препарат для гормональной заместительной терапии, содержащий в качестве эстрогенного компонента микронизированный 17-бета-эстрадиол (1 мг) и в качестве гестагенного составляющего дидрогестерон (10 мг). Оба компонента химически и биологически идентичны эндогенным половым гормонам женщины, вырабатываемым в яичниках (эстрадиолу и прогестерону).

Эстрадиол восполняет дефицит эстрогенов в женском организме после наступления менопаузы и обеспечивает эффективное купирование психоэмоциональных и вегетативных климактерических симптомов, таких как приливы, повышенное потоотделение, нарушения сна, повышенная нервная возбудимость, головокружение, головная боль, инволюция кожи и слизистых оболочек, особенно мочеполовой системы (сухость и раздражение слизистой влагалища, болезненность при половом сношении).

Прием препарата Фемостон ведет к изменению липидного профиля в сторону снижения уровня общего ХС и ЛПНП и повышения ЛПВП. Дидрогестерон представляет собой гестаген, эффективный при приеме внутрь, который полностью обеспечивает наступление фазы секреции в эндометрии, снижая тем самым риск развития гиперплазии эндометрия и (или) канцерогенеза (повышающийся на фоне применения эстрогенов). Дидрогестерон не обладает эстрогенной, андрогенной, анаболической или глюкокортикоидной активностью.

После приема препарата внутрь микронизированный эстрадиол легко абсорбируется, в последующем метаболизируется в печени с образованием эстрона и эстрона сульфата. Эстрон сульфат подвергается внутрипеченочному метаболизму. Глюкурониды эстрона и эстрадиола выводятся преимущественно с мочой.

В организме дидрогестерон быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, полностью метаболизируется. Основным метаболитом дидрогестерона является 20-дигидродидрогестерон, присутствующий в моче преимущественно в виде конъюгата глюкуроновой кислоты. Полное выведение дидрогестерона происходит через 72 ч.

Показаниями для назначения препарата Фемостон являются: заместительная гормональная терапия расстройств, обусловленных естественной менопаузой или менопаузой, наступившей в результате хирургического вмешательства; профилактика остеопороза в постменопаузе.

До настоящего времени вопрос о влиянии терапии половыми стероидными гормонами на тиреоидный статус остается недостаточно изученным, имеющиеся в литературе данные по этому вопросу несколько противоречивы. Достоверно установлена лишь невозможность непосредственного влияния эстрогенов на гормонпродуцирующую функцию щитовидной железы в связи с отсутствием в ее ткани рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Колебания уровней тиреоидных гормонов носят приспособительный характер в период адаптации к ЗГТ. Этот период у пациенток с гипотиреозом занимает около 6 месяцев, в то время как у женщин без патологии щитовидной железы, по данным литературы, длится в течение 3 месяцев, что может быть связано со снижением метаболизма в печени при недостатке тиреоидных гормонов. Повышение уровня Т4 на фоне ЗГТ у женщин с первичным гипотиреозом в менопаузе можно объяснить увеличением чувствительности тиреотрофов к ТТГ эстрогенам. В данной ситуации ликвидация эстрогенного дефицита может повышать функциональную активность щитовидной железы при отсутствии глубоких необратимых изменений в ее ткани (табл. 3).

На базе Окружного клинического перинатального центра г. Сургута нами было обследовано 45 женщин с ранней менопаузой. Средний возраст пациенток составил 32,7 ± 2,3 года. Средняя продолжительность заболевания 6,8 ± 1,6 года. Поводом для обращения послужили: отсутствие менструаций, быстрая прибавка массы тела (в среднем на 10 ± 2,1 кг/год) у 77,8% пациенток с момента прекращения менструаций. При анализе индекса массы тела у женщин клинической группы выявлено, что лишь 22,2% пациенток имели нормальную массу тела, у 44,4% — индекс массы тела укладывался в рамки избыточной массы тела, у 17,8% — ожирение легкой степени, 11,1% — ожирение средней степени выраженности и у 4,4% крайне выраженное ожирение.

При повышении уровня ФСГ (среднее значение 32,4 ± 8,5 Ед/мл) и ЛГ (15,8 ± 3,1 Ед/мл) наблюдалось снижение уровня эстрадиола, прогестерона в плазме крови у пациенток. Чем выше был отмечен уровень ФСГ в плазме крови, тем более выражены были эхографические признаки гипофункции яичников, такие как снижение объема яичников (среднее значение 1,25 ± 0,23 см3), количества фолликул (среднее количество — 3,4 ± 1,4) и повышение индекса резистентности в яичниковой артерии (среднее значение ИР = 0,78). При оценки функции щитовидной железы среднее значение ТТГ составило 12,3 ± 0,45 МЕд/л, снижение уровня Т4 у 64,4% пациенток. По данным УЗИ как на фоне комбинированной терапии (одновременное назначение препаратов Эутирокс и Фемостон), так и при монотерапии левотироксином объем щитовидной железы снизился на 8% и составил 20,9 ± 1,3 см3.

Нами были изучены и сопоставлены результаты липидного обмена у женщин. При первичной оценке параметров липидного спектра крови различные варианты его нарушения были выявлены у 93,3% женщин с гипофункцией щитовидной железы и с ранней менопаузой. При гипотиреозе IIа тип дислипидемий встречался чаще (в 55,5%), а IIb тип, сопровождающийся повышением всех атерогенных фракций липидного спектра, выявлен в 26,6% случаев, в то время как при эутиреоидном состоянии этот тип имели только 13,3% пациенток. При детальном исследовании концентрации различных классов липопротеидов в зависимости от функционального состояния щитовидной железы установлено, что женщины с некомпенсированным гипотиреозом имеют достоверно более высокий уровень ХС на 30,3% (р

Л. Д. Белоцерковцева, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Коваленко, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Корнеева, кандидат медицинских наук, доцент

ГОУ ВПО Сургутского государственного университета ХМАО-Югры, Сургут

Источник

Нарушения липидного обмена при субклиническом гипотиреозе

Полный текст:

Аннотация

Ключевые слова

Для цитирования:

Сыч Ю.П., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Сыркин А.Л., Ройтман А.П. Нарушения липидного обмена при субклиническом гипотиреозе. Проблемы Эндокринологии. 2004;50(3):48-52. https://doi.org/10.14341/probl11429

For citation:

Sych Yu.P., Fadeev V.V., Mel’nichenko G.A., Syrkin A.L., Roitman A.P. Disorders of lipid metabolism in subclinical hypothyroidism. Problems of Endocrinology. 2004;50(3):48-52. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11429

[1] Определение и эпидемиология

Субклинический гипотиреоз (СГ) — синдром, обусловлен­ный стойким пограничным снижением уровня тиреоидных гор­монов в организме, при котором определяется нормальный уро­вень Т₄ в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ [4]. СГ — самое частое нарушение функции щитовидной железы [26]. В противоположность СГ при явном или манифестном ги­потиреозе наряду с повышением уровня ТТГ определяется сни­женный уровень Т₄.

Поданным разных авторов, распространенность СГ в общей популяции варьирует от 6 до 8% [14, 33, 46]. Заболеваемость СГ варьирует в зависимости как от пола, так и от возраста. У жен­щин СГ встречается в 2—2,5 раза чаще, чем у мужчин [6, 10]. У женщин старше 60 лет распространенность СГ составляет 10% [10, 14], а в возрасте старше 75 лет — 17,4% [28].

Несмотря на достаточную распространенность СГ, отноше­ние к нему клиницистов до сих пор неоднозначно. Одни вос­принимают его только как «лабораторный феномен», требую­щий только динаминческого наблюдения [17], другие расцени­вают С Г как минимальную недостаточность функции щитовид­ной железы [27, 38]. Вследствие этого отношение к назначению при СГ заместительной терапии левотироксином (L-T₄) также неоднозначно.

Хотя в названии и фигурирует слово «субклинический», СГ часто сопровождается многими неспецифическими клиниче­скими проявлениями.

При тщательном опросе у пациентов можно выявить такие жалобы, как слабость, утомляемость, сухость кожных покровов,

запоры и т. д. [16]. У большинства пациентов с выявленным при скрининговом обследовании СГ имеется хотя бы один симптом, встречающийся при гипотиреозе [19, 40]. Веским аргументом в пользу того, что СГ является минимальным снижением функ­ции щитовидной железы, а не просто совокупностью лабора­торных показателей, является высокая распространенность со­путствующих нарушений липидного обмена. В этом обзоре ли­тературы мы подробно обсудим данный аспект проблемы СГ.

Дислипидемии и, в частности, дислипопротеидемии имеют важное клиническое значение, поскольку ассоциированы с раз­витием и прогрессированием атеросклероза, ишемической бо­лезни сердца (ИБС) и других заболеваний. Проспективные кли­нические исследования показали, что профилактика дислипо- протеидемий у лиц из групп риска по ИБС и их коррекция у больных с ИБС замедляют рост атеросклеротических бляшек и даже способствуют их регрессии. Дислипидемии подразделяют­ся на первичные, обусловленные определенными генетическими факторами, и вторичные, развивающиеся под воздействием внешних факторов (алиментарных) и/или на фоне других забо­леваний. В 1967 г. Фредриксон, Леви и Лис предложили клас­сификацию, основанную на результатах определения уровней общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и на данных электрофореза и ультрацентрифугирования липопротеидов (ЛП) плазмы. Фредриксон и соавт. описали 5 типов гиперлипи­демий, для каждого из которых характерен определенный паттерн ЛП. Позднее эта классификация была пересмотрена экспертами ВОЗ (табл. 1) [1, 12].

Вместе с тем данная классификация имеет ряд недостатков, главный из которых состоит в том, что фенотипы ЛП не соот­ветствуют генетическим дефектам, определяющим эти типы (один и тот же тип может обнаруживаться при разных заболе­ваниях). Более того, гиперлипопротеидемия любого типа может быть первичной или вторичной. Поэтому в последнее время бо­лее популярна классификация, построенная по описательному принципу [43]. В соответствии с ней основными первичными ги- перлипопротеидемиями являются семейная гиперхолестерине­мия, семейный дефект апопротеина В100 (апоВ) семейная дис- беталипопротеидемия, семейная гипертриглицеридемия, се­мейная гиперлипопротеидемия с фенотипом V, семейная не­достаточность липопротеидлипазы (ЛПЛ); семейная смешанная гиперлипопротеидемия. Вторичные гиперлипопротеидемии мо­гут быть вызваны заболеваниями, сопровождающимися нару­шениями обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом, ал­коголизмом, гипотиреозом, болезнями печени и почек), либо обусловлены малоподвижным образом жизни, курением, не­правильным питанием.

Практически у всех лиц с гипотиреозом диагностируются те или иные нарушения жирового обмена [21]. Около 95% всех па­циентов с явным гипотиреозом имеют гиперхолестеринемию. При гипотиреозе она является следствием повышения реаб­сорбции ХС в кишечнике и снижения липогенной активности печени, а также связана с замедлением катаболизма ЛПНП и повышением их содержания в крови [3]. Триглицеридемия встречается при манифестном гипотиреозе примерно в 5% слу­чаев, однако сочетание гиперхолестеринемии и триглицериде- мии наблюдается в 40—70% случаев [28]. Поданным G. Thomp­son [43], при гипотиреозе в большинстве случаев развивается ги­перлипидемия Па или ПЬ типа, редко — Ill или IV типа (клас­сификация ВОЗ, 1970).

Тиреоидные гормоны необходимы для связывания ЛПНП с их рецепторами. При гипотиреозе наблюдается снижение плот­ности рецепторов к ЛПНП на фибробластах, в печени и других тканях [28, 43]. При гипотиреозе ХС, основным переносчиком которого являются ЛПНП, накапливается в крови, так как тка­невые рецепторы не в состоянии взаимодействовать с ЛПНП так же быстро, как и в норме. При восстановлении эутиреоид­ного состояния отмечается обратное развитие данного феноме­на. Помимо ХС ЛПНП, при манифестном гипотиреозе повы­шаются уровни ЛППП и аполипопротеина А (апоА).

Уровень ЛП высокой плотности (ЛПВП), обладающих ан- тиатерогенными свойствами, при гипотиреозе снижается. Тем не менее некоторые исследователи при манифестном гипотире­озе отмечают парадоксальное повышение концентрации ХС ЛПВП. Это может быть объяснено несколькими причинами. Активность ЛПЛ жировой ткани при гипотиреозе снижена, как и адренергическая регуляция липолиза в адипоцитах человека [45]. Это приводит к тому, что ЛПВП, на которые непосредст­венно действует ЛПЛ, могут накапливаться в крови. Снижение клиренса ЛПВП, вероятно, возникающее за счет снижения ак­тивности печеночной триглицеридлипазы также объясняет по­вышенный уровень ЛПВП в крови. Восстановление эутиреоид­ного состояния ликвидирует оба этих нарушения [28].

Снижение функции щитовидной железы отражается на ме­таболизме не только липидов, но и аполипопротеинов — струк-

Типы гиперлипидемий [12]

Остаточные компо­ненты хиломикронов

Примечание. N- норма; Т — повышение; ЛПОНП — ЛП очень низкой плотности; ЛППП — ЛП промежуточной плотности; ЛПНП — ЛП низкой плотности.

Распространенность СГ у лиц с гиперхолестеринемией

([20] с изменениями)

турных белков ЛП, участвующих в транспорте, метаболизме и обратном захвате из тканей ХС и других липидов. При явном ги­потиреозе отмечают накопление в крови anoAI и апоЕ (см. ни­же) [39].

Вопрос об изменении метаболизма липидов при СГ остается наиболее сложным и противоречивым. СГ в 2—3 раза чаще вы­является у лиц с гиперхолестеринемией, чем без нее [14, 42]. С другой стороны, пациенты с СГ составляют лишь небольшую часть всех лиц с гипер- и дислипидемиямией. Среди заболева­ний, при которых встречаются вторичные дислипидемии, по частоте их вьявления у пациентов СГ уступает лишь сахарному диабету [24, 28]. В табл. 2 приведены данные разных авторов, изучавших распространенность СГ у лиц с гиперхолестерине­мией.

Характер нарушений метаболизма липидов при СГ теорети­чески не должен отличаться от такового при явном гипотиреозе. Однако в разных исследованиях были обнаружены разнона­правленные изменения. В табл. 3 представлены данные о содер­жании липидов при СГ и их изменениях на фоне заместитель­ной терапии Ь-Т₄.

По данным Национальной программы по выявлению, клас­сификации и лечению гиперхолестеринемии у взрослых, уро­вень общего ХС является основным фактором риска развития ИБС. Данное заключение основывается как на исследованиях типа случай — контроль, так и на проспективных наблюдениях, самым большим из которых является фрамингемское [43]. Риск ИБС значительно возрастает, если уровень ХС сыворотки пре­вышает 6,5 ммоль/л, и резко увеличивается при значениях выше 7,8 ммоль/л. Самая низкая заболеваемость ИБС наблюдалась среди мужчин с уровнем ХС ниже 5,2 ммоль/л [35].

На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что минимальное снижение функции щитовидной железы ока­зывает какое-либо влияние на содержание общего ХС в крови. Как это следует из табл. 3, большинство исследователей отме­чают повышение уровня общего ХС в крови у больных с СГ. Степень повышения уровня сывороточного ХС варьирует от значительной [47] до умеренной и даже небольшой [42]. По дан­ным A. Bindels и соавт. [14], распространенность СГ у женщин с гиперхолестеринемией возрастает почти в 2 раза по сравнению с женщинами, имеющими нормальный уровень ХС в крови. Повышение уровня ТТГ у женщин на 1 мЕд/л сопровождается повышением уровня ХС на 0,09 ммоль/л, у мужчин аналогич­ный показатель составляет 0,16 ммоль/л.

Тем не менее некоторые одномоментные исследования не выявили значительных различий в содержании ХС у здоровых лиц и больных СГ [6, 17,40]. В исследовании В. Althaus и соавт.[6] уровень липидов оценивался у 52 пациентов с СГ (средний уро­вень ТТГ 8,6 мЕд/л) в сравнении с контрольной группой (28 че­ловек, соответствующих по полу, возрасту, индексу массы тела — ИМТ). У пациентов с СГ был повышен уровень ХС ЛПНП (р < 0,01) и снижена фракция ХС ЛПВП (р < 0,05). Концентра­ции ТГ и общего ХС не отличались от нормы. Статистически зна­чимая отрицательная корреляция была обнаружена между уров­нями общего ХС и свободного Т₄. Положительная корреляция от­мечена между соотношением ХС/ЛПВП и уровнем ТТГ.

Заместительная терапия L-T₄ обычно способствует сниже­нию выраженности гиперхолестеринемии. В метаанализе иссле­дований, опубликованных до 1996 г., проведенном В. Tanis и со- авт. [42], терапия L-T₄ у пациентов с СГ привела к снижению уровня общего ХС в сыворотке на 0,4 ммоль/л (95% доверитель­ный интервал 0,2—0,6 ммоль/л) независимо от исходного уров­ня ХС. Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства пациентов нормальное содержание ХС в крови достигнуто не было [42]. Другой крупный количественный анализ данных ли­тературы был проведен М. Danese и соавт. в 2000 г. Было пока­зано, что в 11 из 13 отобранных для анализа работ у больных с СГ уровень общего ХС снижался под действием L-T₄ в среднем на 0,24 ммоль/л (7,9 мг/дл), или на 5%. Для ХС ЛПНП эти по­казатели составили 0,26 ммоль/л (10 мг/дл). Таким образом, за­местительная терапия L-T₄ при СГ позволяет достигнуть уме­ренного снижения уровней общего ХС и ХС ЛПНП. Степень снижения уровня ХС была прямо пропорциональна его исход­ному уровню. Наибольший положительный эффект наблюдался у лиц с исходным уровнем ХС более 6,21 ммоль/л (данный уро­вень ХС, согласно Американской ассоциации по атеросклерозу, является наиболее неблагоприятным) и после нормализации уровня ТТГ у пациентов, уже некоторое время получавших L-T₄, но в недостаточных для адекватной компенсации гипотиреоза дозах [20].

А. ЛПНП. ЛПНП в организме человека являются основны­ми переносчиками эфиров ХС к периферическим тканям для построения мембран, синтеза стероидных гормонов и образова­ния желчных кислот. По сравнению с другими видами ЛП они содержат максимальное количество ХС (до 50% массы частицы) и, следовательно, оказывают максимальное атерогенное дейст­вие. Избыток ЛПНП — один из главных факторов риска разви­тия атеросклероза. Зависимость между уровнем общего ХС и за­болеваемостью ИБС почти полностью обусловлена содержани­ем ЛПНП в плазме. Эта зависимость сохраняется как у мужчин, так и у женщин старше средних лет [29]. Считается, что ЛПНП становятся атерогенными только после определенных превра­щений, в частности, при перекисном окислении или другой мо­дификации.

Большинство исследователей отмечают накопление в крови ЛПНП у больных СГ (см. табл. 3). Уровень ЛПНП при СГ по­ложительно коррелирует с уровнем ТТГ и отрицательно — с уровнем свободного Т₄ [6]. Заместительная терапия L-T₄ обычно сопровождается значительным уменьшением уровня ЛПНП [8, 15]. Тем не менее Н. Lithell и соавт. [34] не отметили сущест­венного положительного влияния приема L-T₄ на уровень ЛПНП в сыворотке больных СГ. В уже упоминавшемся выше анализе М. Danese и соавт. [20] снижение концентрации ЛПНП после достижения эутиреоза в среднем составило 0,26 ммоль/л (10 мг/дл).

Б. ЛПВП. ЛПВП обеспечивают в основном обратный транс­порт ХС из клеток периферических тканей в печень, где проис­ходит его катаболизм. Они способны забирать ХС с плазмати­ческих мембран клеток и с поверхности богатых ТГ ЛП, где он становится избыточным при действии на эти частицы ЛПЛ. За­брав ХС, они транспортируют его в печень для последующего окисления в желчные кислоты. Помимо ХС-акцепторной ак­тивности, следует отметить и другое важное свойство ЛПВП — способность стабилизировать частицы ЛПНП и защищать их от модификационных изменений, в том числе атерогенной на­правленности [2]. В целом в организме человека определяющее значение имеет соотношение ЛПНП/ЛПВП. Если это соотно­шение по какой-либо причине повышено, то образование мо­дифицированных ЛПНП идет быстрее, если понижено — мед­леннее. Фрамингемское исследование показало наличие стати­стически значимой обратной корреляционной связи между ХС ЛПВП и развитием ИБС независимо от пола как при однофак­торном, так и при многофакторном анализе. Бесспорный про- тективный эффект высоких концентраций ЛПВП проявлялся вплоть до 80 лет, в то время как низкие концентрации ЛПВП были сопряжены с риском возникновения ИБС при любых зна­чениях общего ХС, включая уровень ХС ниже 5,2 ммоль/л [18].

При СГ содержание в крови ЛПВП снижается [6, 17, 31, 32], а также увеличивается соотношение общий ХС/ЛПВП, что по­вышает риск развития атеросклероза у пациентов с СГ. По дру­гим источникам, значимые различия в сывороточных концен­трациях ЛПВП у лиц соответствующего пола и возраста с СГ и без него отсутствуют [40, 44].

Заместительная терапия Ь-Т₄ при СГ обычно сопровожда­ется повышением концентрации ЛПВП [17, 32]. Тем не менее, по данным М. Danese и соавт. [20], у больных СГ не наблюда­лось какого-либо значительного влияния приема L-T₄ на уро­вень ЛПВП.

В. Липопротеин (а). Особого внимания при рассмотрении липидных нарушений при СГ заслуживает липопротеид (а) — ЛП(а). ЛП(а) — своеобразный белково-липидный комплекс, который относится к апоВ-содержащим ЛП и представляет со­бой соединение, промежуточное по плотности между ЛПНП и ЛПВП. ЛП(а) отличается от ЛПНП по химическому составу. Наиболее существенным является наличие уникального апо­протеина — апо(а). На основании эпидемиологических и попу­ляционных исследований, проведенных во многих странах ми­ра, можно считать установленной связь повышенной концен­трации ЛП(а) с развитием атеросклероза, поражением коронар­ных артерий и инфарктом миокарда [2]. ЛП(а) представляет со­бой самостоятельный фактор риска ИБС. У лиц, имеющих низ­кое содержание ЛП(а), не обнаруживается отклонений в обмене липидов и ЛП, а также какой-либо другой патологии, связанной с развитием атеросклероза. Считается, что концентрация ЛП(а) 20—30 мг/дл является предельно допустимой для здорового че­ловека; превышение этого уровня рассматривается как патоло­гия.

М. Yildirimkaya и соавт. [47] провели исследование по оцен­ке содержания ЛП(а) и апоВ у 20 пациентов с СГ по сравнению с 20 здоровыми лицами контрольной группы, соответствующи­ми по полу, возрасту и ИМТ.

У больных СГ было выявлено значительное превышение концентраций апоВ, общего ХС и ЛПНП по сравнению с кон­тролем. При СГ средняя концентрация ЛП(а) до начала замес­тительной терапии L-T₄ составляла 163 ± 15 мг/л, что оказалось незначительно выше показателей контрольной группы (131 ± 15 мг/л). Прием L-T₄ в дозе 25 мкг в день в течение 3 мес после достижения эутиреоза привел к снижению концентраций ЛП(а) со 163 до 126 мг/л (снижение на 23%; р < 0,001). Уровень общего ХС снизился на 7%, ХС ЛПНП — на 12%, апоВ — на 112%. В основной группе уровни ТГ и ХС ЛПВП остались не­изменными как до, так и после лечения [47]. Аналогичные дан­ные были получены A. Kung и соавт. [31]. Более того, они со­общают о повышении уровней апоА и апоВ по сравнению с та­ковыми у лиц контрольной группы.

Липиды сыворотки и апопротеины у пациентов с СГ

Источник